導(dǎo)管相關(guān)血流感染培訓(xùn)

1、關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染培訓(xùn)第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī)院感染的再認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染無處不在，但預(yù)防和控制醫(yī)院感染的主題和挑戰(zhàn)則隨著國家的發(fā)達(dá)程度而變化。發(fā)展中國家的關(guān)注點(diǎn)常常停留在醫(yī)院感染率、醫(yī)療場(chǎng)所和醫(yī)療器械的消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等基礎(chǔ)性工作上。第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管內(nèi)置管雖已成為一種方便、安全有效的置管技術(shù)，但隨之伴發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）已成為當(dāng)今最常見的醫(yī)院獲得性感染之一,采取有效的預(yù)防措施至關(guān)重要。 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】187號(hào)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月這是輸液反應(yīng)或是

2、血流相關(guān)感染？例一：某科室1-2天中，連續(xù)有9名患者輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其中4名有中心靜脈置管，5名有外周靜脈留置針，其中7人輸注了中藥制劑，發(fā)熱后共送血培養(yǎng)8份，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)5份，血培養(yǎng)有5份培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)有1份培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌。 結(jié)論：通過流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，這是一起深靜脈置管引起的血管相關(guān)性感染，高度懷疑為封管液引起。第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月這是輸液反應(yīng)或是血流相關(guān)感染？例二：某科11天內(nèi)發(fā)生9例PICC導(dǎo)管患者在更換接頭后，有7例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，其中6例在輸液30分鐘后出現(xiàn)，通過送檢血液、導(dǎo)管接頭、無菌干罐、部分工作人員手及物表培養(yǎng)，其中7例導(dǎo)管

3、接頭、4例工作人員手、2例物表、1例傷口分泌物培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌。 結(jié)論：經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查初步確認(rèn)為1例傷口感染病人為原兇，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手污染導(dǎo)管接頭引起的交叉感染。第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的

4、致病菌。 第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管相關(guān)血流感染危害 病死率升高 2-15% 費(fèi)用支出增加 患者安全下降CRBSI的后果 住院時(shí)間延長(zhǎng) 6-10天第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 感染類型1.局部感染出口部位感染靜脈炎隧道感染導(dǎo)管定植2.全身感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 輸液相關(guān)血流感染 第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月出口部位感染 出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或) 壓痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，可有或無伴發(fā)的血流感染。 導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，可有或無伴發(fā)的血流感染。 第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于20

5、22年6月隧道感染 自導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和硬結(jié)，可有或無伴發(fā)血流感染。 第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管定植 導(dǎo)管頂部、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)103cfu?；颊弑憩F(xiàn)為血透時(shí)接通血路后不久即有寒顫、發(fā)熱。 第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 從輸液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源。 配置血管內(nèi)裝置的細(xì)菌血癥或真菌血癥，至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性。 輸液相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月越長(zhǎng)感染機(jī)率越大股V頸內(nèi)V鎖骨下V管腔越多越易感染

6、時(shí)間越長(zhǎng)，感染越大 留置時(shí)間置管部位置管技術(shù)無菌技術(shù)導(dǎo)管類型完全腸外營養(yǎng)技術(shù)缺陷或依從性差感染越大危險(xiǎn)因素第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輸液感染 輸入污染的液體 皮膚來源 約有50%來自皮膚, 皮膚表面的菌落能夠從插管部位沿導(dǎo)管外表面移動(dòng)定居,是短期留置導(dǎo)管發(fā)生感染的原因。 接頭污染 導(dǎo)管接頭處受到污染占 40%,是長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的主要原因 血源感染 體內(nèi)其他部位感染灶的病原菌或真菌入血隨著血流到達(dá)導(dǎo)管末端定植 感染途徑第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷（符合下列情形之一者）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎）。 延導(dǎo)管的皮下

7、走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑(除理化因素所致)。 發(fā)熱38，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因解釋。確定診斷 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。 第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求1.最佳采血時(shí)機(jī) 盡可能在抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí) 2.采血套數(shù)及血量 2-3套/次，每套：1個(gè)需氧培養(yǎng)瓶+1個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶 1個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)采集1套血培養(yǎng) 成人不能只采1瓶血培養(yǎng)采血量不足或只做1套血培養(yǎng)無法正確解釋結(jié)果 3.嬰幼兒血培養(yǎng)采血要求嬰幼兒采血量小于全血量的1%，無需常規(guī)做厭氧培養(yǎng) 第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 采血套數(shù)及血量 檢出率 1套（2

8、0毫升） 65% 2套（40毫升） 80% 3套（60毫升） 96%第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月從靜脈采血，不建議從動(dòng)脈采血 常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑CRBSI 若必須從導(dǎo)管處取血，不要棄去初段血，不用抗凝劑 血培養(yǎng)瓶常溫保存，無須冷藏；接種標(biāo)本后請(qǐng)立即送實(shí)驗(yàn)室上機(jī)檢測(cè)，如果不能馬上送檢，可放室溫保存，不要冷藏或放在孵箱內(nèi)，盡量爭(zhēng)取早日送檢。 血標(biāo)本采集注意事項(xiàng)第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血培養(yǎng)方法及結(jié)果解釋 導(dǎo)管需繼續(xù)留置時(shí)導(dǎo)管采血1套+外周靜脈采血1-2套結(jié)果解釋缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI2套血培養(yǎng)均為陽性，同

9、種細(xì)菌、同種藥敏提示可能為CRBSI 只來自導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性，提示導(dǎo)管定植或標(biāo)本污染 只來自外周血培養(yǎng)陽性，必須是分離出金葡菌或念珠菌，則能提示CRBSI 第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血培養(yǎng)方法及結(jié)果解釋 導(dǎo)管可拔出時(shí) 2個(gè)部位各采集靜脈血1套結(jié)果解釋1套或多套血培養(yǎng)陽性，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，菌種和藥敏相同，提示為CRBSI。血培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，提示為導(dǎo)管定植，不支持CRBSI。1套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，但培養(yǎng)出金葡菌或念珠菌，則提示CRBSI。第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定量平皿滾動(dòng)法 第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月 1.留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無菌屏障 2.嚴(yán)格皮膚消毒 3.盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺 4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 5.每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管 6.使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期導(dǎo)管 7.浸有氯己定的海綿敷料 導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制策略核心策略補(bǔ)充策略第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月最大無菌屏障醫(yī)護(hù)人員的無菌屏障患者的最大無菌屏障無菌臺(tái)的最大屏障第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月插管部位皮膚準(zhǔn)備周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或氯己定）清潔皮膚 中心V置管、周圍A置管和更換敷料前，應(yīng)用0.5%含氯己定酒精溶液皮膚消毒，或選用碘酒、聚維酮

11、碘或70%酒精 皮膚消毒應(yīng)充分待干后再穿刺 第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月插管部位敷料應(yīng)用無菌紗布、無菌透明、半透明敷料均可覆蓋插管部位出汗多、有滲出、過敏者可使用無菌紗布 不要在置管部位局部使用抗生素軟膏或乳劑，以免引起真菌感染或細(xì)菌耐藥 敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)該更換 短期置管紗布敷料更換1次/2天,透明敷料1次/7天更換敷料肉眼觀察插管部位或在敷料外觸診。有壓痛、不明原因發(fā)熱或其他可能CRBSI跡象,應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位 填寫留置時(shí)間第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手衛(wèi)生和無菌操作用抗菌皂（液）或含酒精的擦手液 在戴帽子、口罩后， 穿隔離

12、衣和戴手套前 觸摸導(dǎo)管穿刺部位前后 穿刺、更換導(dǎo)管、插入連接面/肝素帽、修復(fù)導(dǎo)管、或更換敷料前后 第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月更換靜脈輸液液體含有脂質(zhì)的輸液應(yīng)在掛瓶后24小時(shí)內(nèi)輸完對(duì)于單獨(dú)輸入乳劑應(yīng)于掛瓶后12小時(shí)內(nèi)輸完 血液和血液制品應(yīng)在掛瓶后4小時(shí)內(nèi)輸完 靜脈給藥加藥口使用前必須消毒加藥口 所有的配液都應(yīng)在有層流通風(fēng)的設(shè)備中完成 第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管及插管部位選擇外周及PICC導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（CVC）成人選擇上肢中心V置管，選擇鎖骨下V兒童選擇上肢、下肢或頭皮血透避免選擇鎖骨下V，以防鎖骨下V狹窄V輸液6dPICC換管無菌技術(shù)不能保

13、證（急診放管），在48h內(nèi)盡快換管導(dǎo)管種類根據(jù)插管目的、維持時(shí)間、操作經(jīng)驗(yàn)選擇用最少數(shù)量端口或腔道CVC避免鋼針給藥或輸液，以防液體外滲發(fā)生組織壞死避免常規(guī)更換中心V置管預(yù)防感染評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)置管前權(quán)衡感染與機(jī)械損傷并發(fā)癥第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物應(yīng)用注意導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置5天，綜合措施不能降低CRBSI率，推薦使用抗菌藥包裹的導(dǎo)管。 不提倡為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。 每次透析后，在血透管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或抗菌藥軟膏。 長(zhǎng)期置管仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管（抗生素鎖技術(shù)）。 第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月非復(fù)雜感染可疑導(dǎo)管腔內(nèi)感染，采用抗菌素鎖2周 復(fù)雜感染如膿栓，心內(nèi)膜炎，骨髓炎等 隧道性導(dǎo)管、口袋感染 短期周圍V導(dǎo)管懷疑感染時(shí) 重度感染、插管外口紅腫、來源不明敗血癥、血液與插管尖培養(yǎng)陽性 導(dǎo)管拔出指征非隧道CVC隧道CVC出現(xiàn)發(fā)熱、輕中度感染、無明確菌血癥,無局部和遷徙并發(fā)癥 暫不拔管拔管指征保留拔管拔管指征及時(shí)拔管第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程 一、置管時(shí)深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范認(rèn)真洗手，戴外科手套。 選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，避免使用股靜脈和頸靜脈。采用符合規(guī)定的消毒劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚，皮膚待干后再進(jìn)行置管操作?；加邪X腫、濕疹等皮膚病或呼吸道疾病，感染或攜帶有多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、置管后用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，如多汗、滲血明顯的患者宜選無菌紗布。定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，無菌紗布為1次/2天，專用貼膜為1-2次/周，如敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)立即更換。接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)