人衛(wèi)版外科學(xué)膽道疾病病案分析-膽道損傷課件

1、 案例分析 膽道損傷2案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史3（1）病史摘要張XX，女，61歲。18天前因膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（具體原因不詳）。16天前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈脹痛，且腹腔引流管有黃色腹水流出，3天前患者腹痛癥狀加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無胸悶心悸等癥狀。（2）主訴膽囊切除術(shù)后18天，腹痛伴腹脹15天，加重3天。01體格檢查4（1）生命體征查體：T36.9，P98次/分，R14次/分，Bp130/70mmHg。02（2）專科查體全腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，右上腹經(jīng)腹直肌線可見縱行膽囊切除手術(shù)瘢痕，長約12

2、cm，已瘢痕愈合，外側(cè)中下部可見穿刺引流管孔，未愈合，局部可見少許膽汁樣液滲出。下腹部旁正中線可見縱形陳舊性子宮切除手術(shù)瘢痕，約10cm。全腹觸診稍韌，壓痛及反跳痛陽性，腹部無包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性。腸鳴音較弱，約2次/分。輔助檢查5（1）實驗室檢查肝功能檢查ALT 75U/L，AST 48U/L,TBIL 61.8mol/L,DBIL 37.3mol/L, IDBIL 24.5mol/L;腎功能、凝血、血常規(guī)檢查均正常。03（3）磁共振胰膽管造影（MRCP）膽漏合并上腹腔感染，腹膜炎及多量腹水。（2）多普勒超聲檢查B超檢查顯示腹腔大量積液。

3、輔助檢查MRCP檢查左右肝管匯合至肝門處肝總管及膽總管周圍包繞大量水樣信號顯示不清036思考題7（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點。（3）簡述膽道損傷病人的常見原因及預(yù)防措施。04解題思路81.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（1）病史分析本例病人病史比較明確， 18天前因膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹部脹痛表現(xiàn)，且患者腹腔引流管有黃色腹水引出，符合膽道損傷的病史表現(xiàn)。（2）體格檢查分析全腹膨隆，全腹觸診稍韌，壓痛及反跳痛陽性，腹部無包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音

4、陽性。提示患者有腹膜炎體征。（3）輔助檢查分析本例病人肝功檢查顯示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均有升高，提示患者肝功受到影響。B超檢查顯示大量腹水存在，MRCP檢查示膽漏合并上腹腔感染，腹膜炎及多量腹水，進(jìn)一步證實患者存在膽道損傷。05解題思路92.簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點。（1）診斷膽道損傷。 膽漏。膽汁性腹膜炎。（2）診斷依據(jù)有明確的膽囊切除手術(shù)史。術(shù)后患者持續(xù)腹痛呈進(jìn)行性加重。腹腔引流管引流出黃色腹水。MRCP檢查提示膽漏。05解題思路102.簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點。（3）鑒別診斷 膽管癌：黃疸進(jìn)行性加重，少數(shù)可呈波動性，尿黃色深、糞便呈陶土色。劍突下和右上腹部隱

5、痛、脹痛或絞痛，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，食欲不振、消瘦、乏力。有時可出現(xiàn)膽管炎癥狀。腫瘤位于膽囊以下者可捫及腫大膽囊MRCP可確定病變部位和范圍。壺腹癌或胰頭癌：起病緩慢，腹痛輕或僅有上腹部不適。黃疸進(jìn)行性加深，較重。一般不伴寒戰(zhàn)高熱，腹軟無腹膜刺激征，肝大，可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡病質(zhì)表現(xiàn)。 膽總管結(jié)石：典型的表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。血象增高，影像學(xué)檢查可見結(jié)石影。 原發(fā)性硬化性膽管炎：是一種特發(fā)性淤膽性疾病，膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征與自身免疫性疾病、慢性腸源性感染、病毒感染等有關(guān)。起病緩慢，黃疸初期呈間歇性加重，后期呈慢

6、性持續(xù)性梗阻。05解題思路113.簡述膽道損傷病人的常見原因及預(yù)防措施。（1）膽囊管較短，或由于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術(shù)中可將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而被切斷。 預(yù)防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關(guān)系，摸清膽總管內(nèi)側(cè)的肝動脈，有助于判斷膽總管的位置。實有困難時，可采用逆行性膽囊切除術(shù)。（2）膽囊牽拉過緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結(jié)扎切斷。 預(yù)防：必須在放松牽拉膽囊，認(rèn)清膽囊管和膽總管的關(guān)系時，才可結(jié)扎、切斷膽囊管。05解題思路123.簡述膽道損傷病人的常見原因及預(yù)防措施。（3）結(jié)扎膽囊管時太近膽總管，在致結(jié)扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄。 預(yù)防：膽囊管殘端應(yīng)距離膽總管0.40.5cm為宜；太短可造成瘢痕壓迫，太長日后有形成小膽囊病灶的可能。（4）膽囊管有時開口于右側(cè)副肝管上，如未予辨清，按常規(guī)結(jié)扎、切斷膽囊管時，往往將右副肝管切斷。 預(yù)防：膽囊管如較粗大