保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀及反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制建設(shè)的思考

1、從保險(xiǎn)業(yè)的歷史看,保險(xiǎn)欺詐一直是影響保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟(jì)金融一體化、市場(chǎng)化的大趨勢(shì)下,隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險(xiǎn)欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團(tuán)伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的進(jìn)程來(lái)看,防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制,已成為行業(yè)亟需解決的問(wèn)題。一、保險(xiǎn)欺詐塊概述(一)保險(xiǎn)欺詐的界定國(guó)際保塊險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(IAIS)于20塊06年發(fā)布了預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正塊保險(xiǎn)欺詐指引,該指引將保險(xiǎn)欺塊詐定義為“欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事塊人獲取不誠(chéng)信或不合法的

2、利益的一開(kāi)項(xiàng)作為或不作為,并將保險(xiǎn)欺詐類開(kāi)型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐開(kāi)和中介欺詐等。此外,還按照保險(xiǎn)開(kāi)欺詐是否屬于事前謀劃,將保險(xiǎn)欺開(kāi)詐劃分為機(jī)會(huì)型欺詐和職業(yè)型欺詐開(kāi)。目前,我國(guó)對(duì)保險(xiǎn)欺詐尚未形成開(kāi)一個(gè)明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分開(kāi)為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐達(dá)。廣義欺詐實(shí)質(zhì)上包含了保險(xiǎn)過(guò)程達(dá)中一切不誠(chéng)信行為。包括:一是假達(dá)借保險(xiǎn)名義進(jìn)行的違法犯罪行為。達(dá)如非法經(jīng)營(yíng)類的假機(jī)構(gòu),合同詐騙達(dá)類的假保單、非法集資等。二是簽達(dá)訂、履行保險(xiǎn)合同過(guò)程中的不誠(chéng)信達(dá)行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖達(dá)賠、惜賠和無(wú)理拒賠等不履行合同冠義務(wù)的行為,詐騙保險(xiǎn)金類的騙保冠騙賠行為,以及不履行如實(shí)告知義冠務(wù)等。三是保險(xiǎn)

3、經(jīng)營(yíng)過(guò)程中各類弄冠虛作假的違法違規(guī)行為。如保險(xiǎn)機(jī)冠構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收冠、虛列費(fèi)用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營(yíng)冠行為,以及保險(xiǎn)從業(yè)人員侵占、截冠留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄冠賂等違法犯罪行為。一般欺詐主要警指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的欺詐行為。包警括:對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐和對(duì)保險(xiǎn)消警費(fèi)者的欺詐。如,投保時(shí)不如實(shí)告警知,出險(xiǎn)時(shí)故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠警的原因等。狹義欺詐主要指針對(duì)保警險(xiǎn)人的欺詐。包括投保人、保單持警有人和保險(xiǎn)中介對(duì)保險(xiǎn)公司的欺詐舊,通常稱為“保險(xiǎn)詐騙。如為了騙耿取保險(xiǎn)金,投保人、被保險(xiǎn)人或者耿受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的;編造未耿曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故,或者編造虛假耿的事故原因或者夸大損失程度;故耿意造成

4、保險(xiǎn)事故等。從近年來(lái)我國(guó)耿保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管的情況看,保險(xiǎn)膊欺詐主要指利用或假借保險(xiǎn)合同謀膊取不法利益的行為。主要集中于“膊三假類案件,即假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、假保膊單和假賠案。而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作膊人員利用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)侵占、挪用保險(xiǎn)膊資金的違法違規(guī)行為暫不屬于保險(xiǎn)膊欺詐范疇,應(yīng)由其他法律法規(guī)來(lái)規(guī)膊制。本文重點(diǎn)討論研究以“三假行膊為為代表的保險(xiǎn)欺詐行為,這些行混為的主體,或涉及投保人、被保險(xiǎn)混人和受益人,或涉及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其混工作人員,或涉及第三方。(二)混保險(xiǎn)欺詐的危害1.保險(xiǎn)欺詐直接混侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。在第三方混為主體的保險(xiǎn)欺詐行為中,假機(jī)構(gòu)創(chuàng)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取創(chuàng)了保險(xiǎn)消費(fèi)者的保費(fèi)資金,還造成

5、創(chuàng)保險(xiǎn)消費(fèi)者失去獲得合法保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)的機(jī)會(huì),對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者極有可能造創(chuàng)成或有損失,即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生或創(chuàng)保險(xiǎn)責(zé)任需兌現(xiàn)時(shí),消費(fèi)者無(wú)法獲創(chuàng)得保險(xiǎn)金。這種情形一旦出現(xiàn),對(duì)創(chuàng)保險(xiǎn)消費(fèi)者而言無(wú)疑是“雪上加霜?jiǎng)?chuàng)。2.保險(xiǎn)欺詐間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)般品和服務(wù)的價(jià)格。由于假賠案類的般保險(xiǎn)欺詐大量存在,保險(xiǎn)公司為了般維持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng),總是將這些額外的般損失通過(guò)提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格來(lái)轉(zhuǎn)般移經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟般的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,慕美國(guó)因保險(xiǎn)索賠欺詐的支出就高達(dá)漏853億美元,相當(dāng)于每個(gè)美國(guó)人漏為此支出326.47美元。歐洲漏保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)(CEA)估計(jì)25漏個(gè)歐洲國(guó)家中涉及保險(xiǎn)欺詐的金額漏至少達(dá)到80億歐元,相

6、當(dāng)于其年漏保險(xiǎn)收入的2%;1999年,英漏國(guó)保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)(ABI)認(rèn)為3.尾9%的保險(xiǎn)賠款支出(約9.3億尾歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個(gè)被尾保險(xiǎn)人為此多支付了4%的保險(xiǎn)費(fèi)尾。3.保險(xiǎn)欺詐侵蝕了保險(xiǎn)公司的尾效益,甚至危及其生存。據(jù)美國(guó)的尾一項(xiàng)統(tǒng)計(jì),美國(guó)1969年至19珊90年之間倒閉的302家保險(xiǎn)公珊司中,30%是因?yàn)榉乐伪ｋU(xiǎn)欺詐珊不力。保險(xiǎn)欺詐案件的犯罪數(shù)較高珊,世界各國(guó)對(duì)保險(xiǎn)欺詐案件的數(shù)量珊并無(wú)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督珊官協(xié)會(huì)(IAIS)的經(jīng)驗(yàn)估計(jì),珊保險(xiǎn)欺詐約占保險(xiǎn)賠付總額的10珊%20%。由此保守推算,每年厘我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)因欺詐案件形成的損失厘達(dá)400億元。4.破壞了保險(xiǎn)市厘場(chǎng)的秩序,損害了

7、保險(xiǎn)業(yè)的形象。厘保險(xiǎn)欺詐破壞保險(xiǎn)行業(yè)和經(jīng)濟(jì)金融厘秩序、損害社會(huì)信用、敗壞社會(huì)風(fēng)厘氣。為騙取保險(xiǎn)金,不惜鋌而走險(xiǎn)厘,謀害被保險(xiǎn)人,還將造成極大的厘社會(huì)危害。具體看,利用假機(jī)構(gòu)、祟假保單進(jìn)行欺詐,實(shí)質(zhì)是非法經(jīng)營(yíng)祟,而且不用兌現(xiàn)任何保險(xiǎn)責(zé)任,對(duì)祟合法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營(yíng)將造成極祟大的沖擊。同時(shí),這類騙取保費(fèi)的祟欺詐案件增多,使社會(huì)公眾對(duì)正常祟的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形祟象。(三)反保險(xiǎn)欺詐的意義1.類反保險(xiǎn)欺詐是維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益類的客觀需要。從保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)類益的角度看,開(kāi)展反欺詐的首要目類的就是要維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的知情權(quán)類、選擇權(quán)和財(cái)產(chǎn)安全權(quán),保證保險(xiǎn)類消費(fèi)者保費(fèi)資金安全,以及正當(dāng)獲類得風(fēng)險(xiǎn)保

8、障的權(quán)利。2.反保險(xiǎn)欺箱詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要途箱徑。欺詐活動(dòng)暗流洶涌,損失巨大箱,是中國(guó)這樣的新興保險(xiǎn)市場(chǎng)不可箱忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)做到箱可知、可控,關(guān)系重大。扎實(shí)有效箱地開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)反欺詐,擠壓不正常箱的理賠支出,既有利于保持保險(xiǎn)資妹金的充足性,又能夠促進(jìn)保險(xiǎn)公司妹經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)更加真實(shí)、透明,管理更妹加精細(xì)化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加妹牢靠,保險(xiǎn)公司可以更加精準(zhǔn)地識(shí)妹別、分散風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。妹可以說(shuō),反欺詐是保險(xiǎn)公司由粗放妹經(jīng)營(yíng)向集約經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變一個(gè)較好的切盆入點(diǎn),也是當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展盆方式的一個(gè)重要組成部分。3.反盆保險(xiǎn)欺詐是提升企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的盆有力支撐。建立有效的反欺詐機(jī)制盆

9、,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于盆緩解防范賠款漏損與縮短理賠時(shí)間盆之間的矛盾,提高理賠效率。同時(shí)梨,可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成梨本推動(dòng)型費(fèi)率上漲,增強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品梨的競(jìng)爭(zhēng)力,也增進(jìn)了消費(fèi)者福利。梨另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險(xiǎn)業(yè)梨務(wù)流程,強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理梨的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟(jì)效益梨方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特梨點(diǎn),在擴(kuò)大社會(huì)效益方面具有樹(shù)立內(nèi)行業(yè)公信力、維護(hù)消費(fèi)者利益的特內(nèi)征,對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力具內(nèi)有重要意義。4.反保險(xiǎn)欺詐有利內(nèi)于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從內(nèi)世界各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)踐來(lái)看,反欺內(nèi)詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管的重內(nèi)點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)核心牡原則第27條明確提出:“

10、監(jiān)管機(jī)牡構(gòu)應(yīng)要求保險(xiǎn)公司和中介采取必要牡措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險(xiǎn)欺詐牡,并且發(fā)布了預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正牡保險(xiǎn)欺詐指引,指導(dǎo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)如牡何開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管工作。美、牡英等保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家,其保險(xiǎn)監(jiān)牡管部門都設(shè)有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工棍作。國(guó)際和國(guó)內(nèi)反保險(xiǎn)欺詐工作實(shí)棍踐反復(fù)證明,加強(qiáng)反欺詐監(jiān)管,可棍以更好地保護(hù)消費(fèi)者利益,更好地棍維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序,更好地創(chuàng)造保棍險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹(shù)立保險(xiǎn)棍行業(yè)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的良好形象,更有利棍于提升保險(xiǎn)監(jiān)管的科學(xué)性和有效性眷。二、當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀2眷009年7月,保監(jiān)會(huì)以打擊“假眷機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案為重點(diǎn),拉眷開(kāi)了系統(tǒng)地開(kāi)展反欺詐工作的序幕眷。通過(guò)專項(xiàng)治理,全行

11、業(yè)共發(fā)現(xiàn)和眷查處各類假冒保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件32起檔,各類假冒保單20萬(wàn)余份,各類檔虛假賠案16000余件;向公安檔機(jī)關(guān)移交并已立案?jìng)刹樯嫦臃缸锏臋n“三假案件149起,部分案件已檔經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事檔責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)儈的勢(shì)頭。近年來(lái),非法經(jīng)營(yíng)和合同儈詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制儈,假機(jī)構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡儈。當(dāng)前的保險(xiǎn)欺詐行為主要為保險(xiǎn)儈詐騙類,尤其是車險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨較大儈保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)。從保險(xiǎn)欺詐發(fā)案的儈情況看,當(dāng)前保險(xiǎn)欺詐具有以下特諱點(diǎn):一是機(jī)會(huì)型欺詐在車險(xiǎn)、健康諱險(xiǎn)、政策性農(nóng)險(xiǎn)領(lǐng)域較為普遍。由諱于這些業(yè)務(wù)出險(xiǎn)概率大,保險(xiǎn)公司諱查勘定損力量不足,一些客戶存在海挽回歷年投保

12、“損失的心理,往往海采取夸大損失或診療費(fèi)用的方式,海向保險(xiǎn)公司超額索賠。在個(gè)別地區(qū)海甚至形成了專為機(jī)會(huì)型欺詐“服務(wù)海,制售假病歷、假責(zé)任認(rèn)定書(shū)的騙藩賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟(jì)藩發(fā)達(dá)的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人藩員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組藩織、有計(jì)劃地實(shí)施保險(xiǎn)欺詐犯罪。藩蘇、浙、滬等地就存在以車險(xiǎn)詐騙藩、制售假保單等為生的犯罪團(tuán)伙。藩2011年破獲的寧波車險(xiǎn)“碰瓷縫團(tuán)伙詐騙案,詐騙團(tuán)伙成員均為同縫鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際縫故意碰撞制造事故騙取保險(xiǎn)金。三縫是保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)與保險(xiǎn)公司管控薄縫弱相互交織。部分保險(xiǎn)公司重業(yè)務(wù)縫規(guī)模、輕風(fēng)險(xiǎn)防范,核保不嚴(yán)、標(biāo)縫的查驗(yàn)不到位,一定程度上也助長(zhǎng)縫了保

13、險(xiǎn)欺詐行為。如少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)縫查勘不及時(shí),為欺詐者偽造現(xiàn)場(chǎng)、雞偽造證據(jù)留下了充足的時(shí)間和空間雞;部分保險(xiǎn)公司稽核審計(jì)、移送司雞法等事后監(jiān)督和懲處機(jī)制不到位,雞致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價(jià)雞。更有甚者,極少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)雞搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如201雞1年人保財(cái)險(xiǎn)烏魯木齊市分公司制剛作假賠案,套取賠款14.68萬(wàn)剛元用于贈(zèng)送玻璃破損險(xiǎn)。四是欺詐剛案件處置難度增大,追逃追贓減損剛存在一定困難。如列為2011年剛保監(jiān)會(huì)與公安部聯(lián)合督辦的王某、剛鞠某交強(qiáng)險(xiǎn)假保單案。犯罪嫌疑人剛制作假冒某產(chǎn)險(xiǎn)公司內(nèi)蒙古、山東剛分公司的交強(qiáng)險(xiǎn)保單在江蘇境內(nèi)銷弟售,數(shù)額上萬(wàn)份。因犯罪嫌疑人跨弟省作案,追逃難度較大。另一方

14、面弟,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物弟去向不明,追贓減損難。在涉保非弟法集資、制售假保單類欺詐案件處弟置過(guò)程中,保險(xiǎn)公司出于維穩(wěn)需要弟往往墊付資金,但大多難以追償。破如新華人壽湖南永州中心支公司李破志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保破單千余份,涉案金額近2000萬(wàn)破元。雖然法院已判決,但公安機(jī)關(guān)破僅收繳了兩臺(tái)汽車和部分辦公用品破,公司墊付的款項(xiàng)無(wú)法追償。五是破跨境欺詐案件在東南沿海開(kāi)始出現(xiàn)破。近年來(lái),一些臺(tái)灣居民在臺(tái)灣投屯保后,在大陸制造意外傷害或死亡屯的保險(xiǎn)事故,再向臺(tái)灣保險(xiǎn)公司索屯賠。如2011年11月,臺(tái)灣居屯民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,屯系自傷自殘行為。據(jù)臺(tái)灣方面反饋屯,胡某在福建莆田探親

15、前曾投保保團(tuán)險(xiǎn)金額約新臺(tái)幣3000萬(wàn)元的巨坯額保險(xiǎn)。三、保險(xiǎn)欺詐的成因分析坯(一)公司內(nèi)控薄弱,缺乏有效的坯風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)和管控機(jī)制,是保險(xiǎn)坯欺詐案件多發(fā)的誘因一是機(jī)構(gòu)缺位坯,力量整合不夠。保險(xiǎn)欺詐案件種坯類多,涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng),而蹄大多數(shù)公司沒(méi)有專門的反欺詐機(jī)構(gòu)蹄,承保、理賠、客服、審計(jì)等部門蹄在防范欺詐方面各自為戰(zhàn),沒(méi)有形蹄成統(tǒng)一有效的反欺詐機(jī)制。二是“蹄寬進(jìn)嚴(yán)出經(jīng)營(yíng)理念的影響。大部分蹄保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承保階段對(duì)重復(fù)投保、眺超額保險(xiǎn)、是否具備可保利益等關(guān)險(xiǎn)鍵信息審核不嚴(yán),導(dǎo)致騙保騙賠的險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)增加。三是缺乏必要的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)支持。比如缺乏公民身險(xiǎn)份查詢等信息系統(tǒng),不能及時(shí)查證險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車輛和駕

16、駛證、醫(yī)療就診等方險(xiǎn)面的信息,導(dǎo)致一些詐騙團(tuán)伙長(zhǎng)期險(xiǎn)作案但難以發(fā)現(xiàn)。盡管公司核保核砂賠實(shí)現(xiàn)了分級(jí)管控,但很多保險(xiǎn)公砂司尚未配備專門的反欺詐信息識(shí)別遙系統(tǒng),無(wú)法及時(shí)有效識(shí)別可疑案件遙。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。遙如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯遙罪分子內(nèi)外勾結(jié)實(shí)施騙賠,損害公遙司利益;銷售人員誠(chéng)信管控薄弱,須少數(shù)營(yíng)銷員利用高息假保單進(jìn)行非須法集資等詐騙活動(dòng)。(二)懲治保須險(xiǎn)欺詐的法律法規(guī)滯后于案發(fā)形勢(shì)須,不利于刑事司法和行政執(zhí)法的查須處,是保險(xiǎn)欺詐案件的外因一是立須案難。一方面是由于保險(xiǎn)單證未納須入“有價(jià)單證或“重要空白憑證的杖范疇。刑法第177條、第1杖78條等條款,對(duì)偽造、變?cè)煦y行杖票證、信

17、用卡、有價(jià)證券等銀行、杖證券業(yè)的“假單證行為都有明確的杖立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)“假保單的立杖案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確。公安機(jī)關(guān)認(rèn)杖為保單不屬于金融票證,不予立案俞。另一方面,保險(xiǎn)詐騙罪系特定行俞為主體、采取法定的手段形成的既俞遂犯,但對(duì)于其他行為主體、采取俞其他手段、未取得賠款的保險(xiǎn)詐騙俞行為,公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案俞件立案。二是取證難。盡管保險(xiǎn)粥法第155條規(guī)定“保險(xiǎn)監(jiān)督管粥理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入涉嫌違法行為發(fā)生粥場(chǎng)所調(diào)查取證,但是在某些案件,粥尤其是在業(yè)外單位或個(gè)人涉嫌欺詐粥的案件調(diào)查過(guò)程中,保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)粥進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到很大阻苑力,往往要爭(zhēng)取當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或其苑他行政機(jī)關(guān)的配合才能順利完成取苑證和

18、查處。三是量刑難。刑法苑針對(duì)保險(xiǎn)犯罪所確定的特有罪名僅苑“保險(xiǎn)詐騙罪一項(xiàng),相關(guān)的罪名也苑很少,許多破壞保險(xiǎn)管理秩序的行苑為只能以非法經(jīng)營(yíng)罪、普通詐騙罪咽或合同詐騙罪等一般罪名進(jìn)行懲治咽。如“假機(jī)構(gòu)和部分“假保單案件咽。特別是在少數(shù)“假保單案件的量咽刑上,一些單純制造假保單而缺乏咽證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認(rèn)咽定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件證也只能以實(shí)際犯罪所得計(jì)算犯罪金證額,以致此類危害國(guó)家保險(xiǎn)管理秩證序的行為得不到應(yīng)有的懲處。(三證)缺乏行業(yè)信息共享平臺(tái)和協(xié)作機(jī)嗅制,為保險(xiǎn)欺詐“創(chuàng)造了一定的作嗅案空間一是目前我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)尚未建嗅立統(tǒng)一的信息查詢平臺(tái),行業(yè)信息嗅化建設(shè)水平不能滿足打擊保險(xiǎn)欺詐源

19、活動(dòng)的需要,不利于防范超額保險(xiǎn)源、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤源其在承保、理賠信息共享方面,除源少數(shù)省份建立了車輛信息平臺(tái)外,源大部分地區(qū)還處于空白。各保險(xiǎn)公氈司往往只掌握各自客戶和標(biāo)的信息氈,惡意投保人可能通過(guò)更換保險(xiǎn)人氈的方法來(lái)達(dá)到重復(fù)欺詐。二是缺乏氈廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險(xiǎn)公司氈打擊保險(xiǎn)欺詐工作多處于相對(duì)獨(dú)立雁的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較雁低,類似的“黑名單和綜合評(píng)估信雁息沒(méi)有在同業(yè)間共享。大量假賠案雁只能依靠知情人舉報(bào)和公司內(nèi)部核斬查發(fā)現(xiàn),通過(guò)行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的斬極少。(四)保險(xiǎn)消費(fèi)者識(shí)假防假斬能力意識(shí)不夠,給保險(xiǎn)欺詐以可乘斬之機(jī)一是保險(xiǎn)消費(fèi)者的保險(xiǎn)知識(shí)相隕對(duì)匱乏,對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性

20、、條款隕不熟悉,投保觀念不成熟,過(guò)度關(guān)隕注投資回報(bào)和收益率,投保理念偏巖離了保險(xiǎn)的核心保障功能,容易受巖到高息利誘而卷入涉保非法集資、巖假保單。二是保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)所購(gòu)保巖險(xiǎn)產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查蓄詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息蓄,加之造假者的造假技術(shù)日益先進(jìn)蓄,容易上當(dāng)受騙。三是消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)蓄意識(shí)差,對(duì)利用保險(xiǎn)進(jìn)行詐騙沒(méi)有蓄防范意識(shí),有的甚至隨意把個(gè)人身靴份證等重要物品交給他人使用。四靴、當(dāng)前我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐與IAIS靴反欺詐指引的比較(一)關(guān)于保險(xiǎn)靴欺詐的界定問(wèn)題如前所述,IAI靴S在反欺詐指引中明確地將保險(xiǎn)欺靴詐界定為:欺詐實(shí)施者或其他當(dāng)事酗人獲取不誠(chéng)信或不合法的利益的一酗項(xiàng)作為或不作為。

21、其主要類型包括酗內(nèi)部欺詐、保單持有人的欺詐和保酗險(xiǎn)中介欺詐三種。其中,內(nèi)部欺詐酗包括:公司員工侵占客戶資金、挪酗用公司資產(chǎn)、虛列費(fèi)用、竊取公司蠅信息、偽造賠案和商業(yè)賄賂等案件蠅。雖然目前保監(jiān)會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐沒(méi)有蠅明確的界定,但從2009年保監(jiān)蠅會(huì)組織開(kāi)展的以打擊“三假為重點(diǎn)蠅的反欺詐情況看,保險(xiǎn)欺詐主要指隱利用保險(xiǎn)單證或保險(xiǎn)合同,通過(guò)虛隱構(gòu)事實(shí)、編造虛假材料詐騙投保人隱、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人,謀取不法利隱益的行為。從作案手段看,主要包隱括假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案三隱類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外徐詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外徐詐騙包括非法經(jīng)營(yíng)的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、徐以騙取保費(fèi)為目的的假保單、以詐徐騙賠款為

22、目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐徐騙包括從業(yè)人員利用保險(xiǎn)單證詐騙需投保人保費(fèi)的非法集資、以騙取賠焉款為目的的假賠案等。由此可見(jiàn),焉在保險(xiǎn)欺詐的界定上,我們與IA焉IS的界定有一定的差別。IAI焉S界定的保險(xiǎn)欺詐主要是針對(duì)保險(xiǎn)偵人的欺詐,未將針對(duì)被保險(xiǎn)人的欺偵詐納入保險(xiǎn)欺詐的范圍,如非法從偵事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(假機(jī)構(gòu))或未獲公司偵授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)(假保單)等。偵而我們?cè)诒O(jiān)管實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)欺詐把偵握,既包括對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐,又包喻括對(duì)被保險(xiǎn)人的欺詐,但對(duì)虛假費(fèi)喻用等內(nèi)部欺詐未納入保險(xiǎn)欺詐的范喻圍,一般將此類行為作為違規(guī)問(wèn)題喻或刑事案件來(lái)立案處理。隨著保險(xiǎn)喻欺詐的不斷演變,國(guó)際上有些國(guó)家喻也開(kāi)始把非法經(jīng)營(yíng)或未獲得保險(xiǎn)公秀

23、司授權(quán)從事保險(xiǎn)活動(dòng)列入保險(xiǎn)欺詐秀的范疇,依法予以打擊。如美國(guó)的秀賓夕法尼亞州通過(guò)立法將非法經(jīng)營(yíng)秀的假保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和假保單列入了保險(xiǎn)秀欺詐的范疇。(二)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)憶的制度安排IAIS在反欺詐指引憶中,對(duì)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的制度安排提憶出了明確的要求。首先,明確了保憶險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反欺詐中的責(zé)憶任和義務(wù)。規(guī)定:保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)評(píng)憶估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以儀行之有效的制度、高效的流程和完儀備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐儀風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對(duì)保險(xiǎn)公儀司加強(qiáng)內(nèi)控管理的監(jiān)管意見(jiàn),并督儀促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采儀取最恰當(dāng)及時(shí)的補(bǔ)救措施等。其次在,要求保險(xiǎn)公司建立系統(tǒng)的制度和在必要的措施來(lái)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)

24、。如建在立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐販報(bào)告制度、責(zé)任追究制度等,成立販專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn),編販發(fā)道德行為手冊(cè),加強(qiáng)入職遴選、販在崗履職檢查和內(nèi)部審計(jì),強(qiáng)化理膽賠評(píng)估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三膽,明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)膽管機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定膽防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)的指引,采取風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)膽向型的方法來(lái)監(jiān)督保險(xiǎn)公司化解欺膽詐風(fēng)險(xiǎn),并向立法機(jī)關(guān)提出防范欺膽詐風(fēng)險(xiǎn)的建議。從目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)經(jīng)將營(yíng)和監(jiān)管實(shí)踐的情況看,在防范欺將詐風(fēng)險(xiǎn)方面,監(jiān)管層面建立了司法將案件報(bào)告制度,要求保險(xiǎn)公司、中將介機(jī)構(gòu)和各保監(jiān)局及時(shí)報(bào)告各類欺將詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險(xiǎn);將建立了案件責(zé)任追究制度,包括對(duì)孩欺詐案件的問(wèn)責(zé);

25、建立了行政執(zhí)法孩與刑事司法協(xié)作制度,與公安部聯(lián)孩合印發(fā)了加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合共同打擊孩保險(xiǎn)領(lǐng)域違法犯罪活動(dòng)的通知、孩會(huì)商公安部出入境管理局后印發(fā)了孩關(guān)于規(guī)范阻止保險(xiǎn)領(lǐng)域案件責(zé)任孩人員出境工作的通知;以稽查宏情況通報(bào)為平臺(tái),及時(shí)向保險(xiǎn)公宏司通報(bào)典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)宏險(xiǎn);為防范公司員工和營(yíng)銷員侵占宏、挪用保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn),推行了零現(xiàn)金宏制度和見(jiàn)費(fèi)出單制度等。在公司層宏面,各公司在核保、核賠、財(cái)務(wù)核怖算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上怖,初步建立了欺詐案件查辦、報(bào)告怖制度;有些公司的分支機(jī)構(gòu)還積極怖運(yùn)用信息技術(shù),加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的管怖控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)怖合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等怖;有些公司積極與專業(yè)

26、調(diào)查公司合棵作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度?？迷谛袠I(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車棵險(xiǎn)信息查詢平臺(tái),為發(fā)現(xiàn)和懲治?？秒U(xiǎn)詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措棵施的建立與實(shí)施,對(duì)全行業(yè)系統(tǒng)開(kāi)棵展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。拌雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作拌層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的拌制度安排,但與IAIS的反欺詐拌指引相比,還存在一定的差距。一拌是在公司治理層面,部分公司對(duì)欺拌詐風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未將防范欺詐風(fēng)釜險(xiǎn)納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展釜戰(zhàn)略中對(duì)如何防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有具釜體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層釜面,大部分公司未能將反欺詐納入釜全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)釜一管理欺詐風(fēng)險(xiǎn)工作,內(nèi)部檢舉報(bào)釜告制度不健全

27、,使用信息技術(shù)識(shí)別釜欺詐風(fēng)險(xiǎn)還不普及。三是在行業(yè)層釜面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)釜的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效釜、全面的欺詐信息平臺(tái),僅局限于釜車險(xiǎn)信息查詢平臺(tái)。四是在監(jiān)管層釜面,缺乏專門的反欺詐指引,對(duì)保北險(xiǎn)公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建北設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。五、構(gòu)建北科學(xué)有效反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制的思考近北年來(lái)保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展了以打擊“三假為北重點(diǎn)的反欺詐工作,取得了一定的北成效,部分公司將防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)納肚入風(fēng)險(xiǎn)防控體系。如太平洋保險(xiǎn)集肚團(tuán)啟動(dòng)了“垂直推動(dòng)的反欺詐組織肚體系建設(shè)工作,平安財(cái)險(xiǎn)著手構(gòu)建肚立“三位一體的反欺詐機(jī)制。但大肚多數(shù)公司的反欺詐工作還處于零散閑、自發(fā)的狀態(tài)。反保險(xiǎn)欺詐具有兩閑個(gè)突

28、出特點(diǎn),一是公共產(chǎn)品屬性突閑出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存閑在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個(gè)保閑險(xiǎn)公司單獨(dú)完成;二是點(diǎn)多面廣,熟有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行熟業(yè)本身也很難完成。世界各國(guó)反保熟險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)也表明,建立“政府主熟導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、公司為主、行業(yè)協(xié)熟作四位一體的反欺詐機(jī)制,全面動(dòng)熟員各方力量,共同打擊保險(xiǎn)犯罪,茸才能取得積極的成效。(一)監(jiān)管茸部門要充分發(fā)揮反欺詐的主導(dǎo)作用茸一是系統(tǒng)、科學(xué)地規(guī)劃反保險(xiǎn)欺詐茸機(jī)制。監(jiān)管部門要在調(diào)查摸底的基茸礎(chǔ)上,做好整體規(guī)劃,明確監(jiān)管者茸、行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司在反欺詐工茸作中的定位,針對(duì)非法經(jīng)營(yíng)類、合天同詐騙類和保險(xiǎn)詐騙類的欺詐行為天,明確不同主體的職責(zé)、工作機(jī)

29、制天及重點(diǎn)、實(shí)施步驟。二是做好反欺天詐的協(xié)調(diào)工作。我國(guó)近三年的反保天險(xiǎn)欺詐工作實(shí)踐充分證明,聯(lián)合公破安、司法部門,推動(dòng)行政執(zhí)法與刑破事執(zhí)法合作,是打擊保險(xiǎn)欺詐的有破效機(jī)制。打擊保險(xiǎn)欺詐,需各政府破部門和社會(huì)各界共同努力,建立保破險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)、公安司法破部門以及消費(fèi)者共同參與的跨行業(yè)朋的合作體系。三是指導(dǎo)保險(xiǎn)公司有朋效地開(kāi)展反欺詐工作。我國(guó)保險(xiǎn)反朋欺詐工作起步時(shí)間晚,保險(xiǎn)公司反朋欺詐工作有一定的自發(fā)性。同時(shí),朋不同保險(xiǎn)公司反欺詐工作水平有高朋低、推進(jìn)進(jìn)度有快慢,監(jiān)管部門必類須加強(qiáng)指導(dǎo)。(二)引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)類加強(qiáng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理保險(xiǎn)公司是反保類險(xiǎn)欺詐的主體。一是明確管控責(zé)任類。在管理層面,強(qiáng)化董

30、事會(huì)、經(jīng)營(yíng)類管理層對(duì)反欺詐的責(zé)任和義務(wù),增類強(qiáng)公司治理層面的反欺詐風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)破。二是規(guī)范反欺詐流程。在操作層破面,制定與業(yè)務(wù)、規(guī)模及性質(zhì)相適破應(yīng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策,將反欺詐破內(nèi)控制度和流程覆蓋到產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、破承保和核保、員工招聘和離職管理破、中介或第三方外包服務(wù)、理賠管破理、內(nèi)部審計(jì)等方面。三是加強(qiáng)資內(nèi)源配置。在組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、資金配內(nèi)備、人員安排、教育培訓(xùn)、信息系內(nèi)統(tǒng)建設(shè)、專項(xiàng)調(diào)查等方面,加強(qiáng)對(duì)內(nèi)反欺詐工作的投入。四是強(qiáng)化反欺內(nèi)詐的技術(shù)手段。學(xué)習(xí)借鑒國(guó)際反欺內(nèi)詐的經(jīng)驗(yàn),建立各類欺詐行為的關(guān)內(nèi)鍵指標(biāo)和數(shù)據(jù)分析平臺(tái),為欺詐風(fēng)內(nèi)險(xiǎn)的識(shí)別、計(jì)量、監(jiān)測(cè)和控制建立洗完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)。(洗三)建立行業(yè)

31、反欺詐合作平臺(tái)建立洗行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)信洗息共享機(jī)制,共享信息包括從業(yè)人洗員不良記錄、投保人、理賠申請(qǐng)人洗、受益人、中介機(jī)構(gòu)和其他第三方洗的欺詐信息等。建立反欺詐專項(xiàng)資屯金,用于打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪為目的屯的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、組織屯開(kāi)展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺屯詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。(四)完善行屯政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制屯完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度屯,建立案件聯(lián)合督辦機(jī)制,逐步健契全與公安司法部門的反欺詐合作機(jī)契制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法適交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法適、人民銀行、工商、消防等部門的適案件信息和執(zhí)法信息通報(bào)制度。探適索與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健適康保險(xiǎn)騙賠案件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。(五適)加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐的研究與宣傳加霖強(qiáng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范的理論研究和學(xué)術(shù)霖交流,探索適合行業(yè)發(fā)展實(shí)際的經(jīng)霖驗(yàn)和規(guī)律。積極開(kāi)展反欺詐區(qū)域間霖合作,穩(wěn)步推進(jìn)國(guó)際間反欺詐交流霖,推動(dòng)構(gòu)建反欺詐區(qū)域監(jiān)管合作網(wǎng)霖絡(luò)。針對(duì)保險(xiǎn)欺詐開(kāi)展專題教育和霖公益宣傳活動(dòng),強(qiáng)化消費(fèi)者反欺詐列意識(shí)和能力。(六)建立健全懲治排保險(xiǎn)欺詐的法律體系借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)排,會(huì)同相關(guān)部門推動(dòng)制定反保險(xiǎn)欺排詐的專項(xiàng)法律、法規(guī)或部門規(guī)章。排在行政執(zhí)法和刑事司法協(xié)作的基礎(chǔ)排上,推動(dòng)完善有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的立法排解釋和司法解釋,擴(kuò)大保險(xiǎn)詐騙實(shí)排施主