醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核評分表

1、醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核評分表項目內(nèi)容標準分扣分標準首頁及楣欄首頁有項必填。病歷楣欄項目齊全。病歷在入院后24小時內(nèi)完成(要求記到時、分)。51缺、漏一項扣01分，3項以上扣2分；2入院病歷超過24小時未完成扣3分；3患者出院或死亡后病歷超過48小時未完成扣05分；4簽名潦蘋難認每處扣05分，修改超過6個字以上扣2分。主訴簡明扼要不超過20個字體現(xiàn)出：癥狀+(部位)+時間。能導出第一診斷。51不能導出第一診斷扣2分；2癥狀(體征)、時間缺一項扣1分；3以診斷代替主訴扣2分。病史與主訴相關、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發(fā)展、變化過程，重點突出，層次分明，概念明確，運用術語準確。既往史、個人史

2、、月經(jīng)生育史、家庭史齊全，傳染病應有流行病史，小兒應有喂養(yǎng)史。251現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確扣5分；敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；不能反映主要疾病發(fā)展變化過程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；2四史缺一項扣2分，不詳細扣1分。體檢一般檢查項目齊全。各系統(tǒng)檢查齊全。有專科或重點檢查。151漏一項扣05分，表格式病歷缺漏一項扣01分，3項以上扣2分；2遺漏一個系統(tǒng)或一個陽性體征各扣1分；3遺漏專科、重點檢查扣2分，遺漏與診斷有關的陽性體征扣5分；4項目混亂、錯誤、影響診斷治療扣5分。 (續(xù))項目內(nèi)容標準分扣分標準診斷確切、依據(jù)充分。主次排列有序。應有的輔助檢查及檢驗齊全。51主要診斷錯誤或非技

3、術條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2主次顛倒扣1分(按病案書寫要求)；3應有而無最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。治療合理、正確，及時。醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)范；長期醫(yī)囑有多頁者應按時間整理醫(yī)囑，術后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應按我院醫(yī)療文件書寫規(guī)范第三章的要求書寫。51無診療(或手術)計劃扣3分，不全扣05分；2治療原則性錯誤扣3分；3用藥不合理、醫(yī)囑書寫不清和長期醫(yī)囑中無護理常規(guī)、護理等級、治療飲食者扣1分，醫(yī)囑不簽全名扣1分，取消醫(yī)囑無簽名扣2分。病程記錄病程記錄重點記錄入院時情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級醫(yī)師查房分析意見。危重患者隨時記，一

4、般患者每12天記一次，慢性患者每周記23次，疑難、危重病例應有討論記錄。能反映病情變化和治療方案變化療效確定。151首記不符合要求扣2分，內(nèi)容不完整扣1分；2不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；3不能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度扣3分，記錄上級醫(yī)師意見過簡扣1分；4。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；5專用術語不規(guī)范，有錯別字外丈拼縮寫不準確各扣05分。 (續(xù))項目內(nèi)容標準分扣分標準其它記錄應有的各項記錄齊全。101手術患者病歷的手術記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時、欠分析各扣25分；2應有而無的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；3住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4缺必要的輔助檢查每項扣05分，報告單、檢驗單張貼不規(guī)范、不整齊各扣05分；5病案總體欠整潔扣2分。護理文件體溫表項目填寫完整，點線整齊。過敏試驗的標記清楚醒目；應有護理常規(guī)護理等級、治療、飲食，重危護理記錄完整及時，護理文件楣欄填寫完整，有護士簽名。151.護理記錄不全、不及時各扣1分；2.體溫表缺一項扣分，不整潔扣1分；3.應有而無過敏試驗記錄扣2分；4.醫(yī)囑執(zhí)行不及時，危重護理記錄欠完整，護理文件楣欄填寫漏項及無簽名各扣1分。說明：一、總分為100分，總分在90分以上為甲級病歷，7589分為乙級病歷，74分以下為丙級病歷