2022慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識解讀（全文）

1、2022慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識解讀（全文）2022年3月中國循環(huán)雜志發(fā)布了慢性心力衰竭加重患者的綜合管 理中國專家共識2022,本共識制定背景是基于我國心力衰竭患病率持 續(xù)升高,心力衰竭患者的高死亡率、高住院率帶來巨大的公共衛(wèi)生員擔， 迫切需要采取有效的預防和治療措施減少心力衰竭再入院。心力衰竭加重 與慢性心力衰竭患者的死亡和再住院密切相關。同時近年來預防和管理心 力衰竭加重領域有不少新觀念和新進展，基于此，由中國老年醫(yī)學學會心 電及心功能分會,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科分會，中國心力衰竭中心聯(lián)盟 專家委員會共同組織專家，根據(jù)國內外新臨床研究,參考相關指南,結合 我國國情及臨床

2、實踐，撰寫本共識，旨在幫助我國廣大臨床醫(yī)師早期診治 和規(guī)范化管理慢性心力衰竭加重患者。共識內容不同于以往的慢性心力衰竭或者急性心力衰竭的指南共識， 主要基于慢性心力衰竭加重這一臨床狀況，篇幅相對簡短，內容簡明扼要, 實操性強。共識主要從慢性心力衰竭加重的定義臨床表現(xiàn)、診斷與評估、治療、 預防和管理等方面進行闡述。本文將就此版共識對臨床醫(yī)生心力衰竭診療 和管理帶來哪些新的認識做一簡要解讀。首先，共識更新了慢性心力衰竭加重的定義。慢性心力衰竭加重是指 在基礎病因和（或）誘因作用下，涉及一系列復雜的細胞分子機制,心肌 能量代謝、心肌細胞數(shù)量、細胞結構、細胞外基質等發(fā)生變化，導致心肌 細胞壞死、心肌纖

3、維化、心室擴大和（或）心肌肥厚等病理性重構加劇, 心肌收縮力及心室應性進一步下降。其次，共識強調了慢性心力衰竭加重時的評估非常重要，包括臨床評 估確定是否心力衰竭加重，評估心力衰竭加重的病因及誘因，以及病情嚴 重程度的評估。在慢性心力衰竭加重評估這一環(huán)節(jié)中，共識第一次提出了 對慢性心力衰竭加重患者進行危險分層，根據(jù)心力衰竭加重的速度、嚴重 程度、血流動力學、生物標志物、肝腎等器官功能狀況、合并癥以及并發(fā) 癥、年齡等綜合因素進行危險分層，見圖1。將患者分為低危、中危和高 危，制定了與之對應的管理途徑和治療策略。建議低?；颊呖梢栽陂T診治 療，中?；颊咝枰≡夯蛟诩痹\治療，高?；颊邞⒓词杖牖蛘咿D入

4、重癥 監(jiān)護病房。難治性終末期心力衰竭患者，應考慮心臟移植、長期機械循環(huán) 輔助治療或者姑息治療。共識還指出這種危險分層是相對的，各層級相互 重疊相互轉換，必須動態(tài)觀察、動態(tài)評估。共識著重介紹了慢性心力衰竭加重期患者的治療推薦。主要針對心力 衰竭加重期的治療藥物利尿劑、靜脈血管擴張藥、靜脈正性肌力藥物以及 血管收縮藥物先做介紹。對靜脈利尿劑的使用推薦中，指岀如果平時使用 襌尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量（推薦劑量 為平時日劑量的1.0-2.5倍），這在以往指南共識中未有如此明確推薦， 可提供給臨床醫(yī)師比較好的用藥參考。同時在利尿劑推薦章節(jié)中，共識強 調了托伐普坦的使用。作為血管

5、加壓素V2受體拮抗劑的代表藥物,在使 用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留的心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎上聯(lián) 用托伐普坦片15 mg/d , 7天，可顯著減輕水腫,安全性良好。認為與 祥利尿劑合用有協(xié)同利尿效果。用藥后12天即可見明顯的利尿效果。 血管收縮藥物的推薦中仍優(yōu)選去甲腎上腺素維持收縮壓。共識對改善預后的心力衰竭治療金三角藥物也做了著重闡述。首先關 于腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system, RAS )抑制劑, 共識建議優(yōu)選血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI),如果不能使用

6、ARNI,應使用血管緊張素 轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI),對 于不能耐受ACEI或ARNI的有癥狀患者，可使用血管緊張素II受體拮 抗劑(angiotensin receptorblocker, ARB )。這相對于 2018 版中國心 力衰竭診斷和治療指南的推薦(對于nyha心功能nm級、有癥狀的 射血分數(shù)下降的心力衰竭(heart failurewith reduced ejection fraction , HFrEF )患者,若能夠耐受ACEI/ARB ,推薦以ARNI替代ACEI/ARB , 以進一步減少心力

7、衰竭的發(fā)病率及死亡率)來說，ARNI的推薦地位明顯 有了進一步提升，這主要基于PARADIGM-HF研究以及近來一些新的臨 床試驗、Meta研究及真實世界數(shù)據(jù)均支持ARNI替代ACEI/ARB可進 一步降低HFrEF患者死亡率和發(fā)病率。其次對于P受體阻滯劑使用，建議慢性HFrEF患者加重時，正在服 用P受體阻滯劑的心力衰竭加重患者，應維持使用,除非出現(xiàn)禁忌證。 尚未使用P受體阻滯劑的HFrEF患者應盡早使用，除非有禁忌證或不能 耐受。NYHA心功能分級IV級患者應在血流動力學穩(wěn)定后小劑量使用，滴 定的劑量及過程需個體化。嚴重心動過緩(心率50次/min )、嚴重 低血壓(收縮壓85 mmHg

8、)、休克、需要使用正性肌力藥物患者應停 用P受體阻滯劑,但在出院前應再次啟動P受體阻滯劑治療。對藥物治療推薦上，相對于2018年中國心力衰竭診斷和治療指南, 基于近幾年心力衰竭領域的更多研究，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 (sodium-glucosetransporter-2 , SGLT-2 )抑制劑和新型可溶性鳥昔 酸環(huán)化酶(soluble guanylate cyclase , sGC )刺激劑首次被寫入共識作 為慢性心力衰竭加重期患者的治療推薦?；谀壳把C證據(jù)，對NYHA 心功能分級口 IV級的心力衰竭加重的HFrEF患者推薦使用SGLT-2 抑制劑(達格列凈,10mg/d或恩格列凈10

9、 mg/d ) ( I , A). 2型 糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease , ASCVD )或ASCVD高危因素患者，推薦使用SGLT-2抑制 劑以降低心血管事件風險(I ,A )。目前已完成臨床試驗得到陽性結果 的sGC刺激劑為維立西呱，維立西呱是一種口服sGC刺激劑,可不依 賴于一氧化氮(nitric oxide,NO )的濃度,直接刺激sGC ,同時也可以 增加NO的敏感性,通過雙重機制刺激sGC產生cGMP ,發(fā)揮抗炎與 抗心肌纖維化的作用。其代表性臨床研究VICTORIA研究評估在近期發(fā)生 心力衰竭加重事

10、件的慢性HFrEF患者中，維立西呱治療組的心血管死亡 或力衰竭住院風險較安慰劑組降低10% ,且安全性與耐受性良好9。 新的作用機制給心力衰竭患者帶來新的希望，維立西呱的亮點在于目前已 有陽性藥物基礎上加用可進一步改善心力衰竭患者的臨床結局。同時對于 近期心力衰竭加重患者發(fā)現(xiàn)可改善臨床預后。共識推薦其適應證為:慢 性心力衰竭患者(NYHA心功能分級口 IV級、左心室射血分數(shù)45% ）在發(fā)生心力衰竭住院或靜脈利尿劑治療后，建議應用以降低心血管 死亡和心力衰竭住院風險。同時共識還對其應用劑量進行了推薦。共識還對慢性心力衰竭加重后的非藥物治療做了闡述?；诮鼛啄陣?內外左束支起搏的廣泛開展,病例的累積和臨床研究的增多,本次共識首 次將左束支起搏寫入共識推薦。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏包括 了希氏束起搏和左束支起搏,是生理性的心室起搏方式，相比傳統(tǒng)的右心 室起搏可獲得更好的電和機械同步性。目前共識途徑對于符合心臟再同步 化治療（cardiac resynchronization therapy, CRT ）適應證患者,由于 各種原因導致左心室導線植入失敗的患者，或者常規(guī)雙心室起搏后CRT 無反應患者，可以考慮希浦系統(tǒng)起搏。最后共識對心力衰竭加重的預防和管理做了詳細闡述,認為心力衰竭 加重的預防與治療同等重要。共識從心力衰竭加重的高危因素、心力衰竭 加重患者管理的多學科合作、引起心