膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 （OAB）

1、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 (OAB)黨 建 功OAB：臨床定義國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）將OAB (overactive bladder)定義為： “ 是一種以尿急癥狀為特征的綜合征，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁”。尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。OAB無(wú)明確的病因主要癥狀：尿急： 突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀意志而延遲排尿尿頻：需要頻繁排尿（每24小時(shí)排尿次數(shù)8次）尿失禁：不自主排尿夜尿：夜間醒來(lái)排尿一次或以上Abrams P, et al. Neurourol 2002; 21: 167-178.Wein A et al. J Urol. 2006 Mar;175: :S5-S

2、10 Corcos J, Schick E. Can J of Urology 2004; 11(3):2278-2284 OAB分類干性O(shè)AB尿頻尿急，不伴隨尿失禁男性患干性O(shè)AB的可能性更大達(dá)75%的OAB患者為“干性”O(jiān)AB，無(wú)急迫性尿失禁濕性O(shè)AB急迫性尿失禁女性更多患有濕性O(shè)AB混合性失禁尿急、用力、勞力、打噴嚏或咳嗽時(shí)不自主漏尿同時(shí)合并有SUI和急迫性尿失禁Corcos J, Schick E. Can J of Urology 2004; 11(3):2278-2284.Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 1263127.OAB大

3、多伴發(fā)于其它泌尿科疾病OAB是一個(gè)獨(dú)立的癥候群，但在臨床上，有許多疾病也可出現(xiàn)OAB癥狀，容易被忽視Matt T. Rosenberg, et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007, 74 (supplement 3): S21-30女性男性尿路感染膀胱出口梗阻(BOO)萎縮性陰道炎間質(zhì)性膀胱炎術(shù)后尿失禁糖尿病神經(jīng)源性膀胱盆腔手術(shù)壓力性尿失禁(SUI)良性前列腺增生(BPH)膀胱出口梗阻(BOO)尿道狹窄膀胱結(jié)石膀胱癌前列腺癌糖尿病神經(jīng)源性膀胱術(shù)后尿失禁特發(fā)性O(shè)AB僅占5%-23%，OAB常繼發(fā)或伴發(fā)于以下疾?。?8.1%良性前列腺增生(

4、BPH)伴發(fā)有OAB46.4%壓力性尿失禁伴發(fā)有OAB39.3%泌尿系統(tǒng)感染伴發(fā)有OABJerry G. Blaivas. THE JOURNAL OF UROLOGY. Vol. 182, 2814-2818, December 2009Yu HJ, et al. Urol Int. 2006; 77(4):327-333.OAB常伴發(fā)于其它疾病，容易被忽視不同年齡和性別的OAB患病率905101520502525-3435-4445-5455-6465+男性： 2.4% （尿失禁）男性： 13.6% （尿控）女性： 9.3% （尿失禁）女性： 7.6% （尿控）患病率（%）年齡 （歲）St

5、ewart WF et al. World J Urol. 2003;20:327-336.OAB與其他疾病患病率比較英國(guó)人口中約1/5的人群存在OAB癥狀英國(guó)人群的患病率哮喘 心絞痛 糖尿病OAB患病率約16-17%的成人存在OAB患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加Abrams et al. Am J Manag Care. 2002;6:S580-S590. Stewart et al. World J Urol. 2003;20:327-336.美國(guó)國(guó)家膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)估（NOBLE）研究: 男女患病率相似 (USA)OAB年齡性別患病率*患病率（%）年齡 (歲)歐洲膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的患病率40歲以

6、上患者中17%有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的癥狀隨年齡增長(zhǎng)，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患病率增高與美國(guó)NOBLE研究結(jié)果十分相似男性女性年齡（歲）百分比05101520253035404540-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475+Milsom et al. BJU Int. 87:760-766 (1999)歐洲不同國(guó)家OAB患病率隨機(jī)抽樣的總?cè)巳耗挲g40歲，來(lái)自6個(gè)歐洲國(guó)家。 (SIFO Research and A.B. Consulting, A multinational tracking survey on overactivebladder problems, Sifo

7、Research and Consulting, Stockholm (1998). 國(guó)家受訪人數(shù)男性（n=7048）女性（n=9278）所有人群（n=16776）總?cè)丝冢ò偃f(wàn)）OAB患病率 （%）法國(guó)393311131226.310.9德國(guó)240517181839.416.3意大利358112131227.911.6西班牙250020242217.420.6瑞典22941622194.318.8英國(guó)206319201926.519.4總體1677615.617.416.6141.815.6*經(jīng)Blackwell出版社許可而引用與糖尿病相比，OAB對(duì)生活質(zhì)量的影響更大Komaroff AL e

8、t al. Am J Med. 1996;101:281-290Kobelt-Nguyen G et al. 27th Annual Meeting of ICS, 1997010405060708090體能生理性角色功能受限軀體疼痛一般健康狀態(tài)感知活力社會(huì)職能情感角色受限精神健康健康人糖尿病抑郁癥膀胱過(guò)度活動(dòng)癥SF-36 評(píng)分OAB帶來(lái)各方面的負(fù)擔(dān)生理方面社會(huì)方面需要特殊內(nèi)衣和臥具需要特殊的預(yù)防措施限制或中止運(yùn)動(dòng)與多種合并疾病有關(guān)摔倒/骨折泌尿系和皮膚感染影響性生活影響睡眠抑郁、情緒波動(dòng)、羞愧喪失自信，冷漠、抗拒害怕成為負(fù)擔(dān)降低工作效率影響就業(yè)率影響社交活動(dòng)影響家庭成員關(guān)系心理方面生活質(zhì)量O

9、AB負(fù)擔(dān)OAB的常見(jiàn)病因OAB的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為有以下四種：逼尿肌不穩(wěn)定膀胱感覺(jué)過(guò)敏尿道及盆底肌功能異常其他原因那彥群等，中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南2009:135-141精神行為異常、激素代謝失調(diào)等在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲由非神經(jīng)性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀膀胱主要受體的作用膀胱逼尿肌的收縮/舒張由多種受體及亞型介導(dǎo)：M3受體激活誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮M2受體激活抑制膀胱逼尿肌舒張3受體激活誘發(fā)膀胱逼尿肌舒張副交感神經(jīng)交感神經(jīng)M3受體G蛋白M2受體3受體膀胱逼尿肌收縮膀胱逼尿肌舒張介導(dǎo)收縮介導(dǎo)舒張膀胱粘膜和粘膜下M受體神經(jīng)末梢致敏或數(shù)目異常膀胱傳入神經(jīng)活動(dòng)

10、增加抗毒蕈堿藥物OAB膀胱過(guò)度活躍的機(jī)制 逼尿肌異常收縮OAB的發(fā)病機(jī)制研究最新進(jìn)展最新的膀胱神經(jīng)解剖和生理學(xué)研究表明粘膜及粘膜下M受體參與膀胱傳入神經(jīng)的調(diào)節(jié)1膀胱粘膜M受體激活能增強(qiáng)膀胱傳入感覺(jué)沖動(dòng)而增加逼尿肌的不穩(wěn)定性2傳入神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)可能是OAB的一個(gè)重要原因! 1.Yoshimura N. Neurourol Urodyn. 2007 J2.Yoshihiro Matsumoto. Urology. 2010 Apr;75(4):862-7 ul 24; OAB的發(fā)病機(jī)制研究最新進(jìn)展診斷：初步評(píng)價(jià)根據(jù)癥狀做出診斷，無(wú)需有創(chuàng)檢查：檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)因素完整的病史癥狀的性質(zhì)體格檢查尿檢排尿日記影

11、響膀胱功能的藥物OAB的鑒別診斷Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.診斷：OAB的一般危險(xiǎn)因素吸煙吸煙與UI相關(guān) 部分原因可能是由于尼古丁對(duì)膀胱有收縮作用慢性/頻繁咳嗽可引起尿道、陰道和外周神經(jīng)受損 肥胖對(duì)膀胱的壓力增高尿道活動(dòng)度較大可能引起膀胱的供血或支配神經(jīng)的障礙診斷：女性O(shè)AB危險(xiǎn)因素妊娠分娩使骨盆底多塊肌肉松弛，受牽拉，變得薄弱證據(jù)表明多次經(jīng)陰道分娩使女

12、性在以后的生活中發(fā)生OAB的風(fēng)險(xiǎn)增高，尿失禁增多絕經(jīng)使尿道維持密閉狀態(tài)的能力減弱雌激素的缺乏使逼尿肌變得薄弱可導(dǎo)致尿道在軀體活動(dòng)時(shí)意外開(kāi)放骨盆手術(shù)損傷盆底肌群，使其薄弱行子宮切除術(shù)的婦女發(fā)生UI的風(fēng)險(xiǎn)升高達(dá)40%良性前列腺增生 UI的常見(jiàn)原因 為彌補(bǔ)尿道阻塞所致尿流變細(xì)，逼尿肌頻繁用力收縮前列腺/膀胱手術(shù)出現(xiàn)UI的可能性是未行手術(shù)男性的2至3倍 診斷：男性O(shè)AB危險(xiǎn)因素多久? 發(fā)病時(shí)年齡多大? 排尿量多少（體積）? 受困擾的程度?漏尿的性質(zhì)? 與活動(dòng)相關(guān)嗎?日間還是夜間？ 夜間失禁墊變濕=不穩(wěn)定 是否尿急? 可抑制住 =可能是SUI無(wú)法抑制（急迫性尿失禁） = 不穩(wěn)定其他：飲水量，UTI,疼痛

13、，尿血，用藥情況診斷：病史Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.診斷：判斷OAB癥狀的性質(zhì)您是否經(jīng)常限制飲水，或出門后經(jīng)常在找衛(wèi)生間？您是否24小時(shí)期間排尿次數(shù)超過(guò)8次？您是否經(jīng)常晚間起床去衛(wèi)生間至少2次？您是否有無(wú)法控制的排尿急迫感，導(dǎo)致尿濕褲子？您是否使用尿墊來(lái)防止衣物變濕？您是否關(guān)心膀胱控制的問(wèn)題，并受到這一問(wèn)題困擾？通過(guò)這些簡(jiǎn)單的問(wèn)題可為診斷提供有用的信息

14、需要考慮的問(wèn)題 Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.腹部包塊: 可觸及膀胱等骨盆/會(huì)陰外生殖器脫垂 （50% 的SUI患者由此所致）惡性腫瘤，瘺直腸: 檢查期間注意張力，包塊，囑患者做Kegel運(yùn)動(dòng)(一種練習(xí)恥骨尾骨肌收縮能力的方法)前列腺神經(jīng)學(xué)（反射，感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)等）診斷：患者體格檢查Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.

15、Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查尿檢試紙檢查尿培養(yǎng)顯微鏡下檢查 檢查有無(wú)血尿、膿尿、菌尿、尿糖、蛋白尿合適的血液檢查葡萄糖電解質(zhì)男性檢查前列腺特異性抗原（PSA）Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S

16、5-S10.Fantl JA, et al. Agency for Healthcare Policy and Research;1996. AHCPR publication 96-0686.診斷：排尿日記排尿日記請(qǐng)?jiān)谙铝锌瞻滋幪顚?xiě)姓名：_日期：_時(shí)間飲水排尿意外漏尿是否有強(qiáng)烈的排尿緊迫感？（Y/N）排尿前活動(dòng)類型尿量次數(shù)體積（小，中，大）體積（小，中，大）6-7AM咖啡2杯2中是坐著7-8AM1小是坐著8-9AM9-10AM1小是坐著10-11AM水10oz11AM-中午2中小是步行中午-1PM冰茶8oz1-2PM1中是坐著2-3PM咖啡1杯3-4PM1小是坐著4-5PMOAB診斷現(xiàn)狀不容

17、樂(lè)觀30%的患者在就診時(shí)沒(méi)有被規(guī)范的診斷和評(píng)估1 .80%的患者沒(méi)有進(jìn)一步的相關(guān)檢查1僅6-7%的患者能夠得到合理的治療2歸根結(jié)底缺乏有效且特異性的評(píng)估工具是原因之一1. Survey conducted by Gallup Group (European Study).2. Morant SV et al.Int J Clin Pract. 2008; 62(5):688-94.高效實(shí)用的診斷工具OABSSOABSS定量診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于OABSS量表，當(dāng)問(wèn)題3(尿急)的得分在2分以上，且整個(gè)OABSS得分在3分以上，就可診斷為OAB。 OAB患者嚴(yán)重程度分級(jí)：OABSS總得分 5，輕度OAB6

18、 OABSS總得分 11，中度OABOABSS總得分 12，重度OABOsamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology (2009) 16, 126142. OABSS反映患者病情變化的精確指標(biāo)治療前治療后敏感度白日排尿次數(shù)9.07.50.78夜間排尿次數(shù)2尿急發(fā)作次數(shù)3尿失禁次數(shù)5每次排尿量（ml）1261610.78OABSS評(píng)分4OABSS總評(píng)分評(píng)估藥物療效的敏感度高于任何單一癥狀的評(píng)估 OABSS反映患者生活質(zhì)量狀態(tài)提高患者生活質(zhì)量是OAB治療的目標(biāo)。

19、研究表明，OABSS與生活質(zhì)量評(píng)估量表KHQ成正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)）。因此，OABSS也能夠間接反映出治療前后患者生活質(zhì)量的改善程度。 Homma Y, et al. Urology. 2006; 68(2): 318-23.中國(guó)人群中OABSS相關(guān)研究的1期結(jié)果報(bào)告顯示： OABSS對(duì)中國(guó)OAB患者2周間隔的結(jié)果評(píng)估重復(fù)性極好OABSS總評(píng)分的重復(fù)信度極好（） 表 OABSS總評(píng)分基線和訪視2間的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)量基線與2周后兩次OABSS問(wèn)卷表總評(píng)分間的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)ICC0.9116OABSS受到OAB指南和會(huì)議推薦日本泌尿器科學(xué)會(huì)（JUA）2009年最新版的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診療指南中推薦O

20、ABSS作為OAB的定量診斷工具PROGRAM of the third CJUA Annual Meeting(2009. 4. 17 Okayama Japan)酒精多尿，尿頻，尿急 -受體激動(dòng)劑尿道收縮和尿潴留（男性）-受體拮抗劑 尿道舒張ACE抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 )咳嗽 SUI抗膽堿能藥尿潴留 ，充溢性尿失禁，糞便嵌塞 三環(huán)類抗抑郁藥抗膽堿能作用-受體拮抗作用藥物分類影響診斷：影響膀胱功能的藥物-受體阻滯劑尿潴留鈣離子拮抗劑尿潴留，糞便嵌塞阿片生物堿類尿潴留，糞便嵌塞鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜，譫妄，肌肉松弛利尿劑多尿，尿頻，尿急甲基化黃嘌呤衍生物多尿，膀胱激惹診斷：影響膀胱功能的藥物

21、藥物分類作用診斷：OAB可伴發(fā)于其它疾病，容易被忽視尿路感染(UTI)與OABUTI：急性膀胱炎、尿道炎，癥狀開(kāi)始時(shí)間通常有很大差異UTI 呈急性， OAB 呈慢性排尿痛（排尿困難），肋脊角壓痛/疼痛，有可能體溫升高，這些是UTI的特征，通常與OAB無(wú)關(guān)UTI也可發(fā)生于OAB患者中通常出現(xiàn)OAB癥狀和排尿困難的加重膀胱癌與OAB膀胱出現(xiàn)激惹癥狀同時(shí)有血尿，是確診膀胱癌的特征OAB癥狀中存在血尿時(shí)，必須進(jìn)一步診查以排除惡性腫瘤或其他病變Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. 診斷：要點(diǎn)總結(jié)若無(wú)經(jīng)證實(shí)的感染性、轉(zhuǎn)移性疾病或其他

22、明確的病理診斷，則可確診膀胱過(guò)度活動(dòng)癥無(wú)尿急這一主訴不能確診OAB，但OAB可能無(wú)尿失禁的主訴Milson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.QoL：OAB的生理影響奔向衛(wèi)生間時(shí)跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高夜尿時(shí)上述風(fēng)險(xiǎn)較高（夜間可視性）老年群體中最易出現(xiàn)更容易出現(xiàn)尿路感染（UTI）和皮膚感染許多OAB患者報(bào)告睡眠紊亂 導(dǎo)致健康狀態(tài)變差Brunton S, et al. Curr

23、Med Res Opin 2005; 21: 71-80.Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.制定應(yīng)對(duì)措施，克服尿失禁和尿急事件帶來(lái)的恐慌記住衛(wèi)生間的位置，避免頻繁排尿，使用尿墊，限制飲水量由于害怕出現(xiàn)難堪的情況，常避免日?；顒?dòng)（如購(gòu)物，旅行，軀體活動(dòng)）和人際交往患者常流露出喪失自尊和抑郁OAB導(dǎo)致的抑郁與其他慢性疾?。ㄌ悄虿。L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和高血壓）導(dǎo)致的抑郁相同Brunton S, et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: 71-80.Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.M

24、ilson I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8. QoL：OAB的情感影響患者的誤解和擔(dān)憂“是正常衰老和日常生活的一部分”“沒(méi)有嚴(yán)重、頻繁到需要治療的地步”“太難堪，難以啟齒”“治療不起作用”這些因素會(huì)導(dǎo)致患者不能正確認(rèn)識(shí)疾病，不會(huì)主動(dòng)到醫(yī)院尋求治療對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療對(duì)問(wèn)題做出診斷需要了解疾病特點(diǎn)用力活動(dòng)導(dǎo)致的SUI多發(fā)生在育齡期尿急導(dǎo)致的急迫性多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女混合性失禁約占30%對(duì)患者的治療目標(biāo)有一個(gè)清晰的規(guī)劃2012AUA指南指出緩解癥狀，提高生活質(zhì)量是OAB治療的目標(biāo)并不一定要逆轉(zhuǎn)病理生理異常OAB的治療選擇1.非藥物治療支持性產(chǎn)品行為療法2.藥物治療3

25、.手術(shù)/有創(chuàng)性治療肉毒桿菌毒素神經(jīng)調(diào)節(jié)膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸膀胱成形術(shù)非藥物治療行為調(diào)整控制進(jìn)食和飲水定時(shí)排尿調(diào)整藥物減輕癥狀的嚴(yán)重程度理療骨盆底鍛煉生物反饋功能性電刺激療法 (FES)改善骨盆底神經(jīng)肌肉功能 改善膀胱和尿道功能藥物治療抗膽堿能藥物 = 最重要重點(diǎn)關(guān)注尿急和尿失禁局部雌激素治療 = 附加治療泌尿生殖系統(tǒng)萎縮情況下，改善尿道和膀胱功能膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的理想治療藥物理想的治療藥物必須能夠有效緩解OAB癥狀，且不良反應(yīng)最小理想藥物必須能平衡有效性耐受性具有良好的依從性和持久性臨床療效的概念有效性耐受性緩解OAB癥狀不良反應(yīng)最小 依從性/持久性治療持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng) 臨床療效索利那新作用機(jī)制索利那新可

26、阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合，從而抑制了逼尿肌的收縮。 Vesicare Summary of Product Characteristics更高的膀胱選擇性索利那新在同類中膀胱的選擇性最高，因此療效更強(qiáng)、口干等副作用更少。Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.毒蕈堿受體拮抗劑膀胱:唾液腺的選擇性更高的M3受體選擇性 膀胱中主要存在M2及M3兩種受體拮抗劑，數(shù)量上M2多于M3。但含量較少的M3受體主導(dǎo)膀胱逼尿肌的收縮，是被公認(rèn)為與OAB癥狀密切相關(guān)的受體亞型。 索利那新具有更高的M3受體選擇性： M3:M2

27、受體選擇性索利那新緩解尿急、急性尿失禁和尿失禁顯著優(yōu)于托特羅定Chapple CR, et al. Eur Urol. 2005;48:464-470. 治療4周后，與托特羅定ER 4mg相比，衛(wèi)喜康 5mg組所有OAB癥狀均有較大改善1.711.221.981.30.511.211.470.911.670.90.440.800.511.522.5排尿頻率急迫性尿失禁尿急總體尿失禁夜尿尿墊用量衛(wèi)喜康 5mg N=578托特羅定 ER 4mg N=599P0.05P0.05平均癥狀改善 第3屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì) (ICI) 對(duì)OAB治療藥物的評(píng)估與推薦：索利那新等M受體拮抗劑藥物是被強(qiáng)烈推薦的治療OAB的A級(jí)藥物臨床上常用的黃酮哌酯由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已被列為不被推薦的D級(jí)藥物廖利民. 中國(guó)康復(fù)理論