影像核醫(yī)學(xué)課件：第五章 心血管系統(tǒng)

1、第五章 心血管系統(tǒng)核心臟病學(xué)技術(shù)建立于20世紀(jì)七十年代，經(jīng)過多年的不斷完善，其中心肌血流灌注顯像（myocardial perfusion imaging,MPI）、心肌代謝顯像（myocardial metabolism imaging）和心室功能顯像（ventricular function imaging）已在臨床中廣泛應(yīng)用。 第一節(jié) 心肌血流灌注顯像一。顯像原理 靜脈注射放射性心肌灌注顯像劑，其隨血流到達(dá)心肌各區(qū)域，正?；蛴泄δ艿男募〖?xì)胞選擇性攝取某些堿性陽離子或核素標(biāo)記化合物，局部心肌對顯像劑的攝取量與該區(qū)域的血流量呈正比，并與局部心肌細(xì)胞功能或活性有關(guān)。攝取顯像劑后的心肌就會(huì)發(fā)出的

2、光子經(jīng)顯像儀器探測而顯像，使正常或有功能的心肌顯影，而壞死或缺血的則不顯影或影像稀疏，從而達(dá)到診斷心肌疾病、了解心肌供血情況和心肌存活與活性的目的。二 顯像方法（一）顯像劑 理想的心肌灌注顯像劑應(yīng)具備以下條件：首次通過心肌組織的攝取率高 不受其它藥物的影響 心肌對顯像劑的攝取量與局部心肌血流量呈正比，并與心肌細(xì)胞活力有關(guān)。目前常用的MPI顯像劑有201Tl和99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-sestamibi，99mTc-MIBI）。（一）顯像劑 1201Tl201Tl由加速器生產(chǎn)，主要發(fā)出6080keV(88%)的X線和135、165、167 keV(12%)的射線。其半衰期較長（其

3、中物理半衰期73h，生物半衰期約為58h），且毒性較高，因而應(yīng)用劑量較低，一般斷層顯像為111MBq（3.0mCi）。201Tl 的生物學(xué)特性近似K+，靜脈注射后能迅速被心肌細(xì)胞攝取，其首次通過心肌的攝取率約為85%，注射后早期心肌對201Tl的攝取量與心肌血流量成正比，并在心肌細(xì)胞很快（約5min）達(dá)到相對平衡。 同時(shí)，由于心肌內(nèi)的201Tl不斷被洗脫（wash-out），其被清除的速度也與局部心肌血流量呈正相關(guān)，血流灌注好的區(qū)域?qū)?01Tl的攝取多，但201Tl被清除的速度也快；心肌缺血的區(qū)域，對201Tl的攝取少，清除的速度也慢。一般于201Tl注射后24h心肌細(xì)胞洗脫達(dá)到穩(wěn)定（第二次相

4、對平衡），可進(jìn)行圖像采集（延遲顯像或再分布顯像，(delayed imaging or redistribution imaging）。由于缺血心肌對201Tl的清除速度明顯慢于不缺血心肌，所以缺血心肌的放射性計(jì)數(shù)此時(shí)已接近于正常心肌，MPI早期顯像所出現(xiàn)的灌注缺損于延遲顯像不再存在，這種現(xiàn)像稱為“再分布”(redistribution)；201T再分布是可逆性心肌缺血的特征性表現(xiàn)。299mTc-MIBI99mTc-MIBI是親脂性一價(jià)陽離子化合物，主要發(fā)出140keV(20%)的射線，物理半衰期為6h。靜脈注射后隨血液到達(dá)心肌，其在心肌的分布與心肌血流量成正比；它是通過被動(dòng)彌散方式進(jìn)入心肌細(xì)

5、胞的線粒體并牢固結(jié)合于細(xì)胞膜，在心肌沒有明顯再分布，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（30min6h）在心肌的分布保持相對穩(wěn)定。（二）檢查方法1、.顯像方案MPI用于診斷CAD時(shí)，通常必須比較負(fù)荷與靜息狀態(tài)下的心肌血流灌注和心室功能才能得到完整的信息。而使用不同的心肌灌注顯像劑其顯像方案有所不同，下面介紹最常用的兩種顯像劑SPECT心肌顯像方法案。（1）201Tl顯像方案負(fù)荷后早期/ 延遲顯像：最常用的顯像方案，于負(fù)荷試驗(yàn)高峰靜脈注射201Tl 82.5111MBq（2.53mCi），510min后進(jìn)行早期圖像采集，24h內(nèi)進(jìn)行延遲圖像采集。（1）201Tl顯像方案負(fù)荷后早期/再注射（reinjection）

6、顯像：如需判斷存活心肌，可于上述延遲顯像后再次注射201Tl 74MBq（2mCi），510min后再次進(jìn)行圖像采集。在早期顯像和延遲顯像之間，要求患者盡可能不進(jìn)食。（2）99mTc-MIBI顯像方案負(fù)荷/靜息顯像二日法：一般先做負(fù)荷顯像，其后12天做靜息顯像；懷疑為不穩(wěn)定心絞痛的患者可以先做靜息顯像，若靜息顯像無明顯異常，再做負(fù)荷顯像。靜息/負(fù)荷顯像一日法：靜息注射296333MBq（89mCi）99mTc-MIBI，11.5h行靜息心肌顯像，1-4h后行負(fù)荷740825MBq（2025mCi）顯像。 2、顯像方法（1） 斷層顯像（2）門控核素心肌灌注顯 像3、負(fù)荷核素心肌灌注顯像對于可疑的

7、冠心病或心肌缺血患者，靜息心肌顯像可能表現(xiàn)正常，為了提高診斷的敏感性和特異性，常借助負(fù)荷試驗(yàn)。心臟負(fù)荷試驗(yàn)通常分為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)。常用的藥物負(fù)荷試驗(yàn)有兩類，一類是擴(kuò)血管藥物負(fù)荷試驗(yàn)，如腺苷和潘生丁負(fù)荷試驗(yàn)，藥物是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑；另一類是增加心肌耗氧量的藥物負(fù)荷試驗(yàn)，如多巴酚丁胺，是腎上腺素受體激動(dòng)劑。（2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最廣泛采用Bruce方案，高齡患者可采用修正的Bruce方案。當(dāng)達(dá)到以下指征：心率達(dá)到預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（極量或次極量）；出現(xiàn)典型心絞痛；收縮壓較運(yùn)動(dòng)前下降10mmHg，或上升至210mmHg；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速等）；出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、步態(tài)不

8、穩(wěn)或下肢無力不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，終止運(yùn)動(dòng)從靜脈注射顯像劑后，再運(yùn)動(dòng)1分鐘。（3）腺苷藥物負(fù)荷腺苷藥物負(fù)荷MPI的準(zhǔn)備和檢查方法：檢查前48h內(nèi)停服潘生丁及茶堿類藥物，檢查當(dāng)天忌服咖啡等含茶堿飲料。 建立兩條靜脈通道，從其中的一條通道通過微量泵靜脈泵入腺苷0.14mg/kg/min，共6min。 靜脈注射腺苷 3min末時(shí)，從另一條靜脈通道彈丸式注射顯像劑。若從同一條靜脈通道注射腺苷與顯像劑時(shí)，最好使用雙聯(lián)開關(guān)，注射顯像劑時(shí)需嚴(yán)密觀察以保證沒有回流。三、 正常所見1、心肌節(jié)段與冠狀動(dòng)脈供血的關(guān)系 心肌各壁的血流灌注及顯像劑的攝取情況取決于相應(yīng)區(qū)域的冠狀動(dòng)脈血供，前壁、前間壁及部分心尖的心肌供血來自左

9、前降支，側(cè)壁心肌的供血來自左回旋支，下壁、后壁心肌供血主要來自右冠狀動(dòng)脈。后間壁心肌節(jié)段的供血是來自后降支冠狀動(dòng)脈，但在85%的患者后降支是右冠狀動(dòng)脈的分支，而15%的患者后降支則是左回旋支的分支，因此，在這個(gè)區(qū)域的冠狀動(dòng)脈供血有一定重復(fù)。 極坐標(biāo)靶心圖及節(jié)段模式 4、影像分析及其靶心圖 由于心臟的長軸與人體的長軸不一致，經(jīng)有關(guān)心肌顯像軟件的重建后生成如下左心室短軸、水平長軸和垂直長軸三個(gè)層面的心肌灌注斷層圖像。重建示意圖及正常心肌血流灌注斷層顯影的三個(gè)斷層面影像見圖1-1A、1B、1C。2）極坐標(biāo)靶心圖（polar maps）圓周剖面曲線生成靶心圖生成。根據(jù)重建心肌短軸各斷層圖像，生成相應(yīng)短

10、軸心肌斷面的圓周剖面曲線，將從心尖部至基底部的各個(gè)斷面的圓周剖面曲線按同心圓的方式排列壓縮形成的一幅二維的以不同表示心肌不同部位的放射性計(jì)數(shù)的百分比圖像，稱為原始靶心圖（1）正常心肌影斷層影像在正常情況下，無論是負(fù)荷試驗(yàn)或靜息心肌灌注斷層顯像，左室心肌影像清晰，除心尖和左室基底部顯像劑分布稍稀疏外，各心肌節(jié)段顯像劑分布較均勻，放射性計(jì)數(shù)變化不超過20%。；左心室腔大小大小正常。右室心肌影像較淡，甚至無明顯的顯影；心肌斷層方向及圖像示意圖圖8-2 正常心肌灌注顯像第1，3，5排為負(fù)荷顯像，第2，4，6排為靜息顯像 （2）心肌顯像的異常表現(xiàn)可逆性灌注缺損：負(fù)荷顯像出現(xiàn)的灌注稀疏缺損于靜息或再分布顯

11、像基本恢復(fù)，是冠心病心肌缺血特征性改變2、部分可逆性缺損：負(fù)荷影像呈現(xiàn)缺損，而再分布或靜息顯像時(shí)心肌顯像劑增加，但仍低于正常水平，或缺損區(qū)部分縮小。此種情況提示存在部分心肌不可逆性缺血。 （2）心肌顯像的異常表現(xiàn)固定性灌注缺損或不可逆性灌注缺損：是指靜息或再分布顯像和負(fù)荷顯像相比較，灌注稀疏缺損在部位、面積和程度上無變化，主要見于心肌梗死，也可見于嚴(yán)重的心肌缺血。（2）心肌顯像的異常表現(xiàn)反向再分布：是指負(fù)荷顯像正常，而靜息或再分布顯像時(shí)反而有灌注缺損；或者負(fù)荷顯像出現(xiàn)的灌注缺損于靜息或再分布顯像時(shí)更為嚴(yán)重。反向再分布的意義目前尚不清楚，一般多見于AMI接受溶栓治療或急診PCI后的患者，或可能與

12、微血管病變引起的心肌缺血有關(guān)（2）心肌顯像的異常表現(xiàn)混合性灌注缺損：負(fù)荷顯像出現(xiàn)的灌注缺損于靜息或再分布顯像只有部分而非全部恢復(fù)。提示局部心肌梗死伴周圍心肌缺血，多見于非透壁MI或冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的患者。圖8-3 下壁局部心肌缺血顯像第1，3，5排為負(fù)荷顯像，第2，4，6排為靜息顯像 5、心肌影像的常見正常變異（1）與正常心肌結(jié)構(gòu)有關(guān)正常情況下，常見到室間隔近心底部（膜部）和心尖部顯像劑分布較稀疏，屬于生理性變異所致。由于膜部室間隔無心肌細(xì)胞，所以該部位不攝取顯像劑；心尖部心肌通常都比心室其它部位要薄，因此心尖的放射性計(jì)數(shù)低于其它部位。5、心肌影像的常見正常變異2）技術(shù)因素 常見于乳房衰減偽

13、影所引起的左室前壁或高位側(cè)壁灌注缺損和膈肌衰減偽影可能與左室下壁的灌注缺損。這類改變于負(fù)荷和靜息顯像均可出現(xiàn)，常見于女性病人和肥胖患者，G-MPI顯示灌注缺損的室壁運(yùn)動(dòng)或室壁增厚率正常，則可能是衰減偽影而非MI。或者通過低能的X線或固定線源（153Gd）的透射顯像對局部組織進(jìn)行衰減校正，引正因組織衰減產(chǎn)生的放射性稀疏的偽影。6、MPI與冠狀動(dòng)脈的對應(yīng)關(guān)系一般來說，左前降支（LAD）向左室前壁和室間隔的前2/3供血；右冠狀動(dòng)脈（RCA）向下壁、部分后壁和室間隔的后1/3供血；左回旋支（LCX）向側(cè)壁供血。左室心尖可接受三支冠狀動(dòng)脈中的任何一支供血，心尖部缺血難予判斷是哪支冠狀動(dòng)脈有病變。同時(shí)，冠

14、狀動(dòng)脈的解剖分布常有一定變異，結(jié)果解釋時(shí)應(yīng)注意。三 適應(yīng)證與禁忌證主要適應(yīng)證有：1、冠心病心肌缺血的早期診斷； 2、確診的CAD患者危險(xiǎn)度分層； 3、心肌缺血治療后（CABG、PTCA及溶栓治療等）效果的評價(jià)； 4、急性缺血綜合癥的評價(jià)； 5、存活心肌的判斷； 6、心肌病和心肌炎的輔助診斷。三 適應(yīng)證與禁忌證禁忌證：只要患者能耐受檢查，心肌灌注顯像無絕對禁忌證，但運(yùn)動(dòng)與藥物負(fù)荷試驗(yàn)除外。四 臨床應(yīng)用評價(jià)（一）在冠心病心肌缺血的評價(jià) 1、冠心病心肌缺血的早期診斷。 2、冠心病危險(xiǎn)度分層。 3、負(fù)荷心肌顯像對冠心病的預(yù)測價(jià)值。 4、協(xié)助血運(yùn)重建治療病例的選擇 。 5、心肌缺血治療效果的評價(jià)。四 臨

15、床應(yīng)用評價(jià)（二） 心肌梗死的評價(jià)1、急性心肌梗死的診斷。2、急性胸痛的評估。3、指導(dǎo)溶栓治療。4、急性心梗預(yù)后的早期估計(jì)。5、室壁瘤的診斷6、心肌活力檢測。圖1-11 1例CAD MI患者靶心圖分析，左上原始靶心圖，右上變黑靶心圖，左下嚴(yán)重程度積分圖四 臨床應(yīng)用評價(jià)（三）非心臟手術(shù)前心臟事件的預(yù)測（四）心肌病的診斷。（五）心肌炎的輔助診斷圖8-3 下壁局部心肌缺血顯像第1，3，5排為負(fù)荷顯像，第2，4，6排為靜息顯像 圖8-1 左室前側(cè)壁心肌梗塞伴局部缺血心肌灌注顯像第1，3，5排為負(fù)荷顯像，第2，4，6排為靜息顯像 第二節(jié) 心肌活力的檢測慢性冠心病患者的左室功能是遠(yuǎn)期預(yù)后最重要的決定因素。一

16、般來說左室功能正?；蚪咏Ｕ撸瑹o論藥物治療或血管重建術(shù)治療其預(yù)后都較好。而伴有嚴(yán)重左室功能障礙的患者，應(yīng)用藥物治療的死亡危險(xiǎn)將非常大。隨著血運(yùn)重建術(shù)在冠心病治療中的廣泛應(yīng)用，心肌活力（myocardial viability）的檢測已成為近年來心血管研究的重要課題。 一 心肌顯像方法：（一） 顯像原理一種或多種細(xì)胞內(nèi)組分的丟失是細(xì)胞死亡的標(biāo)志，特別是鉀離子從心肌細(xì)胞的丟失與心肌細(xì)胞的損害和死亡有著密切關(guān)系。201Tl、82Rb等都是鉀離子類似物，存活心肌仍然具有完整細(xì)胞膜，能夠潴留這些顯像劑，而壞死心肌則不能。所以，一定水平的血流灌注是心肌代謝過程得以維持的基礎(chǔ)，通過準(zhǔn)確測定心肌血流灌注也可

17、以檢測存活心肌，因此，201Ftp 以及99mTc-MIBI MPI也可以用于存活心肌檢測。一 心肌顯像方法：（二）檢查方法 1、201Tl再注射顯像常規(guī)510min負(fù)荷心肌顯像和24h再分布心肌顯像后，立即再次靜脈注射201Tl 37MBq（1mCi），15min后行再注射顯像的圖像采集。2、201Tl靜息/再分布顯像 于靜息狀態(tài)經(jīng)靜脈注射201Tl 82.5111MBq（2.53mCi），510min時(shí)行靜息圖像采集，多數(shù)于其后24h行再分布顯像的圖像采集，也可于其后24h行延遲再分布圖像采集。（二）檢查方法3、99mTc-MIBI 靜息顯像 靜息狀態(tài)下經(jīng)靜脈注射99mTc-MIBI 82

18、51110MBq（2530mCi），1h后行靜息圖像采集。若采用靜息/負(fù)荷顯像方案，需于靜息顯像前后的12日內(nèi)，行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像。 4、99mTc-MIBI硝酸甘油介入顯像 先行常規(guī)的靜息顯像，隔日后行硝酸甘油介入顯像，給患者舌下含化硝酸甘油片0.51.0mg，5min后靜脈注射99mTc-MIBI 740MBq（20mCi），1h后進(jìn)行圖像采集。（三）結(jié)果判斷與臨床評價(jià) 1、201Tl顯像判斷存活心肌的標(biāo)準(zhǔn)：再分布或再注射顯像出現(xiàn)可逆性缺損，或者灌注缺損節(jié)段的201Tl計(jì)數(shù)率50%。前者是存活心肌的可靠標(biāo)志，后者可能代表冬眠心肌、負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血、或者心內(nèi)膜下MI，但只有冬眠心肌和負(fù)荷誘發(fā)的

19、心肌缺血經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)可使心室功能有所恢復(fù)。（三）結(jié)果判斷與臨床評價(jià)2、299mTc- MIBI心肌顯像法 靜息顯像判斷存活心肌的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)心肌節(jié)段放射性計(jì)數(shù)的下降程度判別。放射性計(jì)數(shù)65%的節(jié)段一般為正常心肌，放射性計(jì)數(shù)在35%65%之間的節(jié)段說明有處于缺血狀態(tài)的存活心肌，20%。 圖3-3 室壁運(yùn)動(dòng)分類示意圖（三）圖像分析時(shí)相分析對心血池顯像的每個(gè)像素生成的時(shí)間放射性曲線進(jìn)行傅里葉轉(zhuǎn)換，生成心室每個(gè)像素開始收縮的時(shí)間（時(shí)相）和收縮幅度（振幅）兩個(gè)功能參數(shù)。用這兩個(gè)參數(shù)進(jìn)行影像重建生成心室的時(shí)相圖（phase image)、振幅圖（amplitude image）和時(shí)相電影（phase cin

20、e）3個(gè)功能影像及時(shí)相直方圖（phase histogram) 。圖3-4 時(shí)相分析，左下心臟血池影像，左上振幅圖，右上時(shí)相圖，右下時(shí)相直方圖。三 適應(yīng)證與禁忌證主要的適應(yīng)證有： 1、冠心病心肌缺血的早期診斷； 2、各種心血管疾病左、右心室功能的評價(jià)； 3、左心室室壁瘤的診斷； 4、心血管病手術(shù)或藥物治療后的療效評價(jià)； 5、左、右束支傳導(dǎo)阻滯的診斷 6、藥物對心臟毒性反應(yīng)的監(jiān)測。三 適應(yīng)證與禁忌證主要禁忌證，在下列情況者不宜行本項(xiàng)檢查，尤其負(fù)荷顯像：1、嚴(yán)重的心律失常；2、未能控制的不穩(wěn)定性心絞痛；3、充血性心力衰竭失代償期；4、嚴(yán)重的高血壓；5、近期急性心肌梗死（距發(fā)作不到48小時(shí)）。四 臨

21、床應(yīng)用（一）冠心病中的應(yīng)用1、心肌缺血的早期診斷 冠心病輕度心肌缺血患者，靜息狀態(tài)時(shí)心功能指標(biāo)多正常，或僅有PFR減低，對冠心病診斷價(jià)值不大；但在負(fù)荷試驗(yàn)后，心肌缺血患者LVEF較靜息狀態(tài)沒有變化甚至出現(xiàn)降低，而正常人負(fù)荷后LVEF較靜息狀態(tài)可增加5%以上，在排除其他心臟疾病的前提下，可診斷為冠心病。四 臨床應(yīng)用2、冠心病的病程情度與預(yù)后估計(jì) LVEF值是反映冠心病嚴(yán)重程度和預(yù)測心臟事件的重要指標(biāo)。負(fù)荷試驗(yàn)后LVEF下降與冠狀動(dòng)脈狹窄程度成正比；對于病狀較輕，沒有左室功能障礙的冠心病患者，負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)明顯誘發(fā)心肌缺血征像可作為獨(dú)立的預(yù)后信息；四 臨床應(yīng)用3、心肌活力的判斷。4、心室室壁瘤的診斷

22、影像表現(xiàn)為：左室增大，形態(tài)失正常；室壁瘤部位膨突，室壁運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)或無運(yùn)動(dòng)，局部EF減低；時(shí)相圖所見局部時(shí)相明顯延遲，境界清晰，在時(shí)相直方圖中心室峰和心房峰之間出現(xiàn)一個(gè)異常峰，即室壁瘤峰。振幅圖局部灰度明顯減低。圖3-6 室壁瘤患者的時(shí)相分析四 臨床應(yīng)用（二）心臟傳導(dǎo)異常的診斷（三）心臟毒性作用的監(jiān)測（四）心肌病的輔助診斷五 與相關(guān)學(xué)科的比較第四節(jié) 梗死心肌陽性顯像一 顯像原理心肌梗死陽性顯像是利用急性梗死的心肌細(xì)胞具有選擇性地濃集某些放射性藥物的特點(diǎn)，通過顯像使梗死灶顯影，而正常心肌不顯影，從而達(dá)到診斷急性心梗的目的。骨顯像劑，如99mTc-PYP和放射性核素標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體

23、是目前常用的兩種顯像劑。不同的顯像劑其梗死心肌攝取的機(jī)理可能不同，前者被攝取的機(jī)制可能是由于急性心肌梗死后，鈣離子迅速進(jìn)入病灶并于心肌細(xì)胞內(nèi)形成羥基磷灰石結(jié)晶沉積下來， 99mTc-PYP通過與該晶體進(jìn)行離子交換和化學(xué)吸附的方式停留在心肌細(xì)胞內(nèi)，從而使梗死灶顯影。當(dāng)急性心肌壞死時(shí)心肌細(xì)胞膜通透性增高和完整性受損，肌凝蛋白的輕鏈可以釋放到血液中，重鏈則留在壞死的心肌細(xì)胞內(nèi)，放射性核素111In或99mTc標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體可以透過受損的細(xì)胞膜與肌凝蛋白重鏈特異性結(jié)合，使梗死灶顯影，這是后者顯像的機(jī)制。二 圖像分析正常人心肌不顯影，急性心肌梗死灶可出現(xiàn)不同程度的異常放射性濃聚，一般于心肌梗

24、死后48小時(shí)出現(xiàn)陽性，4872小時(shí)最高，持續(xù)約2周后轉(zhuǎn)為陰性。大面積的心肌梗死，99mTc-PYP顯像可能在數(shù)月內(nèi)都呈陽性表現(xiàn)。99mTc-PYP顯顯像時(shí)，胸骨、肋骨、脊柱等骨骼也可顯影；111In標(biāo)記抗肌凝蛋白單克隆抗體顯像時(shí)，可見肝臟和脾臟顯影。圖8-7 a平面 急性梗死灶心肌顯像陰性圖 圖8-7 b斷層 急性梗死灶心肌顯像陰性圖 圖8-7 a平面 急性梗死灶心肌顯像陽性圖圖8-7 b斷層 急性梗死灶心肌顯像陽性圖三 臨床應(yīng)用親心肌梗死顯像主要用于急性心肌梗死的診斷，以99mTc-PYP作為顯像劑診斷急性心肌梗死的靈敏度為59100，其中，急性透壁性心肌梗死的靈敏度可達(dá)到94，心內(nèi)膜下的非

25、透壁心肌梗死診斷的靈敏度僅42。目前，應(yīng)用心肌梗死顯像的主要是用于僅根據(jù)心電圖診斷心梗有困難的患者，如伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、裝有心臟起搏器、左心室明顯肥厚等心?；颊?。 第五節(jié) 心血管系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)顯像進(jìn)展的簡介 一、心臟受體顯像二、心肌乏氧顯像三 、凋亡顯像四、 動(dòng)脈粥樣斑塊顯像五、 血栓顯像思考題： 1、簡述心肌灌注顯像的原理。2、高危心肌灌注顯像的影像特征是什么？3、判斷心肌活力的方法有哪幾種？簡述各種方法對檢出存活心肌的價(jià)值。4、簡述平衡門電路心血池顯像的心功能參數(shù)。5、簡述負(fù)荷試驗(yàn)的原理。6、比較心肌灌注顯像與平衡門電路心血池顯像臨床應(yīng)用方面的價(jià)值。一、原理和方法 （一）原理利用心電圖的信號

26、來確定放射性信息的采集與心動(dòng)周期的容積組分之間的關(guān)系，目前常用多門電路技術(shù)。給病人靜脈注射99Tcm標(biāo)記紅細(xì)胞或人血清白蛋白等血池顯像劑，在血池內(nèi)達(dá)到平衡后，以受檢患者自身的心電R波等為照相機(jī)門控裝置的觸發(fā)信號，按設(shè)定的時(shí)間間隔連續(xù)采集心血池的影像，通過多個(gè)心動(dòng)周期影像的疊加，獲得R-R間期內(nèi)一系列的圖像。 （二）方法 1、顯像劑最常用為99Tcm標(biāo)記紅細(xì)胞，也可用99Tcm人血清白蛋白，成人劑量為555740MBq(1520mCi)。應(yīng)用99Tcm標(biāo)記紅細(xì)胞時(shí)，常采用體內(nèi)標(biāo)記法，先給病人靜脈注射氯化亞錫凍干品1支，30min后再靜脈注射99Tcm 過锝酸鹽，注射后1015min顯像。 （二）

27、方法2、顯像方法平面顯像常規(guī)采用前后位、左前斜位（LAO）3045、LAO70進(jìn)行多體位顯像。患者平臥于檢查床上，啟動(dòng)R波觸發(fā)門控采集程序，通常將每個(gè)心動(dòng)周期分為1632節(jié)段，連續(xù)采集300600個(gè)心動(dòng)周期 。二、影像分析和正、異常所見 （一）影像分析1、心室功能參數(shù)利用計(jì)算機(jī)勾畫左室或右室的感興趣區(qū)（ROI），可以得到左室或右室心動(dòng)周期的時(shí)間放射性曲線（T-A曲線）。由于心腔內(nèi)放射性計(jì)數(shù)的多少與心腔容積大小成正比，因此，T-A曲線即代表心室容積曲線，根據(jù)此曲線可以計(jì)算各項(xiàng)心功能參數(shù)。 常用的指標(biāo)分為以下幾類：（1）反映心室收縮功能的指標(biāo)：左或右室射血分?jǐn)?shù)（EF）、心輸出量（CO）、每搏容量（

28、SV）、高峰射血率（PER）、1/3射血分?jǐn)?shù)（1/3EF）等。（2）反映心室舒張功能的指標(biāo)：高峰充盈率（PFR）、高峰充盈率時(shí)間（TPFR）、1/3充盈率（1/3FR）和1/3充盈分?jǐn)?shù)（1/3FF）等。 （3）反映心室容量負(fù)荷的指標(biāo)：收縮末期容積（ESV）和舒張末期容積（EDV）。 （一）影像分析2、心室局部功能的分析 正常，運(yùn)動(dòng)低下，無運(yùn)動(dòng)，反向運(yùn)動(dòng)3、時(shí)相分析 ：（1）時(shí)相圖 （2）時(shí)相直方圖 （3）振幅圖 （4）時(shí)相電影 （二）正常影像介入試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) LVEF增加5% 藥物負(fù)荷試驗(yàn)LVEF增加5%五、結(jié)果分析 心臟收縮功能的指標(biāo)LVEF大于50%,RVEF大于40% 心臟舒張功能

29、的指標(biāo)高峰充盈率（PFR）高峰充盈時(shí)間(TPFR),心肌舒張不是被動(dòng)過程，也是一種能量依賴過程圖8-9平衡法門電路心血池顯像正常圖像 三、臨床應(yīng)用 （一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1、心肌缺血的早期診斷 2、冠心病的病情程度與預(yù)后估計(jì) 3、心肌冬眠與心肌頓抑的評價(jià) （二）診斷室壁瘤 （三）心臟傳導(dǎo)異常的診斷 （四）心血管疾病療效評價(jià) （五）充血性心力衰竭 三、臨床應(yīng)用（五）充血性心力衰竭 （六）心肌病的輔助診斷1、擴(kuò)張型心肌病 2、肥厚性心肌病 （七）慢性阻塞性肺病與肺心病 （八）化療對心臟毒性作用的監(jiān)測 （九）周圍血管疾病 （十）精神負(fù)荷患者的評價(jià) 圖8-8 平衡法門電路心血池顯像室壁瘤形成

30、第六節(jié) 雙下肢深靜脈顯像 一、原理及注射方法 （一）原理因探測雙下肢深靜脈血栓所用的顯像劑不同，而原理有所不同?；蛘呤茄ㄐ纬珊箪o脈回流受阻使顯像劑無法到達(dá)，或者是利用血栓對顯像劑的非特異性吸附，或者是顯像劑參與血栓形成或纖溶過程，或者是顯像劑與血小板、纖維蛋白等血栓成分特異性結(jié)合而進(jìn)行顯像。 （一）原理顯像劑主要有99Tcm大顆粒聚合白蛋白（MAA）、99Tcm標(biāo)記紅細(xì)胞、111IN標(biāo)記自身血小板、核素標(biāo)記抗血小板抗體、99mTc標(biāo)記T2G1S抗纖維蛋白抗體、纖維蛋白特異的單克隆抗體99mTc-SZ-51及放射性核素標(biāo)記的結(jié)合血栓多肽等。 （二）注射方法雙側(cè)踝關(guān)節(jié)扎止血帶阻斷靜脈回流，由雙足

31、背靜脈同時(shí)等速注入等量顯像劑，體積小于5ml,啟動(dòng)照相機(jī)或SPECT進(jìn)行動(dòng)態(tài)采集，或自下而上進(jìn)行全身顯像（速度為40cm/min），獲得從脛靜脈到下腔靜脈的連續(xù)影像，5min后作延遲顯像。二、正常圖像 雙下肢注射顯像劑后，動(dòng)態(tài)顯像可見雙側(cè)下肢靜脈放射性呈同步上行，血管影連續(xù)且清晰，分布對稱而均勻，髂靜脈向上匯合成下腔靜脈，松開止血帶后的延遲相可見局部無顯像劑滯留，肺灌注影像上無顯像劑分布的稀疏和缺損。三、異常圖像 根據(jù)靜脈病變程度及血栓形成時(shí)間不同，可出現(xiàn)深靜脈不顯影或呈放射性稀疏、側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)、延遲顯像可見局部放射性的“熱點(diǎn)”等 。四、臨床應(yīng)用 1、下肢深靜脈血栓形成的診斷 2、靜脈瓣膜功

32、能不全 思考題： 1、簡述心肌灌注顯像的原理。2、高危心肌灌注顯像的影像特征是什么？3、判斷心肌活力的方法有哪幾種？簡述各種方法對檢出存活心肌的價(jià)值。4、簡述平衡門電路心血池顯像的心功能參數(shù)。5、簡述負(fù)荷試驗(yàn)的原理。6、比較心肌灌注顯像與平衡門電路心血池顯像臨床應(yīng)用方面的價(jià)值。 SPECT/CT三 圖像分析1。正常影像分析要點(diǎn) 解剖標(biāo)志 神經(jīng)核團(tuán)定位標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦干放射性較高定量分析克腦灰質(zhì)血流量為mlmin2。異常影像 定性分析，半定量分析和定量分析。水平斷面冠狀斷面矢妝斷面四。介入試驗(yàn)的原理和方法。藥物介入試驗(yàn) 乙酰唑胺介入試驗(yàn) 缺血區(qū)不增。人為干預(yù)介入試驗(yàn) 癲癇誘發(fā)試驗(yàn)過度換

33、氣、剝奪睡眠、睡眠誘發(fā)熱灶四。介入試驗(yàn)的原理和方法3。生理刺激介入試驗(yàn) 4。認(rèn)知作業(yè)介入試驗(yàn) 5。物理性干預(yù)試驗(yàn) 針刺激發(fā)試驗(yàn)五、臨床應(yīng)用與評價(jià)（1）短暫腦缺血發(fā)作和可逆性缺血性腦疾病 （2）腦梗死 減低、交叉性失聯(lián)絡(luò) （3）癲癇 發(fā)作間期減低； 發(fā)作期增高 （4）Alzheimer病 雙顳、雙額、雙頂 （5）腦腫瘤 良-惡 瘢痕-復(fù)發(fā)灶腦缺血腦缺血（6）偏頭痛（7）精神與情感障礙（8）腦死亡 無血流灌注、無放射性攝取、無腦功能活動(dòng)（9）腦損傷（10）其它腦部疾病第四節(jié) 腦代謝顯像 一、腦葡萄糖代謝顯像 最先進(jìn)核儀器，活體斷層生化分析及細(xì)胞分子水平功能受體研究（一）原理和顯像劑1.應(yīng)用機(jī)體代謝

34、及生物活性分子基本元素-葡萄糖2.易標(biāo)記在特定示蹤劑3.符合電路準(zhǔn)確探測正電子核素4.計(jì)算機(jī)處理（二）檢查方法1。顯像劑準(zhǔn)備 最常用 18F-FDG -葡萄糖代謝 半衰期109.7分鐘 15O2 -氧代謝、 13NH3、15O-H2O-腦血流 11C、13N配體（二）檢查方法 2。方法 （1）顯像方法：注射前，受檢者禁食4-8小時(shí)、 靜臥休息至少30分鐘，佩戴耳塞和黑眼罩。靜脈注射18F-FDG 185-370MBq. 采集： 1. 透射顯像 2. 發(fā)射顯像 數(shù)據(jù)處理：通過濾波反投影或迭代重建方法得 到橫斷面，矢狀斷面和冠狀斷面圖像。 （2）定量測定方法（三）影像分析 1。正常影像 灰質(zhì)、核團(tuán)

35、放射性高，對稱。 腦葡萄糖代謝定量分析 局部血流與氧代謝率比值價(jià)值 2。異常圖像 （1） 減低及缺損-梗塞、缺血、癲癇間歇期、癡呆、 低惡腫瘤 （2）增高-高惡腫瘤、癲癇發(fā)作期、偏頭痛 （3）大小腦交叉性失聯(lián)絡(luò)癥 （4） 腦萎縮征 正常腦代謝顯像（四）適應(yīng)癥1.腦腫瘤 良惡性程度分級判斷、術(shù)前腦功能及預(yù)后評價(jià)、治療后腫瘤復(fù)發(fā)或療效評價(jià)2.癲癇灶的定位診斷3. 癡呆的診斷 4. 腦外傷，腦血管性病變，精神疾病等腦功能評價(jià)5.錐體外系疾病如Parkinson病 ，Huntington病等診斷與病情評價(jià)。 6.腦生理研究與認(rèn)知功能的研究。（五）臨床應(yīng)用 1。腦腫瘤腦代謝顯像在腦腫瘤的評價(jià)和處理中起重

36、要作用，包括腫瘤分級，放射性壞死與腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別，預(yù)后判斷及療效評價(jià)。 2。癲癇灶定位 3。癡呆癥 的診斷和鑒別診斷 AD-PET MID-CT、MRI4。精神疾病5。腦功能研究6。其他藥物成癮腦功能的改變， 針刺機(jī)理研究，腦功能重塑研究等。抑郁癥二、其他腦代謝顯像（一）氧代謝顯像（二）氨基酸代謝顯像（三）膽堿與嘧啶代謝顯像第五節(jié) 腦受體顯像 核醫(yī)學(xué)腦受體顯像是一種無創(chuàng)的，能在活體內(nèi)從受體分子水平研究神經(jīng)生物學(xué)的新方法。腦受體顯像可使人們認(rèn)識和了解腦的功能活動(dòng)，揭示各種中樞藥物作用機(jī)制及闡明神經(jīng)精神疾病的發(fā)病原因，對疾病的早期診斷，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。一、基本原理和顯像條件腦受

37、體顯像是在人體生理或病理狀態(tài)下，將正電子和單光子核素標(biāo)記的特定配體引入體內(nèi)，通過體內(nèi)受體-配體特異性結(jié)合性能，在體外用PET或SPECT顯示腦內(nèi)特定部位的受體結(jié)合位點(diǎn)，獲取受體功能代謝顯像。放射性配體必須具備五個(gè)基本條件1。和受體結(jié)合具有高度的特異性和親和力。2。中性，脂溶性，能通過完整無損的血腦屏障。3。生理屬性良好，能很好地反映腦內(nèi)受體的分布和數(shù)量。4。放射性比活度高，化學(xué)量極微，不引起藥理反映和生物效應(yīng)。5。體內(nèi)穩(wěn)定性好，具有良好的生理學(xué)，藥理動(dòng)力學(xué)特征和足夠長的滯留時(shí)間以顯像，并要求有較高的靶組織/非靶組織濃度差。二、腦受體顯像的種類和主要 臨床應(yīng)用（一）多巴胺（DA）受體顯像（二）已酰膽鹼受體顯像（三）苯二氮卓（BZ）受體顯像 （四）5-羥色胺（5-HT）受體顯像 （五）阿片受體顯像第六節(jié) 其他顯像一。核素腦血管動(dòng)態(tài)顯像與腦靜態(tài)顯像（一）原理 靜脈“彈丸”式注射99mTcO4 后，立即用 伽瑪照相機(jī)以1-2秒的速度連續(xù)顯像 動(dòng)態(tài)顯示血管；靜態(tài)不過BB