抗慢性心功能不全藥

1、抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱(chēng)的血液供應(yīng)，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱(chēng)為CHF。中國(guó)慢性心衰患病率為0.9%其中男性為0.7%，女性為1.0%；北方為1.4%，南方為0.5%；城市為1.1%，農(nóng)村為0.8%。中國(guó)現(xiàn)有慢性心衰患者400萬(wàn)。隨著人群年齡的增長(zhǎng)慢性心衰患病率顯著上升。 病因(1)心肌舒縮功能障礙：這是引起心衰最常見(jiàn)原因(2)心室前負(fù)荷過(guò)重：包括各種原因所致的瓣膜關(guān)閉不全， (3)心室后負(fù)荷過(guò)重：包括各種原因所致肺

2、動(dòng)脈高壓，體循環(huán)高壓(原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓) (4)心室前負(fù)荷不足：導(dǎo)致左和(或)右心房、體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血 (5)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：包括甲亢、貧血、維生素B1缺乏、體循環(huán)動(dòng)靜脈瘺等 誘因 (1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常見(jiàn)的誘因，其次是風(fēng)濕活動(dòng)、泌尿系統(tǒng)感染及消化系統(tǒng)感染。 (2)過(guò)度體力活動(dòng)疲勞、情緒激動(dòng)和緊張。 (3)妊娠和分娩。 (4)心律失常：特別是快速心律失常(5)輸血或輸液(尤其含鈉液體)過(guò)多、過(guò)快。 (6)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 (7)藥物作用 病理變化機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感N 心肌收縮力 心率RAAS激活心1受體密度下降心功能不全RAAS激活A(yù)ng心肌肥厚交感N活性

3、血管收縮 外周阻力心肌收縮力心輸出量后負(fù)荷 醛固酮水鈉潴留血容量淤血前負(fù)荷強(qiáng)心苷 cardiac glycosides 來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱(chēng)洋地黃類(lèi)(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。藥理作用增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力）是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：1、增加心肌的能源及氧的供應(yīng)心收縮力加強(qiáng) 收縮速度加快心收縮期縮短 心舒張期延長(zhǎng)回心血量增加增加心肌能源及氧的供應(yīng)2、降低衰竭心臟的耗氧量決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室壁張力。 對(duì)

4、于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。衰竭心臟使用強(qiáng)心甙:總耗氧量降低收縮力增強(qiáng)、耗氧量增加心排空充分使心室容積縮小 總耗氧量降低心率減慢3、增加衰竭心臟的輸出量 對(duì)正常人的輸出量無(wú)影響CHF時(shí)，每搏量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，交感活性下降，血管舒張，后負(fù)荷減輕，心輸出量增加。減慢心率（負(fù)性頻率作用） 由于心輸出量提高頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器刺激增加導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性提高抑制竇房結(jié)降低衰竭心臟的心率。 抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用） （1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興 奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制： 治療房顫及房撲、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的

5、藥理基礎(chǔ)。（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房 室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯?！緩?qiáng)心作用機(jī)制】抑制Na+,K+-ATP酶，細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高Na+-Ca2+交換增強(qiáng)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高心肌收縮力加強(qiáng)【體內(nèi)過(guò)程】一、強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好 3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差5.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄） 幾乎無(wú)效。【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷 二、心律失常： 1.心房纖顫：400-600次/分利用強(qiáng)心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過(guò)

6、多的心房沖動(dòng)傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。2.心房撲動(dòng)：250-300次/分強(qiáng)心苷心房ERP撲動(dòng)變顫動(dòng)心室率； 3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別：停藥CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺(jué)障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟毒性反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)！快速型心律失常：室早, 室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩(3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/ml-停藥； 3.避免誘發(fā)中毒的因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧。 4.警惕中毒的先兆癥狀【中毒預(yù)防措施】中毒救治停藥！ 補(bǔ)鉀： 快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合； 苯妥英鈉： 強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過(guò)速。使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)，恢復(fù)酶活性 利多卡因： 室性心動(dòng)過(guò)速和室顫； 阿托品： 房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩； 地高辛抗體Fab片段： 極嚴(yán)重中毒。給藥方法全效量緩給法：適合病情較緩者速給法：適用于病情較急，且一周內(nèi)未用過(guò)強(qiáng)心甙者。維持量達(dá)到全效量后，每天用地高辛維持逐日給恒定劑量給藥法地高辛，67天達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度注意藥物相互作用： 奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍合用時(shí)減少地高辛用量 30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補(bǔ)