三查七對制度在護理記錄中的應(yīng)用

1、三查七對制度在護理記錄中的應(yīng)用【摘要】目的將護理記錄缺陷消滅于萌芽狀態(tài)，使護理記錄更加標準，真正到達客觀、真實、準確、及時、完好。方法將藥療中的“三查七對制度引申到護理記錄中去，形成護理記錄中的“三查七對制度，并于2021年1月起開場施行，將所查的護理記錄缺陷進展歸類分項統(tǒng)計。結(jié)果“三查七對制度施行后護理記錄缺陷明顯減少，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義(p0.05)。結(jié)論護理記錄中應(yīng)用“三查七對制度是保證護理記錄和醫(yī)療護理質(zhì)量平安行之有效的制度。【關(guān)鍵詞】三查七對;護理記錄；護理質(zhì)量；應(yīng)用臨床護理記錄對疾病的診斷、治療、護理科研、經(jīng)歷總結(jié)、臨床教學、分析醫(yī)療事故等起到直接的影響作用1，特別是最高人民

2、法院關(guān)于“舉證責任倒置及?醫(yī)療事故處理條例?公布后，作為可復印的客觀性病歷資料的護理記錄就顯著尤為重要。護理管理者在這方面下了很大的工夫，護士對護理記錄法律重要性的認知也逐漸進步，護理記錄缺陷仍存在不少問題，為了使護理記錄缺陷降低到最低限度，外科于2021年1月始將藥療原那么中的“三查七對制度2貫穿到護理記錄中去，使護理記錄質(zhì)量明顯進步。1資料及方法1.1一般資料本研究采用回憶性研究的方法。首先把施行后2021年全年出院未歸檔病歷515份所查出的護理記錄缺陷與施行前2022年全年520份所查出的護理記錄缺陷進展比照，再隨機抽取2021年及2022年全年歸檔病歷各200份進展對照比較，其中危重病

3、人護理記錄及一般病人護理記錄各100份。1.2方法按衛(wèi)生部制定的?病歷書寫根本標準(試行)?第3條要求“病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完好進展歸類分項統(tǒng)計。檢查的標準均以護理部統(tǒng)一的標準書寫標準和要求。護理記錄質(zhì)控三查要求分層負責，層層把關(guān)。成立科室護理文書質(zhì)控小組，護士長總負責；入院及住院過程的護理文書質(zhì)控由責任護士、護理文書質(zhì)控小組成員負責；轉(zhuǎn)科病歷由終末執(zhí)行者及質(zhì)控人員查對，如遇急轉(zhuǎn)科，先轉(zhuǎn)病人，保證病人的搶救不延誤，后查對病歷，必要時由質(zhì)控小組人員到所轉(zhuǎn)科室再進展查對；出院未歸檔病歷由護理文書質(zhì)控成員。最初護士長及質(zhì)控人員先討論，繼而組織全科護士學習“三查七對制度內(nèi)容及施行方法，

4、然后發(fā)給每人1本隨身帶小本子，以便在巡視病房及詢問病人等搜集資料時隨時記錄，另在搶救車上備小本子或紙張、筆，以便搶救時隨時記錄病人病情、用藥、時間等情況，以克制回憶性記錄時的遺漏。建立科室護理記錄查對登記本(見表1)。查對登記要求：上午由護士長、質(zhì)控小組長及責任護士對前1d的新記錄進展總查對；其他班次下一班由責任查對上一班記錄；轉(zhuǎn)科病人在病人轉(zhuǎn)之前無法完成終末查對的應(yīng)登記，然后由質(zhì)控人員到所轉(zhuǎn)向科室進展再查對；每天護士上班時都要求翻閱護理記錄查對登記本，以便及時發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，借鑒別人的缺點改正自己，發(fā)現(xiàn)有問題的及時重寫，以保證病歷在運行中的質(zhì)量；每月由小組長對本月存在的問題進展匯總、討論

5、，制訂整改措施。采取以人為本的管理方法，對于班班查對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，不與獎懲掛鉤，這樣才能防止互相包庇，但假如被護士長或終末質(zhì)控組查到的與獎懲掛鉤。表1科室護理記錄查對登記本略記錄前查：要求護士先全面詳細評估病情、查閱門診及住院病歷施行的措施及其他情況病人逃跑、墜床、外出檢查、請假等，必要時把搜集的資料與主管醫(yī)生溝通，查閱相關(guān)書籍，然后歸納、理順思路、分清主要和次要。記錄時查：記錄時根據(jù)記錄前搜集的資料，再進展“七對：床號、姓名、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)生的病程記錄、化驗單及檢查單、上一班的護理記錄，必要時與之前的護理記錄對照，以保持一致，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，保證記錄的準確性，必要時先擬稿再

6、寫。記錄后查：記錄完要求護士重新回憶、查對一遍，確保無誤后再合上病歷本，以防止記錄時的再次遺漏及筆誤，久而久之養(yǎng)成細心查對的習慣。與科主任協(xié)調(diào)，鼓勵醫(yī)生記錄時也應(yīng)用“三查七對，發(fā)現(xiàn)不一致的、有疑問的、錯誤的護理記錄及時找護士溝通，或也登記在護理記錄查對登記本備注欄上，發(fā)揮群體力量，共同進步病歷的整體質(zhì)量。2結(jié)果(見表2)表2“三查七對制度施行前后護理記錄缺陷比照略3討論3.1“三查七對是防止工作誤差的重要措施長期以來，臨床護士習慣在藥療操作中使用這一常規(guī)，而在臨應(yīng)護理記錄方面常常是忙完治療護理后就翻起護理記錄單寫。雖然護理部及科室都已有完善的護理文書標準及護理記錄模板，但護理記錄仍存在很多問題

7、，而且常常出現(xiàn)一班錯，班班錯的現(xiàn)象。導致終末檢查時為了病歷的完好性，只好憑主觀需要調(diào)改、重抄，導致原始資料失真，使護士在記錄方面變得很被動。因此，如何把護理記錄缺陷消滅于萌芽狀態(tài)，消除不平安因素，是一個不可無視的問題。為此，把藥療操作中的“三查七對制度引申到護理記錄中去，形成了護理記錄工作中“三查七對制度。3.2護士從被動變?yōu)橹鲃?，減少了護理工作量1份護理病歷需要多個護士共同完成，有時1張護理記錄會有多個護士記錄，病歷標準要求病歷應(yīng)客觀、真實，不得刮、涂，所以假如沒認真查對，有1個護士寫錯了，整張護理護錄人人都得重抄，弄得護士很被動。在護理記錄“三查七對制度施行過程中，發(fā)現(xiàn)雖然查對途徑增加了一

8、點工作量，但由于記錄前、中、后都能執(zhí)行查對，使護理記錄一步到位，班班查對等，使運轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)中的護理記錄每天都能及時完成，終末護理文書質(zhì)控者查對病歷時很少能挑出缺點，再次查對的偏向也減少了，重新修改、轉(zhuǎn)抄的現(xiàn)象也較少見，護理工作量也減少了，護士從被動變?yōu)橹鲃樱覛w檔病歷質(zhì)量也明顯進步。3.3“三查七對使護理記錄更加標準，真正到達客觀、真實、準確、及時、完好。護理記錄“三查七對制度的應(yīng)用抓住了問題的源頭，應(yīng)經(jīng)觀察、檢測、分析后才做記錄，對病情變化、護理措施、特殊檢查治療、用藥、手術(shù)前后、分娩、護理級別改變、飲食改變、轉(zhuǎn)科、出院、針對性的安康指導等情況能隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時記錄，并進展“七對。假設(shè)沒有時

9、間馬上記錄時搶救或出去詢問較多病人，以及巡視病房中發(fā)現(xiàn)的問題等，就暫記在小本子上，后再核對記錄，從而克制回憶性記錄的缺陷和偏向，防止隨心所欲記錄，防止筆誤、忽略大意造成的記錄缺陷，如缺空、缺頁、張冠李戴、錯別字、順序混亂、時間不一致、寫錯行等，有利于護理記錄的有效銜接，有利于減少醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象等，使護理記錄更加標準，真正到達客觀、真實、準確、及時、完好。3.4“三查七對的運用減少了護理過失的發(fā)生，維護了護患雙方的利益“三查七對的運用，改變了以往記錄隨意的現(xiàn)象，改變了以往大部分依賴終末護理文書質(zhì)控習慣，進展自己查對、班班查對、質(zhì)控查對，從而環(huán)環(huán)相扣，層層把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，將不平安

10、因素消滅于萌芽中，減少了護理過失的發(fā)生，保證了護理病歷的完好性，防止了法庭上舉證不利的為難場面，維護了護患雙方的利益。3.5“三查七對的運用可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄中的過失，促進病歷的標準性在護理記錄中執(zhí)行“三查七對時，常常會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄中的過失，如病情描繪錯誤、性別年齡錯誤、醫(yī)囑錯誤、眉欄缺空、化驗檢查單張冠李戴等?！叭槠邔Φ倪\用既糾正了醫(yī)生的錯誤，又促進醫(yī)護記錄的統(tǒng)一，促進病歷的標準性。3.6“三查七對的運用及時發(fā)現(xiàn)了易忽略的病情，為診療失誤的糾正提供根據(jù)記錄前要仔細詢問病情、體格檢查等，常常會發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生忽略的問題。例如1例病人入院診斷為麻木性腸梗阻，當護士去做記錄前評估時，病人訴在基層衛(wèi)生

11、院已灌腸了5次，每次排出稀黃樣大便20g50g，無排出水分，腹脹無緩解且漸加劇，腹部膨隆明顯，分析為5次灌腸進去的水分很少排出，故腹部膨隆漸加劇，腹部更明顯，后醫(yī)生按常規(guī)又開出肥皂水灌腸，護士馬上建議醫(yī)生不要灌腸，應(yīng)予肛管排氣。醫(yī)生采納了護士的意見，改為肛管排氣，結(jié)果引出大量的糞便和水分，病人腹部膨隆很快消退了，腹脹減輕了。1例病人60歲，能自己行走，生活自理，入院診斷為左下肢麻木待查、壓瘡。護士去做記錄前評估時，發(fā)現(xiàn)該病人壓瘡部位在臀裂左側(cè)，部分已破潰、化膿，周圍有散在的皮膚起水皰，水皰邊緣潮紅，臀裂右側(cè)皮膚正常。追問病史，病人未曾受過持久的壓力及大小便刺激，且如為大小便刺激所致，臀裂左右側(cè)

12、都應(yīng)潮紅、腐敗等，于是可排除壓瘡，疑心為皰疹所致，即建議醫(yī)生請皮膚科會診，會診結(jié)果為帶狀皰疹，醫(yī)生馬上糾正診斷及治療方案。3.7“三查七對的運用可構(gòu)建和諧的醫(yī)護、護患關(guān)系“三查七對的施行有利于醫(yī)生的診療及記錄的準確性，醫(yī)生也配合“三查七對，醫(yī)護雙方發(fā)現(xiàn)問題互相溝通，促進了醫(yī)護間的互相信賴。由于執(zhí)行護士必須主動巡視病房，與病人及家屬溝通，才可以理解病情，病人對護士更加信任了，護患關(guān)系也更加和諧。3.8完善護理記錄查對制度為護理科研打下了根底臨床護理科研和臨床護理技術(shù)經(jīng)歷總結(jié)，開場整理觀察，觀察記錄為科研和總結(jié)積累了豐富的第一手資料，為客觀、準確、真實、及時、完好的護理記錄打下了基矗4小結(jié)“三查七對制度是保證病人醫(yī)療護理平安行之有效的方法和途徑，護理記錄是臨床觀察的詳細