2022年醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)感受范本

1、第PAGE13頁共NUMPAGES13頁2022年醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)感受范本一、三級醫(yī)生查房制度1科主任、主任醫(yī)師查房制度每周查房_次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。主要解決疑難病例、_新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會診。抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量、護理質(zhì)量、指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。利用典型病例進行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平聽取各級醫(yī)師、護士對醫(yī)護的意見，提出解決問題的辦法和建議。進行必要的教學(xué)工作，督導(dǎo)下級醫(yī)師按規(guī)定完成各項醫(yī)療工作。2主治醫(yī)師查房制度每日查房一次，查房在上午進行，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修、實習(xí)醫(yī)師、護

2、士長參加對分管患者進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化及療效。對危重患者應(yīng)隨時巡視檢查和重點查房，必要時進行晚查房對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。疑難危重及特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并請上級醫(yī)師查房對常見病、多發(fā)病和其他典型病例每周進行一次教學(xué)查房，結(jié)合實際、系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平檢查病歷各項醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑情況及治療效果檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，_特殊藥品處方、病歷首頁并簽字決定患者出院、專科及轉(zhuǎn)院了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療

3、的意見注意傾聽醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長做好病房管理3住院醫(yī)師查房制度對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術(shù)患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理對危重、疑難的新入院患者及特殊病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報及時修改進修、實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，_和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查單、會診申請單等醫(yī)療文件向進修實習(xí)醫(yī)師講解診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點，分析檢查結(jié)果的臨床意義檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫(yī)療、護理及管理方面的意見做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，查房時向上級醫(yī)師報告病歷

4、未取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師必須在高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師的具體指導(dǎo)下完成一般臨床工作，不得單獨處理患者和值班，違反規(guī)定產(chǎn)生的后果由上級帶教醫(yī)師負(fù)全部責(zé)任三級醫(yī)師查房均需經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真記錄，切實反映三級醫(yī)師查房活動內(nèi)容，記錄中須寫各級醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)、姓名全稱等。二、會診制度(一)平會診在_小時內(nèi)完成，急會診_分鐘內(nèi)到達(二)院內(nèi)會診1、疑難、危重、急診患者需多學(xué)科聯(lián)合會診的，由該病區(qū)科主任提出申請2、申請會診科室需填寫疑難、危重病例討論申請登記表，科主任簽字，由醫(yī)務(wù)部_會診。院內(nèi)會診應(yīng)提前_小時報醫(yī)務(wù)部。院內(nèi)急會診隨時安排。3、院內(nèi)會診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。科主任應(yīng)認(rèn)真安排，

5、及時到達會診科室，醫(yī)務(wù)部備案。4、院內(nèi)會診由科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、主管院長參加。會診意見由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級醫(yī)師簽字后記入病程記錄。(三)術(shù)中會診1、在術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難或需要其他?？漆t(yī)師協(xié)助診治或搶救時，將所邀請的醫(yī)師及目的由巡回護士電話通知相應(yīng)科室的辦公護士或行政總值班，辦公護士或行政總值班通知醫(yī)師后及時將通知情況回復(fù)給手術(shù)室巡回護士。必要時依次向醫(yī)務(wù)部、主管院長匯報2、被邀請者接到電話后必須在_分鐘內(nèi)到手術(shù)室參加會診或搶救。(四)請院外專家會診1、各科室在診療工作中遇到復(fù)雜疑難問題，經(jīng)三級檢診、院內(nèi)會診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫(yī)務(wù)部提出邀

6、請外院專家會診意向，經(jīng)同意后，科室填寫院外專家會診邀請函，寫明擬邀請會診的醫(yī)院、電話、專家、時間、目的及病情摘要，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)系辦理。2、邀請院外專家前來會診或手術(shù)，需要電視、報紙、院內(nèi)宣傳的，由邀請科室將宣傳內(nèi)容交醫(yī)務(wù)部審核，黨務(wù)宣傳科負(fù)責(zé)宣傳事宜。(五)外出會診1、醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)院特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍的診療活動。2、醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。3、外院邀請我院醫(yī)師外出會診，應(yīng)有書面會診邀請函，用電話或_邀請會診的，事后應(yīng)及時補辦書面手續(xù)。4、邀請醫(yī)院支付會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)院，不得支付給會診醫(yī)師本人。5、會診費用?；颊咭髸\的由患者承

7、擔(dān)，按照我省省級醫(yī)院服務(wù)價格手冊的規(guī)定會診費為人民幣_元，差旅費另計。醫(yī)院科室根據(jù)診療需要邀請的差旅費由醫(yī)院承擔(dān)，屬患者主動要求邀請的差旅費由患者承擔(dān)。6、醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務(wù)的，會診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定提高會診醫(yī)師的報酬標(biāo)準(zhǔn)7、醫(yī)師私自外出會診者如有違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定的，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條相關(guān)規(guī)定處理三、轉(zhuǎn)診制度1、住院病人所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師，經(jīng)被邀請科室前來會診同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向主治醫(yī)師匯報，當(dāng)獲得主治醫(yī)師同意后，即可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)去時間3、主管醫(yī)師要仔細檢查病人在本科室住院期間的所

8、有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當(dāng)加以處理，必要時還需請教主治醫(yī)師指示4、主管醫(yī)師在專科前要寫出轉(zhuǎn)科記錄，經(jīng)會診醫(yī)師在會診單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位(急診搶救除外)方能轉(zhuǎn)科5、開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，整理病人所有的醫(yī)囑，清除不必要的醫(yī)囑，盡量簡化，便于轉(zhuǎn)入科室掌握6、仔細整理住院病歷，審視有無尚存在欠完整之處，在轉(zhuǎn)出前要及時補充，轉(zhuǎn)入科室參考7、通知家屬來院，將轉(zhuǎn)科情況告知家屬8、主管醫(yī)師應(yīng)向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說明，并著重說明?？频脑?、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉(zhuǎn)入新的科室接受治療9、通知住院處，病人轉(zhuǎn)入某科某病房10、病人轉(zhuǎn)出時，病人的主管

9、醫(yī)師需陪送到轉(zhuǎn)入科病房，并向值班醫(yī)師交代有關(guān)情況后離開病房11、如專科過程中病情有變時，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)科12、若病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室定期按時查房四、病歷書寫制度(一)基本要求：1、病例一律用藍黑墨水筆書寫，力求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂等2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)、進修、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。4、

10、上級醫(yī)務(wù)人員有_修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨5、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后_小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明6、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情

11、況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(二)住院病歷的書寫要求1、對新入院患者必須書寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽字。2、書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后_小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。_小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后_小時內(nèi)完成，_小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于

12、患者死亡后_小時內(nèi)完成。3、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫住院記錄(入院志)，病歷其他部分如無特殊規(guī)定可由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師_簽字，并做必要的補充修改；4、因同一疾病再次或多次入院者應(yīng)寫再次入院病歷，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。5、患者入院后，必須于_小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療經(jīng)過和效果。凡施行特殊處理時要記明實施方法和時間。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化

13、隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少_天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少_天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查、修改并簽字7、科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字8、手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地寫入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單9、凡移交患者均需由交班醫(yī)師在病程記錄內(nèi)寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫接班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師

14、_簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任_簽字11、各種檢查回報單應(yīng)按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷后；12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在_小時完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥(特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數(shù))和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師_簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師_簽字。死亡后做病理解剖的應(yīng)有詳細的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。五、危重病人搶救流程搶救工作應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級醫(yī)師未到

15、之前值班醫(yī)師或在場醫(yī)護人員按復(fù)蘇搶救基本原則果斷進行處理，具體流程如下1、建立靜脈通道，留取血標(biāo)本用于各項化驗檢查2、吸氧、吸痰、留置導(dǎo)尿等，測生命體征3、專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時間，當(dāng)班護士必須簽名4、記錄內(nèi)容包括：病人到達(或發(fā)病)時間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用的各種處置(如使用的藥品，液體、化驗及電除顫、氣管插管等處理措施)，患者的生命體征情況(如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等)，要求具體到分鐘。5、各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留_小時，以便統(tǒng)計和查對，避免醫(yī)療差錯。2022年醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)感受范

16、本（二）首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)_相關(guān)科室會診或報告醫(yī)教科_會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪

17、同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有_相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為_決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。1三級醫(yī)師查房制度一、科主任行政查房、(副)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。二、科主任每周進行大查房，主任醫(yī)師查房每周_次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應(yīng)在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少早晚各查房一次，對于新入院的一般病員須在_小時內(nèi)查看病員。三、上級醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院_小時完成，病危病人_

18、小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人_天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。四、查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、_光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。五、各級醫(yī)師查房內(nèi)容：1、科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難

19、病例、_對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、科研、護理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展情況等。2、主治醫(yī)師查房(1)主治醫(yī)師對所管病員分組進行系統(tǒng)查房。(2)對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。(3)對重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計劃，處理有困難者應(yīng)及時請示上級醫(yī)師并向科主任請示匯2報，(4)在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師

20、及實習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。(5)對疑難病例應(yīng)及時_討論、必要時請科主任參加，根據(jù)情況可以隨時請會診，死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)_討論。(6)有計劃有重點地向下級醫(yī)師進行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識。3、住院醫(yī)師查房內(nèi)容(1)要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑。(2)住院醫(yī)師每天至少查房兩次(上午、下午各一次)通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報。(3)上級醫(yī)師查房時，要提前做好準(zhǔn)備，并向上級醫(yī)師報告病歷。(4)查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關(guān)檢查。(5)帶好_的查房，輔導(dǎo)檢查基本操作，重點的內(nèi)容向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問，認(rèn)真修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。3交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班：1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。