2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范

1、第PAGE17頁共NUMPAGES17頁2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范第一條為了加強(qiáng)消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范(_年版)、醫(yī)院感染管理規(guī)范等文件精神制定本規(guī)范。笫二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分重視消毒供應(yīng)室建設(shè)和管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)范和文件精神，所設(shè)消毒供應(yīng)室應(yīng)符臺本規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的要求，確保消毒洪應(yīng)室所提供無菌物品的質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。第三條消毒供應(yīng)室的基本要求一、消毒應(yīng)室應(yīng)承擔(dān)醫(yī)院診療器械的消毒滅菌工作。為臨床科室提供一次性無菌醫(yī)療用品及無菌器械、敷料等。并負(fù)責(zé)可再

2、利用物品的回收、清洗、包裝、滅菌等工作。二、消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，在預(yù)防醫(yī)院感染工作中占重要地位。應(yīng)由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)并在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)和督查下與臨床各科協(xié)調(diào)合作，總務(wù)科、器械科、藥劑科等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。三、消毒供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級和消毒供應(yīng)室所承擔(dān)任務(wù)大小建設(shè)消毒供應(yīng)室。四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)窒人力資源的管理1.消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比，三、二級醫(yī)院為l:4050，一級醫(yī)院1:5080并根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。2.消毒供應(yīng)室配備有護(hù)士長、護(hù)士、工

3、人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。3.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿_年。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿_年。4.護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的l/3。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。5.消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。6.工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動(dòng)期、艾滋病等

4、人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。五、加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的科學(xué)管理，建立健全崗位責(zé)任制及各項(xiàng)工作制度。如:物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、質(zhì)量檢查、無菌物品管理制度及查對、差錯(cuò)登記報(bào)告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)安全制度等。六、消毒供應(yīng)室應(yīng)重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進(jìn)行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。七、消毒供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方法，做到供應(yīng)適用的無菌醫(yī)療用品，確保

5、醫(yī)療安全。八、做好消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量監(jiān)控，完善質(zhì)量管理檔案。定期對物品的洗滌、包裝、滅菌等進(jìn)行全面質(zhì)量檢查控制，對存在問題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。嚴(yán)禁發(fā)放不合格物品。1.清洗處理后待滅菌物品的合格率達(dá)到_%。2.無菌物品滅菌合格率達(dá)到_%。九、做好消毒滅菌的質(zhì)量控制，嚴(yán)格遵守消毒技術(shù)規(guī)范的要求，做好工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，定期做好生物監(jiān)測.并有記錄。l.工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄。2.化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測;預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。3.生物監(jiān)測每月進(jìn)行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進(jìn)

6、行蘭物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B-D試驗(yàn)和生物監(jiān)測合格后才能使用。4.環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測:必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測、手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。十、二級醫(yī)院至少應(yīng)配備預(yù)真空高壓滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測。三級醫(yī)院必須配備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測。十一、為確保消毒滅菌質(zhì)量，臨床科室的器械包(特殊精密儀器除外)統(tǒng)一交由醫(yī)院消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌、供應(yīng)。十二、消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送工作，在工作中要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做到潔污分開，并做好車輛管理等工作。在防止無菌物品二次污染的同時(shí)，還要杜絕污染物品對環(huán)境的污染。

7、十三、一次性醫(yī)療用品的驗(yàn)收、貯存、發(fā)放，必須符合醫(yī)院感染管理規(guī)范及國家有關(guān)規(guī)定，保證發(fā)放合格的物品。對包裝破損、失效、霉變的物品壹杜絕發(fā)放。十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反應(yīng)、感染或異常情況時(shí)，必須立即停止發(fā)放該批號的產(chǎn)品，追蹤產(chǎn)品去向并通知相關(guān)部門處理，查明原因，明確與該產(chǎn)品無關(guān)后，方可重新發(fā)放使用。十五、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流入市場。十六、消毒員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，堅(jiān)守崗位，做好相應(yīng)的監(jiān)測，協(xié)同器械科完善設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，定期檢測管道及滅菌器的安全性能，每月檢修滅菌器一次，并做好記錄。十七、自覺接受醫(yī)院感染管理科及當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)

8、的監(jiān)測及技術(shù)指導(dǎo)，對不符合要求的，應(yīng)及時(shí)改進(jìn)工作。第四條監(jiān)督管理一、縣級以上衛(wèi)生行政部門對照本規(guī)范負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)消毒供應(yīng)室進(jìn)行監(jiān)督管理。二、縣級以上旦生行政部門在履行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)進(jìn)入被檢查消毒供應(yīng)室和院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)場調(diào)查取證，查閱或復(fù)制有關(guān)資料和采集樣本。被檢查消毒供應(yīng)室應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻撓。三、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進(jìn)行審評驗(yàn)收，對驗(yàn)收合格的消毒供應(yīng)室發(fā)放消毒供應(yīng)室驗(yàn)收合格證。四、二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室由轄區(qū)市級衛(wèi)生行政部門組織專家進(jìn)行審評驗(yàn)收，并將驗(yàn)收合格的消毒供應(yīng)室上報(bào)衛(wèi)生廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供虛室驗(yàn)收合格證。五、經(jīng)評審驗(yàn)并取得合格證的消毒供應(yīng)

9、室可提供消毒滅菌服務(wù)，六、消毒供應(yīng)室驗(yàn)收合格證有效期為三年，重新驗(yàn)收與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)同步進(jìn)行。第五條處罰一、縣級以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報(bào)批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的。依據(jù)專染病防治法的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。二、不重視消毒供應(yīng)室建設(shè)、管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由同級或上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報(bào)批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的，依據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。三、對限期整改后仍不符合要求的消毒供應(yīng)室，自治區(qū)衛(wèi)生行政部門撤消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室合格證。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)

10、收標(biāo)準(zhǔn)(三、二級醫(yī)院適用)一、建筑布局(一)床位與建筑面積之比為l:0.5_平方米。(二)消毒供應(yīng)室應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，形成相對獨(dú)立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、燒煤式鍋爐房、食堂、洗衣房、塵土路、動(dòng)物房等，形成相對獨(dú)立的區(qū)域，室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗。墻壁及天花板無裂隙、不落塵。(三)嚴(yán)格分區(qū):分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)。區(qū)域間有實(shí)際并障，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)之間的人流、空氣流由潔到污，物流由污到潔，不交叉，不逆行。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工作流程圖。1.污染區(qū):對可再利用的物品進(jìn)行分類、清洗、包括回收、清洗處理。具體用房包括:緩沖間、污物

11、清洗間、手套或特殊物品清洗間、運(yùn)輸車清洗間。污染區(qū)的空氣潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBl5982-_中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn)(下同)中的類標(biāo)準(zhǔn)。2.清潔區(qū):用于經(jīng)過清洗消毒合格物品的包裝、制備處理區(qū)域。包括消毒器械制備、敷料包裝、工藝水制作，一次性無菌物品庫房，清潔物品庫房，高溫滅菌間。清潔區(qū)的空氣潔凈度按III類標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌菌落500cfu/立方米。_克菌物品存放區(qū):用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)放。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。無菌區(qū)出入口處設(shè)緩沖間，有洗手、更衣設(shè)備。無菌區(qū)的空氣潔凈度按II類標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌菌落200cfu/立方米。4.辦公生活區(qū):包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。二、必

12、備條件(一)人員配備1.消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比為l:4050，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護(hù)士長、護(hù)士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有大專學(xué)歷，主管護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有中專學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿_年。3.護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的1/3。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。4.消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。5.工作人員身體健康，有

13、肝炎、結(jié)核等疾病活動(dòng)期、愛滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。(二)工作制度1.各級人員崗位制度2.消毒隔離制度3.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度4.滅菌效果監(jiān)測制度5.熱原反應(yīng)追查制度6.質(zhì)量檢查制度7.查對制度8.差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度9.下收、下送制度10.清潔衛(wèi)生制度11.物品管理制度12.物品的洗滌、包裝、滅菌、存放制度13.職業(yè)安全規(guī)章制度(三)技術(shù)操作規(guī)程1.滅菌器操作規(guī)程2.物品消毒清沈、包裝操作規(guī)程(四)必備設(shè)備和用品l.污染區(qū):超聲洗滌機(jī)或自動(dòng)清洗系統(tǒng)、針頭清洗設(shè)備、高壓水槍、通風(fēng)降溫設(shè)備、空氣消毒(凈化)設(shè)備、不銹鋼手工清洗水池、污

14、染物品分類臺、手套包裝臺、清洗刷、清洗筐(架)、有蓋的消毒容器、消毒液、防護(hù)用品。2.清潔區(qū):預(yù)真空壓力滅菌器、低溫滅菌器、通風(fēng)降溫設(shè)備、空氣消毒(凈化)設(shè)備、軟水制作、儲存設(shè)備或純凈水離子交換器，下收下送車。3.無菌物品存放區(qū):密閉式無菌物品卸載車、無菌物品存放架(柜)、密閉式無菌物品發(fā)放車、防塵設(shè)備、空氣消毒(凈化)設(shè)備、通風(fēng)降溫設(shè)備。三、管理(一)組織管理:消毒供應(yīng)室由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，制定年度年工作計(jì)劃、做到年有汁劃、總結(jié)，季有重點(diǎn)、月有安排。(二)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理:重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進(jìn)行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)

15、技術(shù)水平。(三)工作質(zhì)量管理1.清洗處理后待滅菌物品的合格率達(dá)到_%。2.無菌物品滅菌合格率達(dá)到_%。3.環(huán)境保持整潔、無灰塵。4.定期召開質(zhì)量分析會(huì)，對存在問題及時(shí)改進(jìn)，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。5.一次性醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國家有關(guān)規(guī)定。6.加強(qiáng)下收下送管理，防范無菌醫(yī)療物品被污染。(四)消毒、滅菌效能監(jiān)測管理l.高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測:必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄;化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測:預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn);生物監(jiān)測每月進(jìn)行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝

16、及移植物品滅菌后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B-D試驗(yàn)和生物監(jiān)測合格后才能使用。2.環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測:必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測、手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。3.定期做好空氣消毒(安裝有層流凈化系統(tǒng)不用做空氣消毒)。紫外線燈消毒有記錄。每半年做紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測一次。4.每天進(jìn)行各種消毒液濃度監(jiān)測，確保消毒液質(zhì)量，有記錄。5.每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，有記錄。6.每月進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物，有報(bào)眚單或記錄。7.使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(一

17、級醫(yī)院適用)一、建筑布局(一)嚴(yán)格分區(qū):至少三間房(污物、清潔、滅菌)，分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)，區(qū)域間有屏障。物流路線由污到凈。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工作流程圖。1.污染區(qū):對可再利用的物品進(jìn)行分類、清洗。包括回收、清洗處理區(qū)域。污染區(qū)的空氣潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBl5982-_中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn)(下同)中的IV類標(biāo)準(zhǔn)。2.清潔區(qū):是存放清潔物品的區(qū)域，包括準(zhǔn)備滅菌物品的包裝間、壓力蒸汽滅菌間、清潔物品入口、一次性無菌物品庫房等。清潔區(qū)的空氣潔凈度按IIl類標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌菌落500cfu/立方米。3.無菌物品存放區(qū):用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)放區(qū)域。包括無

18、菌間、無菌物品發(fā)送窗口。一次性區(qū)的空氣潔凈度接II類標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌菌落20ncfu/立方米。4、辦公生活區(qū):包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。(二)消毒供應(yīng)室設(shè)在醫(yī)院相對獨(dú)立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，無垃圾場、塵土路、禽舍等，應(yīng)避開洗衣房、燒煤式鍋爐房。室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗，墻壁及天花板無裂隙、不落塵。二、必備條件(一)人員配備1.消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比至少為1:5080，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護(hù)士、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2.消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱

19、，在消毒供應(yīng)室工作滿_年。3.消毒供應(yīng)室護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的l/3。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。4.消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。5.消毒供應(yīng)室工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等病活動(dòng)期、艾滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒洪應(yīng)室人員每年體檢一次并建立個(gè)人健康檔案。(二)規(guī)章制度l.各級人員崗位制度2.消毒隔離制度3.一次性使用滅菌醫(yī)療用品管理制度4.滅菌效果監(jiān)測制度5.熱原反應(yīng)追查制度6.質(zhì)量檢查制度7，查對制度8.差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度9.下收、下送制度1O.清潔衛(wèi)生制度11.物品管理制度12.物品的沈滌、包

20、裝、滅菌、存放制度13.職業(yè)安全規(guī)章制度14.菌器操作規(guī)程物品消毒清洗、包裝操作規(guī)程(三)必備設(shè)備和用品.1.污染區(qū):空氣消毒設(shè)備、不銹鋼清洗水池、清洗刷、清洗筐(架)、有蓋的消毒容器、消毒液、防護(hù)用品。2.清潔區(qū):下排式或預(yù)真空壓力滅菌器、下收下送設(shè)備。3.無菌物品存放區(qū):無菌物品存放架(柜)，并有防塵設(shè)備、空氣消毒設(shè)備。三、管理(一)組織管理:消毒供應(yīng)室由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，科室有年計(jì)劃、季重點(diǎn)、月安排。(二)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理:重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每年_次。每季度進(jìn)行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。(三)工作質(zhì)量管理1.清洗處理后待滅

21、菌物品的合格率:達(dá)到_%。2.無菌物品滅菌合格率達(dá)到_%。3.每月進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測次，不得檢出任何微生物，有報(bào)告單或記錄4.環(huán)境保持整潔、無灰塵。5.設(shè)有質(zhì)量檢查小組，每月檢查工作質(zhì)量，定期召開質(zhì)量分析會(huì)，對存在問題及時(shí)改進(jìn)，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。6.一次性無菌醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國家有關(guān)規(guī)定7.加強(qiáng)下收下送管理，防范無菌醫(yī)療物品被污染。(四)消毒、滅菌效能監(jiān)測管理1.高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測:必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測、工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行。手術(shù)包內(nèi)應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測;預(yù)真空壓力蒸氣滅菌每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。生物監(jiān)測每月進(jìn)行。新滅菌器、新包裝容器

22、使用前應(yīng)對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)B-D試驗(yàn)和生物監(jiān)測合格后方能使用。2.定期做好空氣消毒，紫外線燈消毒有記錄。每半年做紫外線燈強(qiáng)度齡測一次。每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，有記錄。3.每天進(jìn)行各種消毒液濃度監(jiān)測，確保消毒液質(zhì)量，有記錄。2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范（二）1.總則1.1為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。1.2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。1.3本規(guī)定適用

23、于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。1.4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。1.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。1.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。2.病歷的建立2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編

24、號均能對病歷進(jìn)行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。2.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范(試行)和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷。2.3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會(huì)診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂

25、保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會(huì)診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。3.病歷的保管3.1門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。3.

26、2門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。3.3門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后_小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后_小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。3.5條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁

27、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4.病歷的借閱與復(fù)制4.1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。4.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在_個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：4.3.1患者本人或者其委托代理人；4.3.2死亡

28、患者法定繼承人或者其代理人。4.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。4.4.1申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;4.4.2申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡

29、患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。_公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:4.6.1該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；4.6.2經(jīng)辦人本人有效身份證明；4.6.3經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第4.7按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求