醫(yī)院胸痛中心溶栓相關(guān)制度方案標(biāo)準(zhǔn)

1、溶栓治療方案溶栓前準(zhǔn)備：1、建立靜脈通路2、吸氧、心電監(jiān)護(hù)3、簽署溶栓知情同意書(shū)4、年齡W75歲，應(yīng)給予氯毗格雷300 mg負(fù)荷量，年齡75歲， 那么用氯毗格雷75 mg或替格瑞洛180mg負(fù)荷量溶栓劑選擇：1、阿替普酶（首選）2、尿激酶阿替普酶:全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨 后0. 75mg/kg在30nlin內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg）, 繼之0. 5 mg/kg于60 nlin持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35 mg）。 半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg,其余 42mg于90 min內(nèi)滴完。尿激酶：150萬(wàn)U溶于100 ml生理

2、鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴 完。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7 500U或低分子肝素， 共 3-5 do療效評(píng)估：溶栓開(kāi)始后60-180 min內(nèi)監(jiān)測(cè)臨床病癥、心電圖ST段變化及心律失常。二、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖的禁忌癥：1、當(dāng)臨床懷疑有急性心肌梗死時(shí)2、病人有不穩(wěn)定心絞痛或休息期心絞痛。3、已服用洋地黃類藥物或有低血鉀癥時(shí)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。4、心電圖已診斷左心室肥厚。5、心電圖已證實(shí)預(yù)激綜合征。6、嚴(yán)重肺部疾患或高血壓，血壓超過(guò)160/100mmHg以上者。7、年老體衰，行動(dòng)不便不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)者。三、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下降NO. ImV或ST段指數(shù)

3、 異常(2)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛。(3)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速，心房 顫抖，房室傳導(dǎo)延遲，不完全或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻 滯。(4)可疑陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為ST段下降20. ImV,但ST下降值與ST段傾 斜值之和0。ST段抬高：較少見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)后假設(shè)ST段抬高超過(guò)1mm, 常提示心肌有較嚴(yán)重的。多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)管理制一、試驗(yàn)前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史.二、護(hù)士在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū) 三、執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空 氣和環(huán)境清潔。四、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中 過(guò)久。無(wú)菌物與非無(wú)菌物應(yīng)分別放置

4、。五、無(wú)菌鹽水及酒精。新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內(nèi)敷料 如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過(guò)滿，以免取用時(shí)碰在容器外面被污 染六、護(hù)士給藥前要實(shí)行三查七對(duì)原那么七、臨床醫(yī)師要掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、以及并發(fā)癥處理原那么，對(duì)于患者在試驗(yàn)中出現(xiàn)的各種臨床病癥如心率失常等做出正確的應(yīng)對(duì)措施。多巴酚丁胺負(fù)荷試多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)適應(yīng)癥：1可疑冠心病患者，尤其年老體弱或伴有下肢骨關(guān)節(jié)疾患、精神與肌 肉疾病，不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。2擇期進(jìn)行心血管或非心血管大手術(shù)的中老年患者，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈 儲(chǔ)藏能力及心臟事件危險(xiǎn)。3評(píng)價(jià)冠心病患者的療效。4篩選冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）或冠狀動(dòng)脈旁 路移植手術(shù)后可能

5、存在的再狹窄。多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)禁忌癥：1、不穩(wěn)定性心絞痛，急性心肌梗死。2、未糾正的心功能不全3、梗阻性肥厚型心肌病4、嚴(yán)重室性心律失常、心房顫抖、預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng) 過(guò)速。5、附壁血栓及其他心內(nèi)占位病變。6、假性室壁瘤。7、血壓過(guò)高：SBPN160mmHg 和（或）DBPllOmmHg。8、對(duì)多巴酚丁胺不能耐受多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、正常、缺血心肌、存活心肌、壞死心肌2、正常心肌靜息狀態(tài)下正常收縮3、負(fù)荷后出現(xiàn)正常幅度的加強(qiáng)收縮4、缺血心肌的反響是負(fù)荷狀態(tài)下收縮減低5、存活心肌的反響表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下收縮減低負(fù)荷后收縮功能可恢 復(fù)6、壞死心肌那么無(wú)論靜息狀態(tài)還是負(fù)荷狀態(tài)收縮

6、功能均顯著減低血管再通的間接判定指標(biāo)包括:1、60-90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%2、cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)3、2h內(nèi)胸痛病癥明顯緩解4、2 -3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房 室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者 出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上 述4項(xiàng)中心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓TIMI2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完 全性再通，溶栓失敗那么梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0-1級(jí))。出血并發(fā)癥及其處理：1應(yīng)立即停止溶

7、栓和抗栓治療2進(jìn)行急診CT或磁共振檢查3測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化局部凝血活酶時(shí) 間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型 及交叉配血4推薦用魚(yú)精蛋白中和(1嗎魚(yú)精蛋白中和100 U普通肝素)5出血時(shí)間異?？勺们檩斎?-8U血小板溶栓的抗凝：靜脈溶栓患者:應(yīng)至少接受2d-8d抗凝治療或至血運(yùn)重建1、靜脈推注普通肝素4000 U,繼以1000 U/h滴注，維持APTT 1. 52. 0 倍（約 5070s）2、根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酎醉清除率給予依諾肝素。年齡75 歲的患者，靜脈推注30 mg,繼以每12 h皮下注射1 mg/kg（前 2次最大劑量100 mg）

8、 （I,A）;年齡275歲的患者僅需每12 h 皮下注射0. 75 mg/kg （前2次最大劑量75 mg） o如肌酎醉清除 率 30ml/min,那么不管年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg3、靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2. 5 mg,之后每天皮下注射2. 5 mg（I,B）o如果肌酎醉清除率 30 ml/min,那么不用磺達(dá)肝癸鈉運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)管理制度1、由一名主班醫(yī)師和一名副班醫(yī)師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電 2、主班醫(yī)師負(fù)責(zé)每日檢查試驗(yàn)器材及搶救藥品管理室 內(nèi)的儀器、設(shè)備 3、值班醫(yī)師不得擅自脫崗以確?？呻S時(shí)開(kāi)展試驗(yàn)，并 做到胸痛患者優(yōu)先 4、遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同 研究后書(shū)寫報(bào)告，

9、必要時(shí)隨診復(fù)查 5、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)均需預(yù)約并詳細(xì)交代考前須知，對(duì)有 一定危險(xiǎn)的負(fù)荷試驗(yàn)，應(yīng)嚴(yán)格審核適應(yīng)癥、禁忌癥 6、檢查前應(yīng)詳細(xì)查閱申請(qǐng)單，核對(duì)患者姓名、了解患 者準(zhǔn)備情況7、離開(kāi)本科室前檢查門窗、水電，切斷電源市人民醫(yī)院胸痛中心數(shù)據(jù)管理制度1、明確胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)是以病人醫(yī)療數(shù)據(jù)為主，胸痛患者 數(shù)據(jù)，必須準(zhǔn)確、可信、可用、規(guī)范及平安可靠。2、數(shù)據(jù)信息采集人員應(yīng)熟悉報(bào)表內(nèi)容，明確各工程之間填 寫要求，對(duì)采集的患者數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)處理人員，要進(jìn)行真 實(shí)性和邏輯性審核。以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可用。3、時(shí)間管理表須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可錄入，對(duì)一些與正常 情況相悖的資料，仍把握不準(zhǔn)或有疑義的，應(yīng)核對(duì)并確認(rèn)后 上報(bào)

10、。4、建立數(shù)據(jù)抽查制度，每月至少進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量檢 查，嚴(yán)格把好數(shù)據(jù)處理，做到資料齊備，數(shù)據(jù)合理。5、每月公布胸痛中心云平臺(tái)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，通報(bào)數(shù)據(jù)記錄 單填報(bào)情況。6、胸痛中心協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院前急救單位和聯(lián)合救治 胸痛合作單位填報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量。定期核查中國(guó)胸痛中心的云平 臺(tái)上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量，形成數(shù)據(jù)質(zhì)量分析報(bào)告，并上報(bào)醫(yī)療總監(jiān)。 7、填寫患者時(shí)間管理表，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，不得隨意更改，數(shù) 據(jù)最終由胸痛中心統(tǒng)一保存。8、數(shù)據(jù)庫(kù)管理員定時(shí)檢查數(shù)據(jù)庫(kù)完成情況，2次以上相同人 員數(shù)據(jù)填報(bào)有誤，扣發(fā)科室績(jī)效。NSTEMI/UA患者藥物治療常規(guī)方案1、抗缺血：硝酸甘油：靜脈應(yīng)用5Toug/min開(kāi)始,每5Tom

11、in 增加10ug/min,直至病癥緩解或出現(xiàn)頭痛等副作用。 注意：建議靜脈應(yīng)用24-48h后改為口服，防止耐藥。 最大劑量200ug/min,右室梗死禁用B受體阻滯劑：劑量個(gè)體化，美托洛爾：初始劑 量5nig/天，調(diào)整到靜息心率50-60次/分鈣通道阻滯劑：冠脈痙攣性心絞痛首選。對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議 選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，防止使用6受體 阻滯劑。靜點(diǎn)地爾硫卓1-5ug/kg/min注意：不單獨(dú)使用, 維拉帕米不與8受體阻滯劑聯(lián)用。2、抗血小板：阿司匹林：首次300mg,嚼服，隨后lOOmg, qd, 建議終身服用。氯毗格雷：首次300-600mg嚼服，隨后75

12、mg/天， 維持12個(gè)月。替格瑞洛：首次180mg,嚼服,隨后90mg,bid。3、抗凝：依諾肝素:4000U, ql2h,皮下注射3-7天4、調(diào)脂:阿托伐他汀鈣片1片po或瑞舒伐他汀鈣片5、 ACEI/ARB：依那普利5mg qd或貝那普利5mg qd厄貝沙坦片150mg qd或繳沙坦80mg qd6、質(zhì)子泵抑制劑：泮托拉哇粉針80mg qd 二級(jí)預(yù)防：A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、阿司匹林 (Aspirin)B： B受體阻滯劑、控制血壓 (Bloodpressurecontrol)C：戒煙(Cigarettequitting)降膽固 (Choles-terol-lowering)

13、。D：合理飲食(Diet)控制糖尿病(Diabetescontrol) oE： 運(yùn)動(dòng)(Exercise) 教育(Education)PCI的適應(yīng)癥及禁忌:直接PCI適應(yīng)癥：1、如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min),伴有ST段抬 高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的心肌梗死患者，且發(fā)病12h內(nèi)； 2、發(fā)病12h后仍有病癥者，由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生和具備一定條件的導(dǎo)管室及時(shí) 施行PCI；3、伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性LBBB的心肌梗死患者，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心 原性休克，年齡75歲，可以在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一 定條件的導(dǎo)管室完成PCI者；4、適

14、合再灌注治療，但有溶栓治療禁忌證的AMI患者5、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓 禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治 療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至我院行PCI手術(shù)。6、溶栓后緊急PCI：接受溶栓治療的患者，年齡75歲、溶栓未通、適合接受 再血管化治療者，可轉(zhuǎn)我院行補(bǔ)救PCI治療。直接PCI相對(duì)禁忌證：1、出血性疾?。?、造影劑過(guò)敏；3、對(duì)抗血小板類藥物及/或支架的材料過(guò)敏者；4、單純的冠狀動(dòng)脈痙攣5、靶血管直徑V2.25mm；6、嚴(yán)重鈣化病變預(yù)擴(kuò)張不充分；7、如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，急診PCI時(shí)不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管PCI治療；8、

15、合并高并發(fā)癥高死亡率的疾??；9、其他不適合置入冠狀動(dòng)脈支架的情況。STEMI患者的藥物治療常規(guī)方案早期用藥：1、一包藥：阿司匹林300mg嚼服替格瑞洛180mg嚼服2、依諾肝素5000U皮下注射3、B受體阻滯劑 美托洛爾25mg 口服4、ACEI依那普利5mg 口服長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防：一、抗栓治療：1、阿司匹林：所有無(wú)阿司匹林禁忌癥的患者初始口服負(fù)荷 劑量100-300mg,并長(zhǎng)期100mg/d維持（終身服藥）。2、a）替格瑞洛：無(wú)禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180 mg,維持 劑量90 mg 2次/天（治療1年）。b）氯毗格雷：負(fù)荷劑量600 mg,維持劑量75 mg 1次/ 天，用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（治療1年）。 二、抗心肌缺血治療：1、B受體阻滯劑：美托洛爾5mg qd等2、硝酸酯類：?jiǎn)蜗跛岙惿?/p>