主任臨床查房程序規(guī)范及評分標準

臨床科主任查房程序規(guī)范（供參考）本規(guī)范系指每周一次科主任的查房程序規(guī)范。一、查房規(guī)定1、參加人員：主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士及有關(guān)人員。2、查房時主管醫(yī)師應(yīng)帶該床的紙質(zhì)病歷、影像資料及檢查物品。3、查房醫(yī)師及護士到床旁后應(yīng)向患者問候。4、對新入院病人，主管醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報（主要病史、重要體征、重點檢查結(jié)果和初步診斷、治療方案）。上級醫(yī)師應(yīng)補充詢問病史，復(fù)核體征，結(jié)合已有的輔檢資料進行分析，作出診斷與鑒別診斷，并提出進一步檢查的項目。對治療方案作出同意或調(diào)整指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。5、對非新入院病人，主管醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報近日病情變化、檢查新發(fā)現(xiàn)、診療方案有無變更及更改理由、對疑難危重病人是否需要會診等，上級醫(yī)師對此應(yīng)作出指示。并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。6、查房醫(yī)師與病人或家屬應(yīng)當就診治問題或患方的需求進行交流。體現(xiàn)人文關(guān)懷和愛護，查房過程中要充分尊重患者的隱私，并注意醫(yī)療保護。7、要專門登記本登記主任查房記錄。二、查房站位安排主任（或上級醫(yī)師）站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護士長必須參加并站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。具體如下圖：科主任查房規(guī)范評分標準科室：科主任姓名：評委姓名：項目內(nèi)容（注釋：做不到或者欠缺項目在后面的方框內(nèi)劃√）評分標準總分得分參加人員科(副)主任醫(yī)師□、主治醫(yī)師□、住院醫(yī)師□、進修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生□、護士長□、責(zé)任護士□。少一項扣1分25病人準備告知查房目的□、時間□，病人要求在病室內(nèi)□。病歷準備準備全部紙質(zhì)病歷□，準備全部病歷影像資料□。病房準備清潔□、整齊□、安靜□，家屬及陪護應(yīng)離開病室□，關(guān)閉電視等□。物品準備及專科檢查所需要物品：備有血壓計□、聽診器□、叩診錘□、壓舌板□、體溫計□、手電筒□、手表□、手消液□，手機調(diào)于靜音或振動狀態(tài)□。儀表著裝著裝整齊□，胸牌□，短發(fā)或盤發(fā)□，表情自然□，注意力集中□。一人不符要求則扣1分15站姿身體直立，挺胸抬頭□；兩臂自然下垂或雙手重疊置于小腹前□。查房人員站立進入病房后，醫(yī)護人員應(yīng)按規(guī)定的位置站立在病床周圍。責(zé)任護士□、護士長□、進修醫(yī)師□、低年資醫(yī)師□、高年資醫(yī)師□。人文關(guān)懷愛護意識(1)檢查、處置前告知目的□，取得同意與配合□。少一項扣2分14(2)檢查、處置中應(yīng)有必要的說明或解釋□，保護病人隱私□，關(guān)注病人感受□，減少不良刺激□(3)檢查、處置后要復(fù)原病人體位、衣著和被褥，要向病人致謝，“給你添麻煩了，謝謝合作”□。查房內(nèi)容規(guī)范一、住院醫(yī)師匯報病史熟練□，內(nèi)容應(yīng)簡明扼要□、數(shù)據(jù)準確□。應(yīng)包括以下內(nèi)容：每項2分61)一般情況：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、入院日期□。162)病史：主訴□、現(xiàn)病史□、既往史個人史家族史□；3)體格檢查：主要陽性體征□、有鑒別意義的陰性體征□；4)輔助檢查：主要陽性結(jié)果、有鑒別意義的陰性結(jié)果□；5)診斷及鑒別診斷分析□，診斷中存在的疑問□；6)治療經(jīng)過及治療效果評價□。二、主治醫(yī)師補充病史□、分析病情□、提出診療意見□。4三、主任醫(yī)師查房要體現(xiàn)一個“嚴"字，即嚴格要求□、嚴密組織□、嚴肅態(tài)度□。欠缺一項扣1分201)通過看病人，對主要病史進行補充詢問□，仔細查體□，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處□。了解經(jīng)治醫(yī)師病歷書寫情況，病史、體征準確情況，病情分析是否恰當□。對查房中的疑難問題，對照查閱最新文獻，對病人的診斷治療予以進一步解決□。2）檢查醫(yī)療護理工作□，包括病歷□、檢查單□等，從中了解基礎(chǔ)醫(yī)療□、護理工作的質(zhì)量□，發(fā)現(xiàn)不足及時指出，予以糾正□。3)結(jié)合病人實際，進行針對性教學(xué)□，可適當對經(jīng)治醫(yī)師提問□，針