3支氣管哮喘護(hù)理

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 上海市第一人民醫(yī)院 顏航群1支氣管哮喘本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的護(hù)理診斷、護(hù)理要點(diǎn)哮喘的教育和管理2流行病學(xué)各國(guó)患病率1-13%我國(guó)患病率1-4%全國(guó)五大城市13-14歲學(xué)生3-5%發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家，兒童成人城市農(nóng)村，男女大致相同40%患者有家族史3定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南 ）4引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳

2、嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南 ）定義5特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥6由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過程特征7 病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道平滑肌痙攣等8后期表現(xiàn)氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生 病理9哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥10病因和發(fā)病機(jī)制11易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高

3、反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子12誘因（一） 室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲13誘因（二） 風(fēng)媒花粉 真菌14誘因（三） 香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）15誘因（四） 冷空氣 氣候驟然變化16誘因（五） 病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過度通氣17誘因（六） 阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛

4、、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克18誘因（七） 魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽19哮喘的發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥變態(tài)反應(yīng)學(xué)說氣道高反應(yīng)性神經(jīng)-受體失衡學(xué)說20臨床表現(xiàn)21臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時(shí)咳痰癥狀22雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征23特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘24 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性 氣流受

5、限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī) 嗜酸粒細(xì)胞增多（10） 合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多262.痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查27實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.血?dú)夥治?早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH 28實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定用力肺活量1秒鐘用力呼氣量（FEV1）1秒鐘用力呼氣量占肺活量比值殘氣量、功能殘氣量、肺總量支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1 或 PEFR改善率15%支

6、氣管激發(fā)試驗(yàn)：FEV1 占預(yù)計(jì)值70%者方可進(jìn)行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常306.皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查31診斷32診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音333.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)34哮喘分型過去分為 外源型 內(nèi)源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用35支氣管哮喘分期急性發(fā)作

7、期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異36支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作37經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期38哮喘病情評(píng)估39哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無輕度增加稍事活動(dòng)喜坐位常有中斷或單詞時(shí)有焦慮或煩躁有增加休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次/分40哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無 散在呼吸末

8、期100次/分無120次/分常有25mmHg減弱乃至無變慢41哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重使用2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2 （吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣） 80% 正常95% 可有 60mmHg91%95%常有90%PH45mmHg45mmHg60mmHg降低 42治 療43治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 44哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1. 最少（

9、最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2激動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率207PEF正?；蚪咏?最少或沒有藥物不良反應(yīng) 45目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物） 茶堿類 白三烯調(diào)節(jié)藥物46治療腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑 強(qiáng)的松（5mg) 強(qiáng)的松龍（5mg) 甲強(qiáng)龍(4mg)47治療腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑 甲基強(qiáng)的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（）48治療2受體激動(dòng)劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)

10、釋放49治療2受體激動(dòng)劑吸入2受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間作用維持時(shí)間短 效46h長(zhǎng) 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅50治療2受體激動(dòng)劑 口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應(yīng) 肌顫、頭痛、惡心、心悸 2受體數(shù)量下調(diào)51復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得52治療茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用53治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂輝靜脈用針劑：40.8mg/kgh血藥濃度檢測(cè)：510ug/ml不良反應(yīng)：消化系 心血管

11、54治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3)思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者55治療其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)抗組織胺類 酮替芬 曲尼司特56哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn) 吸入劑量小 全身不良反應(yīng)少 藥物直接到達(dá)靶位 起效快57哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問題與對(duì)策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問題是吸氣與撳藥同步性差58哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備59緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)盡力脫離過敏源，脫敏治療預(yù)防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘

12、藥物60緩解期治療避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免不良精神刺激，保持樂觀情緒治療胃食道反流，過敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素61常見并發(fā)癥62自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應(yīng)常見并發(fā)癥及處理63護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)64 有效咳嗽、順利派痰 維持最佳呼吸形態(tài) 情緒穩(wěn)定低效型呼吸形態(tài)清理呼吸道無效焦 慮65護(hù)理措施66心理支持與安慰病室環(huán)境：溫濕度、通風(fēng)、濕式打掃飲食：保證營(yíng)養(yǎng)、忌食過敏性食物吸氧：低流量正確使用氣霧劑病情觀察：T、P、R、BP，特別是呼吸的頻率、深 度、類型及呼吸困難程度；必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；做好搶救配合藥物療效與副作用觀察與處理哮喘的護(hù)理67健康教育68適當(dāng)

13、體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)科學(xué)飲食 ，食品增加劑忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）、地毯、衣物避免理化刺激哮喘的康復(fù)69中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治客觀評(píng)估療效不要輕信虛假廣告，避免上當(dāng)受騙哮喘的康復(fù)70 對(duì)未來充滿信心 保持樂觀情緒 避免過度緊張勞累 多與人溝通，交流哮喘的康復(fù)心理治療71哮喘教育的形式、方法開展多種形式的哮喘教育（1）可開辦聯(lián)誼會(huì)、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗(yàn)交流（2）組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像（3）建立哮喘知識(shí)相關(guān)網(wǎng)站，擴(kuò)大宣傳力度（4）發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀72哮喘教育內(nèi)容了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制熟悉哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對(duì)措施認(rèn)識(shí)到通過長(zhǎng)期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘，幫助患者樹立信心了解誘發(fā)哮喘各種因素，幫助每位患者，找出具體誘發(fā)因素，以及避免誘因的方法73哮喘教育內(nèi)