3支氣管哮喘護理

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人護理 上海市第一人民醫(yī)院 顏航群1支氣管哮喘本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的護理診斷、護理要點哮喘的教育和管理2流行病學各國患病率1-13%我國患病率1-4%全國五大城市13-14歲學生3-5%發(fā)達國家發(fā)展中國家，兒童成人城市農(nóng)村，男女大致相同40%患者有家族史3定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性（中華醫(yī)學會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南 ）4引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳

2、嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 （中華醫(yī)學會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南 ）定義5特征可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高和支氣管黏膜的慢性變應性炎癥是哮喘的病理學基礎(chǔ)氣道高反應性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥6由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應當貫徹在哮喘治療的全過程特征7 病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等8后期表現(xiàn)氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生 病理9哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥10病因和發(fā)病機制11易感者環(huán)境危險因素誘因氣道炎癥氣道高

3、反應性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子12誘因（一） 室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲13誘因（二） 風媒花粉 真菌14誘因（三） 香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）15誘因（四） 冷空氣 氣候驟然變化16誘因（五） 病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣17誘因（六） 阿司匹林或含有阿司匹林的復方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛

4、、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克18誘因（七） 魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽19哮喘的發(fā)病機制氣道慢性炎癥變態(tài)反應學說氣道高反應性神經(jīng)-受體失衡學說20臨床表現(xiàn)21臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時咳痰癥狀22雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征23特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘24 癥狀肺功能受損氣道高反應性 氣流受

5、限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔25實驗室和其他檢查1.血液常規(guī) 嗜酸粒細胞增多（10） 合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多262.痰檢 嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠實驗室和其他檢查27實驗室和其他檢查 3.血氣分析 早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH 28實驗室和其他檢查4.肺功能測定用力肺活量1秒鐘用力呼氣量（FEV1）1秒鐘用力呼氣量占肺活量比值殘氣量、功能殘氣量、肺總量支氣管舒張試驗：FEV1 或 PEFR改善率15%支

6、氣管激發(fā)試驗：FEV1 占預計值70%者方可進行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運動29實驗室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常306.皮膚敏感試驗用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗）實驗室和其他檢查31診斷32診斷標準1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音333.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標準34哮喘分型過去分為 外源型 內(nèi)源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用35支氣管哮喘分期急性發(fā)作

7、期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異36支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作37經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期38哮喘病情評估39哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無輕度增加稍事活動喜坐位常有中斷或單詞時有焦慮或煩躁有增加休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次/分40哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無 散在呼吸末

8、期100次/分無120次/分常有25mmHg減弱乃至無變慢41哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重使用2激動劑后PEF占正常預計值或個人平時最佳值%PaO2 （吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣） 80% 正常95% 可有 60mmHg91%95%常有90%PH45mmHg45mmHg60mmHg降低 42治 療43治療目標1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 44哮喘控制的標準 1. 最少（

9、最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率207PEF正?；蚪咏?最少或沒有藥物不良反應 45目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：2激動劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物） 茶堿類 白三烯調(diào)節(jié)藥物46治療腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑 強的松（5mg) 強的松龍（5mg) 甲強龍(4mg)47治療腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑 甲基強的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（）48治療2受體激動劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)

10、釋放49治療2受體激動劑吸入2受體激動劑的分類 起效時間作用維持時間短 效46h長 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅50治療2受體激動劑 口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應 肌顫、頭痛、惡心、心悸 2受體數(shù)量下調(diào)51復合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得52治療茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用53治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂輝靜脈用針劑：40.8mg/kgh血藥濃度檢測：510ug/ml不良反應：消化系 心血管

11、54治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3)思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者55治療其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質(zhì)抗組織胺類 酮替芬 曲尼司特56哮喘的吸入療法優(yōu)點 吸入劑量小 全身不良反應少 藥物直接到達靶位 起效快57哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問題與對策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問題是吸氣與撳藥同步性差58哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑有指證時，及時應用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準備59緩解期治療鞏固療效，預防復發(fā)盡力脫離過敏源，脫敏治療預防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘

12、藥物60緩解期治療避免劇烈運動避免不良精神刺激，保持樂觀情緒治療胃食道反流，過敏性鼻炎藥物預防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素61常見并發(fā)癥62自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應常見并發(fā)癥及處理63護理診斷及預期目標64 有效咳嗽、順利派痰 維持最佳呼吸形態(tài) 情緒穩(wěn)定低效型呼吸形態(tài)清理呼吸道無效焦 慮65護理措施66心理支持與安慰病室環(huán)境：溫濕度、通風、濕式打掃飲食：保證營養(yǎng)、忌食過敏性食物吸氧：低流量正確使用氣霧劑病情觀察：T、P、R、BP，特別是呼吸的頻率、深 度、類型及呼吸困難程度；必要時心電監(jiān)護；做好搶救配合藥物療效與副作用觀察與處理哮喘的護理67健康教育68適當

13、體育鍛煉，避免劇烈運動科學飲食 ，食品增加劑忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）、地毯、衣物避免理化刺激哮喘的康復69中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治客觀評估療效不要輕信虛假廣告，避免上當受騙哮喘的康復70 對未來充滿信心 保持樂觀情緒 避免過度緊張勞累 多與人溝通，交流哮喘的康復心理治療71哮喘教育的形式、方法開展多種形式的哮喘教育（1）可開辦聯(lián)誼會、哮喘學校、俱樂部等集中行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流（2）組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像（3）建立哮喘知識相關(guān)網(wǎng)站，擴大宣傳力度（4）發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀72哮喘教育內(nèi)容了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制熟悉哮喘發(fā)作先兆及應對措施認識到通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘，幫助患者樹立信心了解誘發(fā)哮喘各種因素，幫助每位患者，找出具體誘發(fā)因素，以及避免誘因的方法73哮喘教育內(nèi)