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文檔簡介

1、乘坐月日航班。根據(jù)健康申報(bào)表填報(bào)情況，近期旅居地境外 武漢 綏芬河 滿洲里 揭陽 廣州越秀區(qū) 廣州白云區(qū) 深圳市寶安區(qū) 以上皆無。承諾對(duì)所填寫信息內(nèi)容的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。如果信息內(nèi)容有誤或缺失，相應(yīng)的法律責(zé)任由旅客本人承擔(dān)。個(gè)人健康申報(bào)表一、個(gè)人基本信息姓名：性別：年齡：手機(jī)號(hào)碼：證件類型：證件號(hào)碼： 航班號(hào)：航班日期個(gè)人在瓊詳細(xì)住址（無固定居所的請(qǐng)?zhí)钕骂A(yù)訂酒店名稱）二、個(gè)人旅居史（請(qǐng)?jiān)趯?duì)象選項(xiàng)中打）1、過去 28 天是否有境外或港澳臺(tái)旅居史有無若有，請(qǐng)?zhí)顚戇^去 28 天旅居的國家或地區(qū)：2、過去 14 天是否有武漢市的旅居史有無3、過去 14 天是否有綏芬河、滿洲里、揭陽、廣州越秀區(qū)、白云

2、區(qū)、深圳市寶安區(qū)等地區(qū)的旅居史綏芬河滿洲里揭陽廣州越秀區(qū)廣州白云區(qū)深圳市寶安區(qū)其他重點(diǎn)疫區(qū)無三、個(gè)人健康情況（請(qǐng)?jiān)趯?duì)象選項(xiàng)中打）發(fā)熱（體溫37.3）乏力干咳沒有上述情況回執(zhí)旅客證件號(hào)手機(jī)號(hào)四、核酸檢測(cè)情況本人近期未做核酸檢測(cè)本人最近一次核酸采樣日期是性。，檢測(cè)結(jié)果是回執(zhí)旅客證件號(hào)手機(jī)號(hào)白云區(qū) 深圳市寶安區(qū) 以上皆無。承諾對(duì)所填寫信息內(nèi)容的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。如果信息內(nèi)容有誤或缺失，相應(yīng)的法律責(zé)任由旅客本人承擔(dān)。承 諾 書本人，身份證號(hào)碼，手機(jī)號(hào)，本人于月日從到機(jī)場(chǎng)乘航班，自到，除此外，過去 14 天無黑龍江省綏芬河市、內(nèi)蒙古滿洲里市、廣東省廣州市越秀區(qū)、白云 區(qū)、深圳市寶安區(qū)、揭陽市等六個(gè)地區(qū)旅居史，特此承諾，如不屬實(shí)愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。簽名： 日期：回執(zhí)旅客證件號(hào)手機(jī)號(hào)乘坐月日航班。根據(jù)健康申報(bào)表填

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