類風濕關節(jié)炎診斷及治療介紹學習ppt

1、類風(Feng)濕關節(jié)炎診斷及治療指南第一頁，共三十六頁。概(Gai)述 類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritisRA)是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1：3。RA可發(fā)生于任何年齡，以3050歲為發(fā)病的高峰。我國大陸地區(qū)的RA患病率約為02-04。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關節(jié)等小關節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關節(jié)滑(Hua)膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導致關節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。第二

2、頁，共三十六頁。2 臨床表(Biao)現(xiàn)2.1 癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)為(Wei)對稱性、持續(xù)性關節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)，腕、肘和足趾關節(jié)最為(Wei)多見；同時，頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關節(jié)強直和掌指關節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關節(jié)向尺側偏斜。除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結節(jié)，稱為(Wei)類風濕結節(jié)；心、肺和神經系統(tǒng)等受累。第三頁，共三十六頁。2.2 實驗(Yan)室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率(ESR)增快、C反應蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血

3、清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修(Xiu)飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實驗室檢查對RA的診斷和預后評估有重要意義。第四頁，共三十六頁。2.3 影像(Xiang)學檢查2.3.1 x線檢查：雙手、腕關節(jié)以及其他受累關節(jié)的x線片對本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關節(jié)周(Zhou)圍軟組織腫脹及關節(jié)附近骨質疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關節(jié)面破壞、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合或脫位。根據(jù)關節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期(表1)。第五頁，共三十六頁。表1 RA x線分(Fen)期 I期(早

4、期) la.X線檢查無骨質破壞性改變 ; 2.可見骨質疏松 期(中期) la.X線顯示骨質疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有 輕度的軟骨下骨質破壞 ; 2a.可有關節(jié)活動受限，但無關節(jié)畸形; 3.關節(jié)鄰(Lin)近肌肉萎縮; 4.有關節(jié)外軟組織病變，如結節(jié)或腱鞘炎期(嚴重期) 1a.X線顯示有骨質疏松伴軟骨或骨質破壞; 2a.關節(jié)畸形，如半脫位。尺側偏斜或過伸。無纖維性或骨性強直; 3.廣泛的肌萎縮4有關節(jié)外軟組織病變，如結節(jié)或腱鞘炎期(終末期) la.纖維性或骨性強直;2.期標準內各條注：a各期標準的必備條件(引自JaMA1949。140：659662)第六頁，共三十六頁。2.3.2 磁共

5、振成(Cheng)像(MRI)： MRI在顯示關節(jié)病變方面優(yōu)于x線，近年已越來越多地應用到RA的診(Zhen)斷中。MRI可以顯示關節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。第七頁，共三十六頁。2.3.3 超(Chao)聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔(Qiang)、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔(Qiang)積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關節(jié)組織內血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導關節(jié)穿刺及治療。第八頁，共三十六頁。3

6、 診斷要(Yao)點3.1 診斷標準RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。典型病例按1987年美國風濕病學會(ACR)的分類標準 (表2)診斷并不困難，但對于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對可疑RA的患者要定期復查和隨訪。2009年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類標準和評分系統(tǒng)，即：至少1個關節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或MRI)；同時排除了其他疾病引起的關節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學RA骨破壞的改變，可診斷為RA。 另外，該標準對關節(jié)受累情況、血(Xue)清學指

7、標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分進行評分，總得分6分以上也可診斷RA(表3)。第九頁，共三十六頁。3.2 病情的(De)判斷判斷RA活動性的指標包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時間、關節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(如ESR、CRP)等。臨床上可采用DAS28等標準判斷病情活動程度。此外，RA患者就診時應對影響其預后的因素進行分析。這些因素包括病程、軀(Qu)體功能障礙(如HAQ評分)、關節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLADRlDR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)x線提示的骨破壞等。第十頁，共三十六頁。3.3 緩解標(Biao)準判斷RA的緩解標準有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標

8、準，但有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質量下降或發(fā)熱，則不能(Neng)認為臨床緩解。第十一頁，共三十六頁。3.4 鑒別診(Zhen)斷在RA的診斷中。應注意與骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病(uSpA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(Ss)及硬皮病等其他結締組織病所致的關節(jié)炎鑒別。3.4.1 骨關節(jié)炎：該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠端指間(Jian)關節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登(Heberden)結節(jié)，而在近端指關節(jié)可出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結節(jié)。骨關節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對稱性近端指問關節(jié)、

9、腕關節(jié)受累，無類風濕結節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。此外，骨關節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。x線顯示關節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期町由于軟骨破壞出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄。第十二頁，共三十六頁。3.4.2 痛風(Feng)性關節(jié)炎：該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關節(jié)炎反復急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關節(jié)或跗關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而(Er)血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風石。第十三頁，共三十六頁。4.3 銀屑病關節(jié)炎：該病以手指或足趾遠端關節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關節(jié)畸形，但對稱性指間關節(jié)炎較少

10、，RF陰性。3.4.4 強直性脊柱炎(AS)：本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝(Huai)、髖關節(jié)為主的非對稱性下肢大關節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLAB27陽性而RF陰性。骶髂關節(jié)炎及脊柱的x線改變對診斷有重要意義。3.4.5 其他疾病所致的關節(jié)炎：Ss及SLE等其他風濕病均可有關節(jié)受累。但是這些疾病多有相應的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎和風濕熱等鑒別。第十四頁，共三十六頁。表2 1987年(Nian)美國風濕病學會的RA分類標準條件 定義 1 晨僵 關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h 2 3個以上關節(jié)

11、區(qū)的(De)關節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個關節(jié)區(qū)（兩側的近端指間關節(jié)、掌指關 節(jié)、 腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié)）中至少3個有軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起） 3 手關節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關節(jié)區(qū)中，至少有一個關節(jié)區(qū)腫脹4 對稱性關節(jié)炎 左右兩側關節(jié)同時受累（兩側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱）5 類風濕結節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位、促肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)6 RF陽性 任何檢測方法證明血清中RF含量升高（該方法在健康人群中的陽性率 5% )7 影像學改變在手和腕的后前位相上有典型的RA影像學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣注：以上7條滿足4條

12、或4條以上并排除其他關節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周(引自Arthrifis Rhem。1988，31：315324)第十五頁，共三十六頁。表3 ACREULAR2009年RA分類標準和評(Ping)分系統(tǒng)關節(jié)受累情況得分(0-5分)受累關節(jié)情況 受累關節(jié)數(shù)(Shu)中大關節(jié) 1 0 2-lO 1小關節(jié)1-32 4-10 3 至少1個為小關節(jié)10 5血清學得分(O-3分)RF或抗CCP抗體均陰性 0 RF或抗CCP抗體至少l項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度(正常上限3倍)陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分(O-1分)6廚1急性時相反應物得分(O-1分)CRP或ESR均正常0CR

13、P或ESR增高1第十六頁，共三十六頁。4 治(Zhi)療RA治療的目的在于控制病情，改善關節(jié)功能和預后。應強調早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術和其他治療等。4.1 一般治療強調患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關節(jié)活動和肌肉鍛煉(Lian)等對于緩解癥狀、改善關節(jié)功能具有重要作用。第十七頁，共三十六頁。表4 RA臨床緩解(Jie)標準符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解1晨僵時間低于15min2無疲勞感3無關節(jié)疼痛4無關節(jié)壓痛或活動時無關節(jié)痛5無關節(jié)或腱(Jian)鞘腫脹6ESR(魏氏法)

14、女性30mm1 h，男性20mm1 h注：引自ArthritisRheum，1981，24：13081315第十八頁，共三十六頁。42藥物治(Zhi)療421非甾體抗炎藥(NSAIDs)這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前(Qian)列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物(表5o NSAIDs對緩解患者的關節(jié)腫痛，改善傘身癥狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識，NSAIDs使用中應注意以下幾點：注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；盡可能用最低有效量

15、、短療程；一般先選用一種NSAID。應用數(shù)日至I周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑； 第十九頁，共三十六頁。老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；心血管高危人群應謹慎選用NSAID，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；腎功能不全者應慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能魄定期監(jiān)測。NSAIDs的外用制劑(如雙氯芬酸二乙胺乳(Ru)膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等)以及植物藥膏劑等對緩解關節(jié)腫痛有一定作用，不良反應較少，應提倡在臨床上使用

16、。第二十頁，共三十六頁。表5 治療RA的主(Zhu)要NSAIDs分類 半衰期（h） 最大劑量（mg/d） 每次劑量（mg） 服藥次數(shù) (次/d) 丙酸類布洛芬(ibuprofen) 1.8 2400 400-8003洛索洛芬(loxlprlfen)1.2 180 60 3 精氨洛芬 1.5-2 1.2 0.2 3 酮洛芬(ketoprofen) 3 200 503萘普生(naproxen) 13 1500 250-500 2苯乙酸類雙氯芬酸(diclofenac)2150 25-503吲哚乙酸類(indometacin) 4.5 150 25-503 舒林酸(srlindac) 18400

17、200 2 阿西美辛(acenetacin) 3 180 30-60 3吡喃羧酸類 依托度酸(etodolac) 7.31200 200-4003非(Fei)酸性類 萘丁美酮(nabumetone) 242000 10001昔康類 吡羅昔康(piroxicam) 5020 20 1 氯諾昔康(lornoxicam) 416 82 美洛昔康(meloxicam) 20157.5-151磺酰苯胺類 尼美舒利(mincaulide) 2-5400 100-2002昔布類 塞來昔布(celecoxib) 11 400 100-2002 依托考昔(etoricoxib) 22120 1201第二十一頁，

18、共三十六頁。4.2.2 改善病情抗(Kang)風濕藥(DMARDs)該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDso這些藥物不具(Ju)備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。常用于治療RA的DMARDs見表6。第二十二頁，共三十六頁。表6 治療RA的主(Zhu)要DMARDs藥物 起效時間(月) 常用劑量(mg) 給藥途徑 毒性反(Fan)應甲氨蝶呤 1-2 7.5-20mg/周 口服、肌肉注射。 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹，脫發(fā)，骨髓抑制、肝臟毒性，偶有肺間質病變。柳氮磺吡啶 1-2 500-1000mg 每日3次 口服， 皮疹、胃腸道反應，

19、偶有骨髓抑制。對磺胺過敏者不宜服來氟米特 1-2 10-20mg ，每日1次 口服 腹瀉、痛癢、轉氨酶升主，脫發(fā)、皮疹氯喹 2-4 250mg，每日1次 口服頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結功能不全、傳導阻滯者羥氯喹 2-4 200mg，每日2次 口服偶有皮疹、腹瀉，視網膜毒性金諾芬 4-6 3mg，每日2次 口服 口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤 2-3 50-150mg 口服胃腸道癥狀、肝功能障礙、骨髓抑制青霉胺 3-6 250-750mg 口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿環(huán)孢素A 2-4 1-3mgkg-1d-1 口服胃腸道反應、高血壓、肝腎功能

20、損害、齒齦增生及多毛等環(huán)磷酰胺a 1-2 1-2mgkg-1d-1 口服 400mg/2-4周 靜脈注射 惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功損害、脫發(fā)、性腺抑制等注：a見正文4.2.2.9注解毒性反應第二十三頁，共三十六頁。4.2.2.1 甲氨蝶(Die)呤(methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射、關節(jié)腔內或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他DMARDs聯(lián)用(Yong)。常用(Yong)劑量為7520mg周。常見的不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質病變。是否引起流產、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功

21、能。第二十四頁，共三十六頁。4.2.2.2 柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長和中(Zhong)度及重癥患者。一般服用48周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應?？擅看慰诜?50-500mg開始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。4.2.2.3 來氟米特(1eftunomide。LEF)：劑量為1020 mgd，口服

22、。主要用于病程較長、病情重及有預后不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。第二十五頁，共三十六頁。4.2.2.4 抗瘧(Nue)藥(antimalarials)：包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對于重癥或有預后不良因素者應與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后2-3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反應較少，但用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監(jiān)(Jian)測該藥可能導致的視網膜損害。氯喹的價格便宜，但眼損害和

23、心臟相關的不良反應(如傳導阻滯)較羥氯喹常見，應予注意。第二十六頁，共三十六頁。4.2.2.5 青霉胺(D-penicillamine，Dpen)：250500m/d，口服。一般用于病情較輕的患者，或與其他DMARDs聯(lián)合應用于重癥RA。不良反應有惡心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺減退和肝腎損害等。治療期間應定期查血、尿常規(guī)和肝和腎功能。4.2.2.6 金諾芬(auranofin)：為口服金制劑，初始劑量為3mt/d，2周后增至6mg/d維持治療?？捎糜诓煌∏槌潭?Du)的RA，對于重癥患者應與其他DMARDs聯(lián)合使用。常見的不良反應有腹瀉、瘙癢、口腔炎、肝和腎損傷、白細胞減少，偶見外周神經炎

24、和腦病。應定期查血、尿常規(guī)及肝。腎功能。4.2.2.7 硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：常用劑量為l-2mgkg-1-hd-1，一般100-150mg/d。主要用于病情較重的RA患者。不良反應有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。第二十七頁，共三十六頁。4.2.2.8 環(huán)孢索A(cyclosporin A，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，CysA的主要優(yōu)點為很少有(You)骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有(You)預后不良因素的RA患者。常用劑量1-3mgkg-1-hd-1。主要不良反應有高血壓、肝腎

25、毒性、胃腸道反應、齒齦增生及多毛等。不良反應的嚴重程度、持續(xù)時間與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。4.2.2.9 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時可酌情試用。主要的不良反應有胃腸道反應、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。臨床上對于RA患者應強調早期應用DMARDs。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應用。主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上

26、述藥物聯(lián)合使用。但應根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。第二十八頁，共三十六頁。4.2.3 生(Sheng)物制劑可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)噸拮抗劑、白細胞介素(IL)一l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。4.2.3.1 TNFot拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普 (etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗 (adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNFa拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是25m日，次，皮下注射，每周2次或50m島欣

27、(Xin)，每周1次。英夫利西單抗治療RA的推薦劑量為3mgkg-1次-1，第0、2、6周各1次，之后每48周1次。阿達木單抗治療RA的劑量是40mg次，皮下注射，每2周1次。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。第二十九頁，共三十六頁。4.2.3.2 IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對TNFa拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦(Jian)的用法是410mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。常見的不良反應是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。4.2.3.3

28、 IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100mgd，皮下注射。其主要不良反應是與劑量相關的注射部位反應及可能增加感染概率等。4.2.3.4 抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiaIIIb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500-1000mg，2周后重復1次。根據(jù)病情可在612個月后接受第2個療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時內先靜脈給予適量甲潑尼龍。利妥昔單抗主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動性RA。常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質激素可將輸液反應的發(fā)生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙

29、癢、發(fā)熱、惡心、關節(jié)痛等，可能增加感染概率。4.2.3.5 CTLA4-Ig：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或TNFa拮抗劑反應欠佳的患者。根據(jù)患者體質量不同，推薦劑量分別是：500mg(100kg)，分別在第O、2、4周經靜脈給藥，每4周注射1次。主要的不良反應是頭痛、惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。第三十頁，共三十六頁。4.2.4糖皮(Pi)質激素糖皮質激素(簡稱激素)能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松75m州)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于

30、以下幾種情況：伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。其他治療方法效果不佳的RA患者。伴局部激素治療指征(如關節(jié)腔內注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻(Pin)的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。第三十一頁，共三十六頁。4.2.5 植物(Wu)藥制劑4.2.5.1 雷公藤：對緩解關節(jié)腫痛有效，是否減緩關節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30-60mgd，分3次飯后服用。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經。一般不用于生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等(Deng)。4.2.5.2 白芍總苷：常用劑量為600mg，每日23次。對減輕關節(jié)腫痛有效。其不良反