ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專題培訓(xùn)課件

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜4目前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜存在的爭議123如何制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)-根據(jù)器官功能？選用哪些指標(biāo)進(jìn)行器官功能評估？如何實(shí)施精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？目錄2006年第一個國內(nèi)指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)1990-1999 萌芽狀態(tài)，美國指南制定.程序化鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜捆綁式治療鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜分層鎮(zhèn)靜重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療理念不斷進(jìn)步？一項(xiàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當(dāng)發(fā)生率的系統(tǒng)評價(jià)Crit Care. 2009;13(6):R204.該系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，各研究中的“最佳鎮(zhèn)靜”的定義差異很大，同時(shí)評估方法差異也很大。國內(nèi)ICU患者疼痛發(fā)生率高鎮(zhèn)痛不足時(shí)有發(fā)生Incidenc

2、e of discomfort and recall of source-specific,seriously uncomfortable experiencesMa Penglin，et al. J Crit Care (2010) 25, 451457一項(xiàng)前瞻性，觀察性隊(duì)列研究31個ICU中心(n = 163)不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜的比例在1-75%之間，大多數(shù)報(bào)道20%。其中過度鎮(zhèn)靜2.8%-44% ，鎮(zhèn)靜不足2-31%Crit Care. 2009;13(6):R204.鎮(zhèn)靜過度和鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生率都很高文獻(xiàn)出處鎮(zhèn)靜評估方法鎮(zhèn)靜目標(biāo)Martin, et al.,2006 30Ramsay scale

3、Individual to each patientHarper, et al.,1991 25Ramsay (assessed hourly)2-5Carson, et al.,2006 22Ramsay2-3Anis, et al., 2002 31, Hall, et al.,2001 60RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al.,2007 42Ramsay score4-5Shehabi, et al.,2004 2Ramsay2-4Tallgren, et al.,2006 3Ramsay/Carrasco, et al.,19

4、93 26Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam, et al.,1999 23Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13鎮(zhèn)靜觀念不同導(dǎo)致鎮(zhèn)靜目標(biāo)的差異很大文獻(xiàn)出處鎮(zhèn)靜評估方法鎮(zhèn)靜目標(biāo)Sandiumenge, et al., 2000 36Modified Ram

5、sayEquivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation)Barr, et al., 2001 34Modified Ramsay3-4 (5-6 = oversedation)Finfer, et al., 1999 33Modified Ramsay1-4Richman, et al.,2006 37Modified RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al.,2000 35Modified Ramsay4Payen, et al.,2007 43Multiple: most Commonly Ram

6、say, RASS,Sedation-Agitation scaleOver-sedation defined as Ramsay 5-6,RASS -5 or 4,Sedation-Agitation scale 1- 2Chinachoti, et al.,2002 40SASSAS 4 with no or mild pain2-3 (plus subjective nurseassessment)SAS4Karabinis, et al.,2004 39SAS1-3MacLaren, et al.,2007 42SAS3-4到底如何制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？何時(shí)該深，何時(shí)該淺一項(xiàng)以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的相

7、關(guān)研究設(shè)計(jì)：前瞻性、多中心（6個）、隨機(jī)對照、非盲平行研究。患者分組：早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）組、 標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案（STDS）組鎮(zhèn)靜目標(biāo)：兩組均為淺鎮(zhèn)靜（RASS-2-1）結(jié)論：實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是安全可行的，有利于達(dá)到早期輕度鎮(zhèn)靜，減少苯二氮卓類藥物和丙泊酚的使用，減少物理約束的需求。75%患者因各種原因被排除入選標(biāo)準(zhǔn)：過去12h內(nèi)插管，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣超過24h，需立即和持續(xù)鎮(zhèn)靜主要排除標(biāo)準(zhǔn)：腦創(chuàng)傷 55例持續(xù)衰弱 10例肝功能衰竭 11例預(yù)期無法存活 9例藥物過量 8例心率55次/分 3例平均動脈壓55mmHg 4例預(yù)期需要非去極化肌松藥 4例12小時(shí)內(nèi)不同意入組 5例其他 8例Crit

8、 Care Med 2013; 41:19831991對排除細(xì)則分析發(fā)現(xiàn)：被排除患者病情較重，出現(xiàn)中樞、循環(huán)或者重要臟器中一種或多種功能衰竭。那被排除的患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)該是什么？被排除患者和最終入選患者之間最大的不同器官功能不同目前已有研究采用了器官功能相關(guān)指標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)的因素文獻(xiàn)來源深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為淺鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)：Pao260，F(xiàn)iO250%，PEEP10 cmH2O；血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有使用大量的血管升壓藥物（多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲腎上腺素2g/min）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能Critical Care 2014, 18:R122深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為淺鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2

9、200，呼吸頻率10-20次/分，肺活量10ml/kg呼吸系統(tǒng)功能Anesth Analg 2003;96:8348停用鎮(zhèn)靜藥物標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2200，PH7.34，每分鐘通氣15L/min，呼吸頻率35次/min，F(xiàn)io20.5，PEEP6 cmH2O呼吸系統(tǒng)功能Crit Care Med 2009;37:25272534根據(jù)器官功能水平制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)靜深度病因不同基礎(chǔ)狀態(tài)不同病程不同治療反應(yīng)性不同疾病病理生理過程重癥患者的個體化因素器官功能水平不同抑制躁動，預(yù)防意外拔管，降低感染，促進(jìn)器官功能恢復(fù)降低代謝和氧耗，改善氧供需平衡，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜“代償期 ”

10、“失代償期” 深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜這個階段患者實(shí)施深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，目的是抑制過度應(yīng)激，降低代謝和氧耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)這個階段患者應(yīng)降低鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施輕度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，目的是緩解疼痛，焦慮，躁動，改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，從而保證患者安全舒適。 器官功能“失代償期”/急性重癥期 器官功能“代償期”/恢復(fù)期不同器官功能階段有不同的鎮(zhèn)靜目的，相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度亦不同不同疾病的不同階段鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的不同，因此需要根據(jù)患者器官功能水平制定相應(yīng)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。同時(shí)依據(jù)藥代和藥效動力學(xué)特點(diǎn)選擇最合適的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行配伍，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜，以加速患者康復(fù)，改善預(yù)后。器官功能“代償期”淺鎮(zhèn)靜可

11、抑制躁動及降低并發(fā)癥躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 器官功能“失代償期”深鎮(zhèn)靜降低代謝和氧耗，實(shí)現(xiàn)器官功能保護(hù)為何選用器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)?器官功能的衰竭直接影響ICU患者死亡率Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329. 在ICU治療5天以上的患者n=23795，普遍存在一個或

12、多個器官功能衰竭，發(fā)生率為51.4%。器官功能衰竭的個數(shù)越多，死亡率越高。氧供需失衡可導(dǎo)致重要器官功能衰竭人體各器官對缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大腦,在缺氧4-6分鐘就會出現(xiàn)不可逆的病變。接著是小腦、延髓、心肌細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、肝臟、肺臟.ICU患者耗氧量顯著增加Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):161-70.維持氧供需平衡是危重癥治療關(guān)鍵之一影響危重癥患者氧供需失衡的因素氧供氧需氧耗代謝水平增高應(yīng)激感染高熱.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循環(huán)功能障礙降低氧耗的方法低溫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣防止感染肌松.改善氧供的方法吸氧、PEEP輸血、輸液血管活性藥物強(qiáng)心.器官

13、功能衰竭時(shí)進(jìn)一步增加氧供對患者無益，需要通過減少氧耗達(dá)到平衡該文章指出：當(dāng)器官功能“代償期”時(shí)，增加氧供是獲益的當(dāng)器官功能“失代償”后，增加氧供是不獲益甚至是有害的，而需要通過降低氧耗保護(hù)器官功能。器官功能“失代償”時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是降低氧耗，保護(hù)器官功能。深度鎮(zhèn)靜更顯著降低氧耗深度鎮(zhèn)靜控制患者的基礎(chǔ)代謝，可在一定程度緩解組織氧供需矛盾，減輕組織器官缺氧性損傷1。同時(shí)，有研究顯示，隨著鎮(zhèn)靜深度的增加，機(jī)體組織氧耗降低更明顯2。1.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)第1版，p8832. Crit Care Med 2003; 31:830 833當(dāng)鎮(zhèn)靜目的是降低代謝和氧耗時(shí)，需要深鎮(zhèn)靜小結(jié)鎮(zhèn)靜理念的發(fā)展中依然存在很多

14、爭議，其中主要集中在鎮(zhèn)靜目標(biāo)如何確定。器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可導(dǎo)致器官功能衰竭。深鎮(zhèn)靜可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根據(jù)器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)。器官功能“失代償”時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的是降低代謝和氧耗，深度鎮(zhèn)靜進(jìn)一步降低代謝率和氧耗，因此器官功能“失代償”時(shí)需要深鎮(zhèn)靜。如何判斷器官功能處于“失代償”or”代償“狀態(tài)“失代償”存在個體差異用于界定“失代償”狀態(tài)的器官功能水平存在個體化差異，如青壯年與老年人失代償時(shí)器官功能水平不同， 因此此處取其平均值“失代償”定義指當(dāng)繼續(xù)加強(qiáng)輔助治療手段強(qiáng)度，器官功能出現(xiàn)繼發(fā)性損害且收益降低時(shí)，或任何治療手段均無法改善患者病情時(shí)

15、即為失代償狀態(tài)。界定“失代償”與“代償”狀態(tài)的關(guān)鍵點(diǎn)Volume (ml)Pressure (cm H2O)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐點(diǎn) 8-12cmH2OInspiration吸氣Expiration 呼氣P-V曲線若加用等于或略高于低拐點(diǎn)壓力水平的PEEP (8-12cmH2O)，可顯著減少V/Q分流而不影響血流動力學(xué)；如果繼續(xù)增加PEEP，高于15cmH2O時(shí)，雖可進(jìn)一步減少分流，但影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，并引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。也即在該拐點(diǎn)前增加PEEP值，有獲益而無害，當(dāng)超出該拐點(diǎn)后，再繼續(xù)增加PEEP值，獲益顯著降低，并

16、增加器官功能損傷的可能性，此拐點(diǎn)就是界定“代償”和“失代償”狀態(tài)的關(guān)鍵點(diǎn)。乳酸水平在2mmol/L時(shí)，患者生存率無明顯變化。當(dāng)乳酸水平2mmol/L時(shí)患者生存率突然顯著降低。Ann Emerg Med. 2005 May;45(5):524-82mmol/L即為界定患者“失代償”與“代償”狀態(tài)的關(guān)鍵點(diǎn)，在超過該關(guān)鍵點(diǎn)后，患者疾病進(jìn)展到極為危重階段，任何治療手段均可能無法改善患者病情，即為“失代償”狀態(tài)氧供腦是人體各器官中對氧的需求最大的器官。但是，腦組織本身幾乎沒有供能物質(zhì)儲備，全部依靠腦循環(huán)帶來的氧氣來維持生存和執(zhí)行正常生理功能。所以，腦組織對缺氧（缺血）的耐受能力最低。氧需氧耗呼吸和循環(huán)系

17、統(tǒng)是對氧供影響最大的兩大系統(tǒng)，研究顯示，呼吸循環(huán)最早出現(xiàn)功能障礙，且在疾病進(jìn)展過程中器官功能衰竭占比最高*。*Hebei Medical Journal，2012，Vol 34 Nov No. 22呼吸/循環(huán)/顱腦三大系統(tǒng)對氧供需影響最大其功能水平可作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)制定的依據(jù)大腦對氧的需求和依賴最高，并且是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的靶器官腦只占體重的2%，血流量占心輸出量的14%或更高；消耗 20%；60%ATP ；基本無儲備，循環(huán)停止10秒就出現(xiàn)意識障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆。DISTRIBUTION OF BLOOD FLOW AND OXYGEN UTILIZATION BASED ON AN AD

18、ULT WITH CO = 6 L/MIN 鎮(zhèn)靜目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)取決于呼吸、循環(huán)、中樞三大系統(tǒng)的功能水平選用哪些指標(biāo)進(jìn)行器官功能的評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)ICP顱內(nèi)壓GCS評分格拉斯哥評評分與氧供需平衡關(guān)系最大的三大系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)維持正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度ScvO2中心靜脈氧飽和度乳酸搜索 - 搜索 - 搜索 - 呼吸系統(tǒng)換氣功能：PEEP呼氣末正壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)通氣功能：VE每分通氣量 ？PPLAT氣道平臺壓 ？PEEP呼氣末正壓通氣VE每分通氣量PPLAT氣道平臺壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)舉例說明PEEP 的雙刃劍效應(yīng)ARDS：塌陷肺泡復(fù)張 糾正低氧血癥COPD：對抗內(nèi)源性的PE

19、EP肺泡過度膨脹呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎顱內(nèi)壓 血壓 門靜脈回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后負(fù)荷 使胸內(nèi)壓增高當(dāng)PEEP大于低拐點(diǎn)時(shí)，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響Volume (ml)Pressure (cm H2O)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐點(diǎn) 8-12cmH2OInspiration吸氣Expiration 呼氣若是加用等于或略高于低拐點(diǎn)的壓力水平的PEEP 8=12cmH2O，可顯著減少V/Q分流而不影響血流動力學(xué)；如果繼續(xù)增加PEEP，高于15cmH2O時(shí)，雖可進(jìn)一步減少分流，但可影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，并引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。P-V曲

20、線PEEP大于10 cmH2O 時(shí)對循環(huán)影響較大 PEEP(cmH2O)0510*1520PvO2(cmH2O)3537393735C(a-v)O2(ml/100ml)3.53.73.63.84.1CO(L/min)7.07.07.56.76.5COxCaO2(ml/min)(O2輸送)850875950850825*PEEP為10cmH2O時(shí)混合靜脈血氧分壓PvO2接近正常，而心排血量CO和O2輸送處于最高值，當(dāng)PEEP繼續(xù)升高時(shí)，動脈-混合靜脈血氧含量差C(a-v)O2繼續(xù)升高而PvO2降低。CO降低體現(xiàn)了低灌注率及組織氧攝取減慢。機(jī)械通氣學(xué)生理學(xué)與臨床應(yīng)用，第5版，p230深鎮(zhèn)靜降低氧耗

21、從而降低患者對PEEP的需求，從而減少肺損傷中國新生兒科雜志 2009年第 24卷第 5期PEEP與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度之間存在較好的相關(guān)性，可作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)呼吸系統(tǒng)功能評估的指標(biāo)之一換氣功能障礙時(shí)，當(dāng)PEEP大于低拐點(diǎn)時(shí)，通過增加PEEP改善氧供獲益顯著降低，需要降低氧耗來維持氧供需平衡。而深鎮(zhèn)靜可以做到！ICP顱內(nèi)壓GCS評分格拉斯哥評評分ICP越高，不良預(yù)后發(fā)生率越高JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 2002顱內(nèi)壓增高（ICP20mmHg）意味著腦代償極限的到來！繼發(fā)腦損傷將隨之到來！A number of evidence-based re

22、commendations have been published by the Brain Trauma Foundation，which include the treatment and prevention of hypoxic hypoxia , maintenance of CPP above 60mmHg and avoidance of intracranial pressure (ICP) above 20mmHg wherever possible.使用一切手段盡可能使ICP保持在低于20mmHgThe Brain Trauma Foundation. Guidelines

23、 for the management of severe traumatic brain injury. 3rd ed. J Neurotrauma 2007; 24 (S1):1106.ICP危象（ICP20mmHg）、癲癇持續(xù)狀態(tài)或其他神經(jīng)系統(tǒng)危象時(shí)需要持續(xù)深度鎮(zhèn)靜。為達(dá)到該鎮(zhèn)靜目標(biāo)，通常給予大劑量苯二氮唑類或巴比妥類藥物。因?yàn)榇嬖趧┝恳蕾囆员捶虞斪⒕C合征（PRIS）風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用高劑量丙泊酚（80g/kg/min）。/files/AVS.pdfICP危象（ICP20mmHg）推薦深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜可以改善重癥顱腦損傷患者ICPICP能很好的反應(yīng)腦功能水平，可作為評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)CNS系統(tǒng)功

24、能評估的指標(biāo)之一評估參數(shù)器官功能失代償期/急性重癥期器官功能代償期/恢復(fù)期 呼吸功能換氣功能障礙PEEP (呼氣末正壓通氣)10 cmH2O200 通氣功能障礙VE (每分通氣量)26 L/min26 L/minPPLAT(氣道平臺壓)30 cmH2O30 cmH2O循環(huán)功能腎上腺素輸注速度0.05 g/kg.min70%乳酸2mmol/L2mmol/L中樞神經(jīng)功能ICP (顱內(nèi)壓)20 mmHg8其他參數(shù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)深鎮(zhèn)靜RASS=35或 SAS=12或BIS=4070淺鎮(zhèn)靜RASS=0-2或SAS=34或BIS=7090根據(jù)器官功能水平制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)當(dāng)滿足任意一項(xiàng)？視為呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)已

25、經(jīng)有器官處于失代償狀態(tài)，需要深鎮(zhèn)靜。器官功能“失代償期”需要 持續(xù)深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜水平由器官功能水平?jīng)Q定，當(dāng)器官功能失代償時(shí)，需要持續(xù)深度鎮(zhèn)靜，此時(shí)不宜降低鎮(zhèn)靜藥物劑量或停藥，也不需要進(jìn)行每日喚醒。此時(shí)可以選用鎮(zhèn)靜確切，藥效持續(xù)時(shí)間長，對循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)泵注。當(dāng)器官功能由失代償轉(zhuǎn)為代償期時(shí)，應(yīng)該降低鎮(zhèn)靜深度，促進(jìn)早期器官功能恢復(fù)淺鎮(zhèn)靜目的：抑制躁動，避免意外拔管，促進(jìn)術(shù)后早期器官功能恢復(fù)深鎮(zhèn)靜目的：降低代謝，氧供需平衡，器官功能保護(hù)保留部分自主呼吸，早期呼吸功能鍛煉；每日喚醒，早期神經(jīng)功能恢復(fù)；早期活動，有助術(shù)后恢復(fù)；反應(yīng)性增高，有助病情評估觀察；保護(hù)性反射消失；不能維持自主氣道通；暢反應(yīng)性降低或消失；深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜這個階段患者實(shí)施深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,目的是