杭州地鐵安全事故調(diào)查匯報(bào)

1、PAGE- 16 -PAGE- 16 -杭州地鐵安全事故調(diào)查報(bào)告杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查20XX年11月15日15時(shí)20分，浙江省杭州市地鐵1號(hào)線湘湖站工段施工工地發(fā)生地面塌陷事故，造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落，施工人員7人死亡、14人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失4900余萬元。該事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，立即作出重要批示或指示。省委、省政府和杭州市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開展搶險(xiǎn)救援工作。國家安全監(jiān)管總局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。省政府迅速成立事故調(diào)查組，嚴(yán)格按照有關(guān)程序依法開展事故

2、調(diào)查工作。國家安全監(jiān)管總局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部成立了事故調(diào)查指導(dǎo)小組，指導(dǎo)我省開展事故調(diào)查工作。為確保事故原因分析和結(jié)論的科學(xué)性和客觀公正，調(diào)查組聘請(qǐng)了省內(nèi)外建筑設(shè)計(jì)、地質(zhì)勘察、工程施工、巖土研究等方面專家組成事故原因技術(shù)分析小組，對(duì)北2基坑施工建設(shè)過程中勘探、設(shè)計(jì)、施工程序、設(shè)備材料、土性等要件進(jìn)行技術(shù)分析。經(jīng)過對(duì)湘湖站北2基坑施工現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)勘察，查閱、分析大量有關(guān)技術(shù)資料，對(duì)相關(guān)人員調(diào)查取證，并通過一系列探測(cè)、檢測(cè)、試驗(yàn)和驗(yàn)算，形成了杭州地鐵湘湖站“1115”基坑坍塌事故技術(shù)分析報(bào)告以及巖土工程勘察調(diào)查分析等9項(xiàng)專項(xiàng)調(diào)查分析報(bào)告。在此基礎(chǔ)上，又專門組織國內(nèi)相關(guān)權(quán)威專家，對(duì)杭州地鐵湘湖站“111

3、5”基坑坍塌事故技術(shù)分析報(bào)告進(jìn)行了評(píng)審。省級(jí)有關(guān)部門多次向國家有關(guān)部門匯報(bào)，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部對(duì)事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)工作作了批復(fù)。省委、省政府和杭州市委、市政府高度重視事故調(diào)查工作，多次專題聽取事故調(diào)查組的工作情況匯報(bào)，并認(rèn)定了事故情況和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見和防范措施的建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況工程概況1、事故項(xiàng)目名稱：杭州市地鐵一號(hào)線工程2、項(xiàng)目內(nèi)容：杭州市地鐵一號(hào)線工程湘潭工段 項(xiàng)目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系 1、建設(shè)單位全稱及基本情況，投資基本情況杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運(yùn)與管理及其他相關(guān)

4、的多種經(jīng)營服務(wù)。第1頁杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查2、總承包單位全稱及基本情況，承包工程基本情況中鐵建設(shè)集團(tuán)有限公司是房屋建筑工程施工總承包特級(jí)企業(yè)，擁有市政公用工程施工總承包一級(jí)，機(jī)電安裝工程施工總承包一級(jí)，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級(jí)，土石方工程專業(yè)承包一級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)，建筑智能化工程設(shè)計(jì)與施工一級(jí)，建筑裝飾裝修工程設(shè)計(jì)與施工一級(jí)，預(yù)拌商品混凝土專業(yè)承包二級(jí)資質(zhì)。3、分包單位全稱及分包工程基本情況中鐵四局，隸屬于中鐵集團(tuán)下屬的中國中鐵股份有限公司，是具有綜合施工能力的大型建筑企業(yè)，是世界500強(qiáng)企業(yè)-中國中鐵股份有限公司的骨干成員。4、監(jiān)理公司全稱及基本情況，監(jiān)理工程基本情況上海同

5、濟(jì)工程項(xiàng)目監(jiān)理咨詢有限公司是同濟(jì)大學(xué)對(duì)外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項(xiàng)目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價(jià)控制、項(xiàng)目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。5、建設(shè)工程政府專項(xiàng)監(jiān)管部主管部門及對(duì)工程審批監(jiān)管基本情況 20XX年，杭州城市軌道交通線網(wǎng)規(guī)劃開始組織編制。同年8月，初步完成了軌道交通建設(shè)分期實(shí)施規(guī)劃、分期建設(shè)投資平衡及保障措施等內(nèi)容的編制。9月，國家對(duì)各城市地鐵的審批程序作了一些調(diào)整，增加了對(duì)“建設(shè)規(guī)劃”的審批。20XX年底，國家發(fā)改委委托中國國際工程咨詢公司，對(duì)杭州城市快速軌道交通建設(shè)規(guī)劃進(jìn)行了評(píng)審，專家評(píng)審?fù)ㄟ^，結(jié)果已

6、經(jīng)上報(bào)給發(fā)改委。這標(biāo)志著杭州地鐵建設(shè)進(jìn)入了啟動(dòng)階段。20XX年3月，幾經(jīng)論證修改的杭州市軌道交通線網(wǎng)規(guī)劃提交最終報(bào)告，兩院院士周干峙等近十位國內(nèi)專家對(duì)其進(jìn)行了認(rèn)真評(píng)審。終審結(jié)束后，杭州市未來50年的軌道交通格局基本定型。第2頁杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查6、項(xiàng)目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖二、事故經(jīng)過及施救情況事故經(jīng)過20XX年11月15日15時(shí)20分，浙江省杭州市地鐵1號(hào)線湘湖站工段施工工地發(fā)生地面塌陷事故，坍塌首先從基坑西面的地坎開始的，緊接著，基坑里的支撐管架不斷倒塌，然后整個(gè)路面開始下陷，造成長約100米、寬約50米的正在施工區(qū)域塌陷，施工現(xiàn)場(chǎng)西側(cè)路基下陷達(dá)6米左右，將施工擋土墻全部推垮

7、，自來水管、排污管斷裂，大量污水涌出，同時(shí)東側(cè)河水及淤泥向施工塌陷地點(diǎn)潰瀉，導(dǎo)致施工塌陷區(qū)域逐漸被泥水淹沒。事故造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落，施工人員7人死亡、14人下落不明。 施救情況事發(fā)后，省市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，正在國外出訪的省委書記趙洪祝打來電話，要求省政府和杭州市迅速組織力量進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)處理，盡全力減少事故損失，盡全力搶救受傷人員，妥善做好遇難人員善后工作。省委副書記、省長呂祖善，省委常委、市委書記王國平等領(lǐng)第3頁杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查導(dǎo)也在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮工作：一是事發(fā)地點(diǎn)的排水和維持秩序、查漏工作，蕭山區(qū)負(fù)責(zé)，公安消防配合；二是被困施工點(diǎn)人員的搶救工作，以公安消防為主，施

8、工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé)；三是組織傷員的搶救工作，市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé)；四是組織專門力量，對(duì)事故原因進(jìn)行徹底細(xì)查，對(duì)事故責(zé)任人依法嚴(yán)處；并且吸取教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。各相關(guān)單位和施工單位中國中鐵股份有限公司響應(yīng)省市領(lǐng)導(dǎo)的指示全力展開救援工作，公安消防武警調(diào)集近千人第一時(shí)間趕到開展搶救傷員，地鐵集團(tuán)組織100多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險(xiǎn)查漏落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施。 20：25，浙A95M15紅色凱越HRV吊出水面 20：30，一輛黑色面包車吊出水面；20：33，一輛藍(lán)色標(biāo)致207吊出水面； 20：42，浙AGN521白色飛度吊出水面； 22：02， 浙AT

9、8557藍(lán)色出租車吊出水面； 22：26，浙A19P89桔黃色樂騁車吊出水面； 22：45， 皖S28965廂式大貨車吊出水面。而第一批是營救人員15：45趕到的蕭山消防大隊(duì)蕭山中隊(duì)25名消防官兵，他們?cè)谒氖昼娎?，救出?個(gè)工人。 人員傷亡情況吳金法47男 淳安 多處挫傷 徐子藩81男 杭州 多處挫傷路人 方炳寶18男 淳安 多處挫傷祝孔剛41男 河南 多處挫傷留院觀察 陳景友38男 河南 多處挫傷留院觀察 蘇國淪41男 諸暨 多處挫傷張述清30男 四川 多處挫傷留院觀察 管紅喜43男 淳安 多處挫傷宋長法48男 淳安 左脛排骨開放性骨折住院手術(shù) 曹松柏55男 安徽 蒙城髕骨骨折住院方德倫4

10、3男 湖北 右腎挫傷、盆骨骨折，胸部擠壓傷，頭部外傷住院第4頁杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查傅美珍47女 蕭山 踝骨骨折住院路人 孫全運(yùn)58男 安徽 胸外傷，氣胸住院 方金木 31 重傷住院 王春永 28 重傷住院 王全勇 35 軟組織挫傷葉志國 42 富陽 長口鎮(zhèn)頭腦軟組織挫傷步中現(xiàn) 32 河南 平頂山布宮村 左腳摔傷右眼皮受傷 黃有付 35 河南 胸部、頭顱擠壓傷搶救無效死亡 金國飛 30 城廂中隊(duì) 腰部拉汪斌 32 萬谷紡織有限公司 頭部外傷 瞿裕昌 30 杭州蔣村 手外傷朱舉忠 56 四川省大竹縣文星鄉(xiāng) 軟組織挫傷 留院觀察 何世志 42 四川省大竹縣文星鄉(xiāng)軟組織挫傷 留院觀察 徐衛(wèi)喜 4

11、3 淳安千島湖 腎挫傷 住院三、事故原因及性質(zhì)直接原因中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司違規(guī)施工、冒險(xiǎn)作業(yè)、基坑嚴(yán)重超挖；支撐系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷且鋼管支撐架設(shè)背時(shí)墊層未及時(shí)澆筑。監(jiān)測(cè)單元安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院施工監(jiān)測(cè)掉效，沒有采取有效補(bǔ)救辦法。 間接原因一是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理不到位；二是對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患治理不堅(jiān)決、不及時(shí)、不徹底；三是對(duì)對(duì)施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至是不培訓(xùn)就上崗；四是勞務(wù)用工管理不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂；五是地方政府有關(guān)部門監(jiān)管不力。而且介入項(xiàng)目建設(shè)及管理的中國中鐵股份有限公司所屬中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司，安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院，浙江大合建設(shè)工程檢測(cè)有限公司，浙江省

12、地礦勘察院，北京城建設(shè)計(jì)研究總院有限責(zé)任公司，上海同濟(jì)工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司，杭州地鐵集團(tuán)有限公司等有關(guān)方面工作中存在一些嚴(yán)重缺陷和需要?jiǎng)e人解答的題目，沒有患上到應(yīng)有重視和踴躍提防整改，多方面因素綜合作用最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生 事故性質(zhì)第5頁杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查根據(jù)對(duì)事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見主要責(zé)任單位全稱、違法事實(shí)及主要責(zé)任認(rèn)定的表述8名責(zé)任人被蕭山區(qū)人民檢察院以涉嫌重大責(zé)任事故罪依法提起公訴。起訴書指控：中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司駐杭州地鐵1號(hào)線湘湖站建設(shè)工程原常務(wù)副經(jīng)理梅小峰、總工程師曹七一、質(zhì)檢部部長盧光偉、監(jiān)測(cè)員洪

13、祥、監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人侯學(xué)、總監(jiān)代表蔣志浩、項(xiàng)目部經(jīng)理方繼濤及杭州地鐵集團(tuán)有限公司駐湘湖站建設(shè)工程業(yè)主代表金建平，違反相關(guān)規(guī)定，違規(guī)施工，冒險(xiǎn)作業(yè)，施工過程中基坑嚴(yán)重超挖，支撐體系存在嚴(yán)重缺陷，且鋼管支撐架設(shè)不及時(shí)，墊層未及時(shí)澆筑，加之基坑監(jiān)測(cè)失效，未采取有效補(bǔ)救措施，導(dǎo)致湘湖站工地北2基坑發(fā)生坍塌，造成21人死亡、1人重傷、3人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4900余萬元的重大事故。次要責(zé)任單位全稱、違法事實(shí)及次要責(zé)任表述對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的5名人員給予政紀(jì)處分，給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)

14、有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的6名人員，即中鐵四局集團(tuán)董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計(jì)研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。杭州市原副市長許邁永對(duì)于杭州地鐵一號(hào)線沒有嚴(yán)酷按照基本建設(shè)程序組織實(shí)施，對(duì)于杭州地鐵集團(tuán)有限公司安全出產(chǎn)管理監(jiān)督不盡力，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。但許邁永已在另案中涉嫌受賄犯法，并已移送浙江省檢察

15、院立案?jìng)刹?，不另作政紀(jì)處分。依據(jù)中華人民共和國安全出產(chǎn)法和出產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法計(jì)劃定，浙江省安全出產(chǎn)監(jiān)管部門和建設(shè)主管部門對(duì)于相關(guān)責(zé)任單元及責(zé)任人給予行政處罰。中國中鐵股份有限公司向其上級(jí)主管部門作出深刻檢查；杭州市當(dāng)局向浙江省委、省當(dāng)局作出深刻檢查。五、防范措施建議第6頁杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查經(jīng)調(diào)查分析，杭州地鐵一號(hào)線安全事故暴露出五個(gè)方面的問題：一是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理不到位；二是對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患治理不堅(jiān)決、不及時(shí)、不徹底；三是對(duì)施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗；四是勞務(wù)用工管理不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂；五是地方政府有關(guān)部門監(jiān)管不力。當(dāng)前，各地建設(shè)

16、項(xiàng)目大量開工，安全生產(chǎn)任務(wù)十分繁重，為認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，遏制重特大事故發(fā)生，進(jìn)一步強(qiáng)化公路、鐵路、地鐵、機(jī)場(chǎng)、碼頭、電力、水利、城市建設(shè)等施工安全管理，加強(qiáng)城建地質(zhì)勘查，現(xiàn)就做好建筑安全生產(chǎn)工作提出以下要求：切實(shí)加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管。各地區(qū)、各建設(shè)施工安全主管部門要結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)，針對(duì)建筑施工中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實(shí)有效措施，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)在建工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管；要完善建筑施工安全的規(guī)章制度，規(guī)范建設(shè)市場(chǎng)管理，強(qiáng)化全過程監(jiān)管；要督促工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位等各方主體嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工法律、法規(guī)和安全規(guī)程，杜絕違法違規(guī)行為發(fā)生。切實(shí)

17、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各有關(guān)部門要督促工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位明確各自安全職責(zé)，加強(qiáng)工程現(xiàn)場(chǎng)的溝通協(xié)調(diào)和配合，進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，完善安全管理各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任。建設(shè)單位應(yīng)向施工單位提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工程地質(zhì)及水文等有關(guān)資料，督促施工單位落實(shí)安全投入；勘察、設(shè)計(jì)單位要依法依規(guī)進(jìn)行地質(zhì)勘察和工程設(shè)計(jì)，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)、安全操作和防護(hù)的需要；監(jiān)理單位要嚴(yán)格監(jiān)督工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和施工方案、安全方案的落實(shí)；各參建單位要針對(duì)建設(shè)工程的特點(diǎn)，科學(xué)編制施工組織方案，完善并落實(shí)施工防護(hù)措施，嚴(yán)格按照施工操作規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)防

18、施工過程中發(fā)生坍塌、墜落、突水、突泥、爆炸等各類事故。各單位要完善事故應(yīng)急救援預(yù)案并加強(qiáng)演練，使之具有針對(duì)性和可操作性，確保事故發(fā)生時(shí)實(shí)施有效的救援。 強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理。施工企業(yè)要認(rèn)真制定施工方案、安全方案并嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)禁擅自改變?cè)O(shè)計(jì)施工方法或者簡化工序流程，嚴(yán)肅作業(yè)紀(jì)律。應(yīng)重視地下工程開挖過程中對(duì)圍巖變化的預(yù)測(cè)監(jiān)控。要強(qiáng)化作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和安全技能。要保證安全投入的落實(shí)，嚴(yán)格第7頁杭州地鐵一號(hào)線安全事故調(diào)查按照現(xiàn)場(chǎng)安全的實(shí)際需要配備人員、配置設(shè)備。健全事故預(yù)防和應(yīng)急體系，加強(qiáng)隱患排查，如發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)，要迅速、正確地做出應(yīng)急處理并及時(shí)上報(bào)，該停工的必須果斷停工。 落實(shí)監(jiān)

19、理單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理職責(zé)。監(jiān)理單位要嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范，健全安全監(jiān)理制度，落實(shí)安全監(jiān)理責(zé)任，嚴(yán)格審查安全方案、嚴(yán)格督促現(xiàn)場(chǎng)安全管理、設(shè)備設(shè)施安全管理、施工人員安全技術(shù)教育培訓(xùn)等相關(guān)措施的落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)施工人員的不安全行為、設(shè)備設(shè)施缺陷等安全隱患，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)威脅到施工人員人身安全的重大隱患，要責(zé)令施工單位及時(shí)停止作業(yè)，整改完畢方能復(fù)工。深化建筑安全隱患排查治理工作。各相關(guān)單位要舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，繼續(xù)按照國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作的通知的部署要求，進(jìn)一步加大建筑施工安全隱患排查治理工作力度。建設(shè)工程各參建單位要把建筑施工中防坍塌、墜落、突水、突泥、爆炸等作為隱患排查治理的重點(diǎn)，對(duì)排查出的隱患要立即進(jìn)行整改，對(duì)一時(shí)難以整改的，落實(shí)整改責(zé)任、整改措施、整改資金、整改時(shí)間和安全監(jiān)控措施，確保限期整改到位。各地區(qū)、各相關(guān)部門要加大監(jiān)管力度，對(duì)重大隱患要實(shí)行政府掛牌督辦，對(duì)可能危及作業(yè)人員人身安全的重大隱患要責(zé)令停工停產(chǎn)整改，對(duì)拒不整改或整改不到位的，要依法進(jìn)行處罰，并追究相關(guān)人員責(zé)任。要嚴(yán)厲打擊建筑施工中的違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為，確保建設(shè)工程施工的進(jìn)度合理、質(zhì)量可靠和作業(yè)