開業(yè)前消防安全安全檢查申請表

1、PAGE3消防安全檢查申報(bào)表申請人（印章）：Xxx商業(yè)管理有限公司xxx分公司 填表日期：201X年XX月XX日場所名稱Xxx商業(yè)管理有限公司xxx分公司法定代表人/主要負(fù)責(zé)人XXX地址深圳市xx大道888號(hào)至xx路898號(hào)一層建筑結(jié)構(gòu)xxx場 所建筑面積220平方米（不能寫太多）使用層數(shù)（地上/地下）地上1層聯(lián) 系 人岑xxx聯(lián)系電話159xxxxxxx場所性質(zhì)公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會(huì)、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所 其他賓館、飯店 eq oac(,)商場 集貿(mào)市場

2、客運(yùn)車站候車室 客運(yùn)碼頭候船廳 民用機(jī)場航站樓 體育場館 會(huì)堂 其他場所所在建筑情況名 稱建筑面積建筑層數(shù)（地上/地下）建筑高度消防驗(yàn)收/備案情況依法通過消防驗(yàn)收 文 號(hào)： 依法進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案 文 號(hào)：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng)機(jī)械防煙系統(tǒng) eq oac(,)機(jī)械排煙系統(tǒng) eq oac(,)消防控制室 eq oac(,)室內(nèi)消火栓 eq oac(,)室外消火栓 消防電梯 應(yīng)急廣播 eq oac(,)應(yīng)急照明 eq oac(,)疏散指示標(biāo)志 其他消防設(shè)施： eq oac(,)安全出口 數(shù)量：2 個(gè) eq oac(,)滅火器 種類、

3、型號(hào)和數(shù)量：干粉滅火器、4KG、6具其他需要說明的情況：說 明1.本表適用于公眾聚集場所申請投入使用、營業(yè)前消防安全檢查時(shí)填寫。2.申請人應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，并對提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.申報(bào)表應(yīng)由申報(bào)單位加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由場所的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名。5.文書中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。6.“建筑結(jié)構(gòu)”填寫木結(jié)構(gòu)、磚木結(jié)構(gòu)、磚混結(jié)構(gòu)、鋼筋混凝土、鋼結(jié)構(gòu)等類型?！笆褂脤訑?shù)”填寫場所實(shí)際使用建筑樓層號(hào)。7.“場所所

4、在建筑情況”一欄中分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。如場所獨(dú)自使用一棟或多棟建筑的，則無需填寫該欄。8.“其他需要說明的情況”填寫附送的材料目錄及其他情況；場所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。9.申請消防安全檢查，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）營業(yè)執(zhí)照或工商行政管理機(jī)關(guān)出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書；（2）依法取得的建設(shè)工程消防驗(yàn)收或竣工驗(yàn)收消防備案的法律文書；（3）消防安全制度、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案、場所平面布置圖;（4）員工崗前消防安全教育培訓(xùn)記錄、自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員取得的消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依照建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定不需要進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案的公眾聚集場所申請消防安全檢查的，還應(yīng)提交下列材料：（1）場所室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）裝修材料防火性能符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證。提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“營業(yè)執(zhí)照”、“法律文書”