中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病證-6腹痛

1、脾胃病證第六節(jié) 腹痛一 概述（一）定義指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。（二）源流1、內(nèi)經(jīng)：最早提出腹痛病名，素問曰：歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛。提出寒邪、熱邪客于腸胃可引起腹痛，其發(fā)生與脾、胃、大小腸、膀胱等臟腑相關(guān)。2、張仲景：診法上創(chuàng)新：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”；擬定了附子粳米湯、厚樸三物湯治療不同病因所致的腹痛；從辨證治療及擬方用藥方面，開創(chuàng)了治療腹痛之先河。3、諸病源候論對腹痛病機論述較詳盡，認為腹痛由于“正氣與邪氣交爭相擊故痛”。4、仁齋直指方：將腹痛分類、對不同腹痛進行鑒別。5、李東垣將腹痛按三陰經(jīng)及雜病進行辨證論治，強調(diào)“通則不痛”的

2、病理學(xué)說，并在治療原則上提出“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則痛去矣”6、清葉天士臨證指南醫(yī)案總結(jié)前人治療腹痛的經(jīng)驗，認為腹痛“在臟者，以肝、脾、腎為主，在腑者以腸胃為先”，治法強調(diào)以“通”為主，或“通”、“補”兼施，迄今仍為臨床所效法 （三）范圍1、本節(jié)討論內(nèi)科腹痛，外科、婦科不在本節(jié)范圍。2、痢疾、霍亂、積聚、臌脹、蟲證等病證出現(xiàn)的腹痛癥狀，參考有關(guān)章節(jié)。3、西醫(yī)學(xué)的內(nèi)科腹痛如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道激惹綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，可參考本節(jié)辨證治療。二 病因病機1外感時邪寒凝氣滯 傳 腑 腹 傷于暑熱 導(dǎo) 氣 寒郁化

3、熱 失 不 濕熱壅滯 職 通 痛 4、陽氣素虛素體脾陽不振 脾陽衰憊 腑 過服寒涼傷陽 臟腑失溫 氣 腹 腎陽不足 腑失養(yǎng) 不 痛 腎失溫煦 臟腑虛寒 通三 診斷一診斷：1、部位：胃脘以下，恥骨毛際以上，包括臍腹、肋腹、小腹、少腹。2、病程：有長有短，起病有緩有急。3、誘因：飲食、情志、受涼等4、輔助檢查：腹部X線、腹部B超等。5、排除外科、婦科腹痛。（二）鑒別診斷1、胃痛胃痛 常相 心下胃脘，伴惡心、噯氣等腹痛 互見 胃脘以下，伴便秘、泄瀉等鑒別診斷2、與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀鑒別許多內(nèi)科疾病常伴有腹痛的表現(xiàn)，但此時腹痛只是該病的一個癥狀，而非其本病的特征。（1）：痢疾：里急后重，下痢赤白

4、膿血。（2）：霍亂：吐瀉交作。（3）：積聚：腹中包塊。（4）：臌脹：外形脹大，脈絡(luò)顯露。四 辨證論治一、辨證要點： 1、辨急緩（1）急性腹痛：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，多因外感時邪，飲食不節(jié)等引起。（2）慢性腹痛：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛熱不甚，多因內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致。2、辨性質(zhì)：（1）實痛：痛勢急劇，痛時拒按，痛而有形，痛勢不減，得食則甚。（2）虛痛：痛熱綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑而痛增。（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減。（4）熱痛：腹痛急迫，痛處灼熱，時輕時重，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍腹。（5）氣滯痛：腹痛脹

5、滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得噯氣矢氣則脹痛減輕者。（6）血瘀痛：刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚。（7）傷食痛：脘腹脹滿，噯氣頻作，噯后得舒，痛甚欲便，便后痛減。3、辨部位（1）大腹疼痛：脾胃、大小腸；（2）臍腹痛：蟲積；（3）脅腹、少腹痛：厥陰肝經(jīng)；（4）小腹痛：膀胱。二、治療原則1、治療原則：（1）“通”則不痛：腑以通為順，以降為和。（2）審證求因，辨證用藥：明辨寒熱虛實。（3）標(biāo)本兼治：通非通下，不可單純?yōu)a下，輔以理氣通導(dǎo)之品；不可過用香燥，中病即止；虛痛宜溫中補虛，益氣養(yǎng)血。（4）久痛入絡(luò)：加辛溫活血劑。1、寒邪內(nèi)阻臨床表現(xiàn)：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫則減，口淡不渴，

6、惡寒身蜷，手足不溫，小便清長，大便尚調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈沉緊。證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。治法：溫里散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散。 高良姜、干姜、紫蘇：溫中散寒； 烏藥、香附、陳皮：理氣止痛。（三）分證論治2、濕熱壅滯臨床表現(xiàn)：腹部脹滿疼痛，痞滿拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。治法：通腑瀉熱，行氣導(dǎo)滯。方藥：承氣湯。 大黃：苦寒瀉熱，攻下燥屎； 芒硝：咸寒軟堅，清燥破結(jié)； 厚樸、枳實：破氣導(dǎo)滯，消痞除滿。3、飲食停滯臨床表現(xiàn)：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸；厭食，痛而欲瀉，瀉

7、后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)；苔厚膩，脈滑。證機概要：食滯內(nèi)停，運華失司，胃腸不和。治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。3、方藥：枳實導(dǎo)滯丸。大黃、枳實、神曲：消食導(dǎo)滯；黃芩、黃連、澤瀉：清熱化濕；白術(shù)、茯苓：健脾和胃。4、肝郁氣滯臨床表現(xiàn)：脘腹疼痛，痛無定處，痛引少腹，或攻竄兩脅，時聚時散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則?。簧噘|(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣；芍藥、甘草：緩急止痛；川芎：行氣活血5、瘀血阻滯臨床表現(xiàn)：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，舌質(zhì)紫黯，脈細澀。證機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通。治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。方藥：少腹逐瘀湯。桃仁、紅花、牛膝祛瘀活血。當(dāng)歸、川芎、赤芍、甘草養(yǎng)血和營。延胡索、蒲黃、五靈脂化瘀止痛。香附、烏藥、青皮行氣活血、6、中臟虛寒臨床表現(xiàn)：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。證機概要:中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯。桂枝、干姜、附子溫陽散寒。芍藥、炙甘草緩急止痛。黨參、白術(shù)益氣補中。飴糖、大棗甘溫補中。預(yù)后轉(zhuǎn)歸（1）體質(zhì)好，病程短，正氣足：預(yù)后好；（2）體質(zhì)差，病程長，正氣不足：預(yù)后差；（3）身