兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診斷指南與操作規(guī)范

1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診斷指南與操作規(guī)范【診斷及診斷依據(jù)】根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第七版)(人民衛(wèi)生出版社),血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第三版)(張之南、沈悌主編著，科學(xué)出版社)。(一)體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。(二)血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。(三)骨髓檢查：形態(tài)學(xué)(包括組化檢查)。骨髓原始幼稚細(xì)胞30%. (四)免疫分型。(五)細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH(必要時(shí))。(六)白血病相關(guān)基因?！疚ｋU(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)】(一)標(biāo)危組：必須同時(shí)滿足以下所有條件：1.年齡1歲且10歲；2.WBC50109/L；

2、3.潑尼松反應(yīng)良好(第8天外周血白血病細(xì)胞1109/L)；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.無t(9;22)或BCR/ABL融合基因；無t(4;11)或MLL/AF4融合基因；無(1;19)或E2A/PBX1融合基因；7.治療第15天骨髓呈M1(原幼淋細(xì)胞5%)或M2(原幼淋細(xì)胞5%-25%)，第33天骨髓完全緩解。(二)中危組：必須同時(shí)滿足以下4個(gè)條件：1.無t(9;22)或BCR/ABL融合基因；無t(4;11)或MLL/AF4融合基因；2.潑尼松反應(yīng)良好(第8天外周血白血病細(xì)胞1109/L)；3.標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3(原幼淋細(xì)胞25%)或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨

3、髓呈M1/M2；4.如有條件進(jìn)行微小殘留病(MRD)檢測(cè)，則第33天MRD102。同時(shí)至少符合以下條件之一：5.WBC50109/L；6.年齡10歲；7.T-ALL；8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因陽性；9.年齡1歲且無MLL基因重排。(三)高危組：必須滿足下列條件之一：1.潑尼松反應(yīng)不良(第8天外周血白血病細(xì)胞1109/L)；2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因陽性；3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因陽性；4.中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解(5)，呈M2/M3；6.如有條件進(jìn)行MRD檢測(cè)，則第33天MRD102，或第12周MRD10

4、3?！具x擇治療方案的依據(jù)】根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第七版)(人民衛(wèi)生出版社)(一)初始誘導(dǎo)化療方案：VDLP(D)方案：長春新堿(VCR)1.5mgm-2d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg；柔紅霉素(DNR)30mgm-2d-1，每周1次，共2-4次； 左旋門冬酰胺酶(L-asp)5000-10000um-2d-1，共6-10次；潑尼松(PDN)45-60mgm-2d-1，d1-28，第29-35天遞減至停?；蛘逷DN45-60mgm-2d-1，d1-7，地塞米松(DXM)6-8mgm-2d-1，d8-28，第29-3

5、5天遞減至停。PDN試驗(yàn)d1-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mgm-2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量(0.2-0.5mgkg-1d-1)，以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評(píng)估。(二)緩解后鞏固治療：1.CAM方案:環(huán)磷酰胺(CTX)800-1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷(Ara-C)75-100mgm-2d-1 ，共7-8天；6-巰基嘌呤(6-MP)60-75mgm-2d-1 ，共7-14天。中危組患者重復(fù)一次CAM方案。2.mM方案：大劑量甲氨喋呤(MTX)3-5gm-2d-1,每兩周1次，共4次；四氫葉酸鈣(CF)15mgm-2 ，6小時(shí)

6、1次，3-8次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mgm-2d-1 ,不超過56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。(三)延遲強(qiáng)化治療：1.VDLP(D)方案：VCR 1.5mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg；DNR或阿霉素(ADR)25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共4-8次；PDN 45-60mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。2.CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-100mgm-2d-

7、1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危組患者中間插入8周維持治療(即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下)。之后，中危組患者重復(fù)一次上述VDLP(D)和CAM方案。(四)維持治療方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mgm-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療(男2.5-3年，女2-2.5年)。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。2.VD方案(6-MP+MTX方案期間每4-8周插入)：VCR 1.5mgm-2d-1，1次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。(五

8、)中樞神經(jīng)白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡36月12.5mg；Ara-C：年齡36月35mg；DXM：年齡36月5mg。初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療?！就耆徑獾膬和疉LL臨床路徑】一、完全緩解的ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。(二)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)疾病編碼(ICD10：C91.002)的標(biāo)危、中危組患者。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解(CR)。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，

9、但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(三)完善入院常規(guī)檢查需2天(指工作日)。1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查； (3)胸部X線平片、心電圖、腹部B超；(4)發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；(5)骨髓涂片或/及活檢(必要時(shí))、微小殘留病變檢測(cè)(有條件時(shí))；2.復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項(xiàng)檢查。3.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。 (四)治療開始于入院第3天內(nèi)。(五)治療方

10、案。1.緩解后鞏固治療(1)CAM方案:環(huán)磷酰胺(CTX)800-1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷(Ara-C)75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-巰基嘌呤(6-MP)60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危組患者重復(fù)一次CAM方案。腰穿和鞘內(nèi)注射(2)mM方案：大劑量甲氨喋呤(MTX)3-5gm-2d-1,每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣(CF)15mgm-2，6小時(shí)1次，3-8次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。6-MP 25mgm-2d-1,不超過56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。2.延遲強(qiáng)化治療(1)VDLP(D)方案：VCR 1.5

11、mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg；DNR或阿霉素(ADR)25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共4-8次；PDN 45-60 mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。(2)CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。也需要腰穿和鞘內(nèi)注射中?；颊呖刹迦?周維持治療(即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下)。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP(D)和C

12、AM方案。3.維持治療方案(1)6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 1530mgm-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療(男2.53年，女2-2.5年)。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。(2)VD方案(6-MP+MTX方案期間每4-8周插入)：VCR 1.5mgm-2d-1，1次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。4.中樞神經(jīng)白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡36月12.5mg；Ara-C：年齡36月35mg；DXM：年

13、齡36月5mg。初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。(六)治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。 3.骨髓檢查(必要時(shí))。 4.微小殘留病變檢測(cè)(必要時(shí))。 (七)化療中及化療后治療。1.感染防治：(1)給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎；(2)發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(或青霉素類)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物；(3)嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L,PLT20109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)1