臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則-急性腦梗死

1、臨床路徑與單病種質(zhì)控評(píng)估細(xì)則急性腦梗死評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)接診流程神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診時(shí)間15分鐘4查閱病歷有無記錄神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師處置患者的診治過程未記錄神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診過程扣4分入院時(shí)及出院前至少進(jìn)行2次神經(jīng)功能缺損評(píng)估6查閱病歷有無NIHSS量表、中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表或斯堪的納維亞腦卒中量表(SSS)；昏迷患者采用Glasgow量表入院時(shí)及出院前神經(jīng)功能缺損評(píng)估各占3分，每缺1次扣3分，使用何種量表由各醫(yī)院自行決定；死亡患者可僅在入院時(shí)進(jìn)行1次神經(jīng)功能缺損評(píng)估。45分鐘內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血

2、功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查15查閱病歷有無患者急診頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查）、心電圖等項(xiàng)檢查資料的記錄。頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查）、心電圖各占5分，每缺1項(xiàng)扣5分。靜脈溶栓應(yīng)用的評(píng)估實(shí)施靜脈組織纖溶酶原激活劑rt-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估，包括適應(yīng)證與禁忌證8查閱病歷是否詳細(xì)記錄靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證。靜脈溶栓適應(yīng)證、禁忌證各占4分，每缺1項(xiàng)扣4分，未評(píng)價(jià)者扣8分。應(yīng)用靜脈rt-PA(4.5h內(nèi))或尿激酶（6h內(nèi)）治療4查閱病歷有無相應(yīng)醫(yī)囑，病程記錄有無溶栓記

3、錄。有醫(yī)囑但無相應(yīng)病程記錄者扣4分到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予抗血小板藥物；溶栓治療者抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用10查閱醫(yī)囑是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)處方抗血小板藥物有處方抗血小板藥物，但處方時(shí)間不符合要求者扣2分。對(duì)于使用抗血小板藥物有禁忌者，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄，否則扣10分吞咽困難評(píng)價(jià)吞咽困難評(píng)價(jià)（排除病例包括癥狀緩解、禁食、昏迷、呼吸困難等）10查閱病歷是否有應(yīng)用一定的方法對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體方法由各醫(yī)院自行決定有醫(yī)囑無評(píng)價(jià)記錄者扣5分。屬于排除病例者無吞咽困難評(píng)價(jià)不扣分。血脂評(píng)價(jià)與管理血脂評(píng)價(jià)包括：總膽固醇、甘油三脂、HDL

4、、LDL、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）；對(duì)LDL2.6mmol/L,且伴高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素者，應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療10查閱病歷有無進(jìn)行血脂檢查，并對(duì)異常者采取干預(yù)措施。未進(jìn)行血脂檢查扣10分；有檢查未分析者扣2分，異常者未采取干預(yù)措施扣3分。住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)，包括MRA、CTA、TCD、頸動(dòng)脈彩超、DSA等10查閱病歷有無進(jìn)行血管功能檢查，包括MRA、CTA、TCD、DSA或頸動(dòng)脈彩超（至少包含其中1項(xiàng)），并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析未行血管功能檢查者扣10分；有檢查未分析者扣3分。預(yù)防深靜脈血栓（DVT）對(duì)于癱瘓重，長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)重視預(yù)防DVT及肺

5、栓塞，采用一定的干預(yù)措施或藥物進(jìn)行預(yù)防3查閱病歷有無記錄發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，并采取一定的預(yù)防措施有DVT形成的危險(xiǎn)因素未記錄者扣2分，未干預(yù)者扣1分康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施由康復(fù)醫(yī)師/技師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估，并實(shí)施康復(fù)治療7查閱病歷有無康復(fù)前評(píng)估，有無康復(fù)治療醫(yī)囑及記錄未做康復(fù)評(píng)估扣2分；適宜行康復(fù)治療但未開展者應(yīng)在病歷注明原因，否則扣7分為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育（危險(xiǎn)因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）7查閱病歷有無為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的記錄無戒煙宣傳、建議扣3分；未開展腦梗死的健康教育扣4分。出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷4查閱出院醫(yī)囑有無處方口服抗血小板藥物對(duì)使用阿司匹林或氯吡格雷有禁忌者未在病歷中記錄扣4分出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝