肝占位性病變的鑒別診斷

1、 肝占位性病變的鑒別診斷1 肝占位性病變 (Space-occupying lesions in liver)肝內(nèi)產(chǎn)生局灶性病變的所有疾病的總稱隨著醫(yī)療檢查技術(shù)的發(fā)展和普及，檢出率越來越高不同性質(zhì)的肝占位性病變，治療與預(yù)后截然不同2 肝占位性病變的分類 非寄生蟲性肝囊腫(肝囊腫)、多囊肝 囊性病變 肝膿腫：細(xì)菌性、阿米巴性、結(jié)核性 寄生蟲性肝囊腫: 肝包蟲病等 良性局灶性病變：局灶性脂肪肝、局灶性增生結(jié)節(jié)、 結(jié)節(jié)型肝結(jié)核肝占位性病變 良性腫瘤: 肝海綿狀血管瘤(肝血管瘤)及其他良性腫瘤 原發(fā)性肝癌: 肝細(xì)胞性、膽管細(xì)胞性、混合細(xì)胞性 惡性 轉(zhuǎn)移性肝癌 原發(fā)于肝臟的其他腫瘤: 腺癌、鱗癌、惡性淋

2、巴瘤等3236例肝占位性病變北京協(xié)和醫(yī)院黃夷伍、何輪 (1986-31988-6)原發(fā)性肝癌 47.3%肝血管瘤 25.4%肝囊腫 18.2%轉(zhuǎn)移性肝癌 3.8%4詳細(xì)的病史詢問和 全面的體格檢查 為肝占位性病變鑒別診斷提供第一手材料為正確選擇輔助檢查提供依據(jù)肝占位性病變的癥狀和體征不具有特異性5肝功能試驗(yàn)常用：ALT、膽紅素、堿性磷酸酶(AKP)、轉(zhuǎn)肽酶(-GT)、甲胎蛋白(AFP)AKP、-GT明顯增高：65%70%的原發(fā)性肝癌 AKP同功酶、-GT同功酶在原發(fā)性肝癌特異性較高 6AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值對(duì)原發(fā)性肝癌的敏感性和特異性仍屬最高與肝癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)與肝癌的大小有關(guān)具有動(dòng)

3、態(tài)變化性：持續(xù)低濃度、 先低后高、馬鞍型應(yīng)警惕肝病活動(dòng)的同時(shí)存在早期肝癌7AFP用于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) AFP500g/l，持續(xù)4周； AFP由低濃度逐漸升高； AFP在200g/l以上中等水平，持續(xù)8周。8超聲檢查（一）最常用的方法檢出病變：1cm；35cm檢出率達(dá)100% 肝囊腫： 無回聲病變，確診率98% 肝血管瘤：3cm，強(qiáng)回聲，內(nèi) 部呈網(wǎng)狀回聲 35cm，強(qiáng)回聲、低回聲 肝癌： 3cm，低回聲、等回聲多見 完整暈環(huán)、衛(wèi)星灶、 門靜脈瘤栓彩色多普勒超聲(Doppler ultrasound)9超聲檢查（二）優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉，簡(jiǎn)便 能同時(shí)了解腹腔和盆腔其他器官的情況， 治療后有效的隨診手段缺

4、點(diǎn)：直徑1cm的病變、 肝左葉/尾葉/肝門部的病變 發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上的肝占位性病變 ：不易檢出 局灶性脂肪肝 影響因素較多：肥胖、胃腸脹氣、大量腹水、肋骨 和呼吸運(yùn)動(dòng)、操作者技術(shù) 5%25%的結(jié)果不滿意 10CT 掃描（一）平掃、增強(qiáng)掃描（包括門脈造影CT掃描）高分辨率CT機(jī)結(jié)合增強(qiáng)掃描檢出病變直徑：510mm 確診率B超(79%：57.5%) 11CT 掃描（二）肝血管瘤：平掃為低密度病變，均勻增強(qiáng) 巨大肝血管瘤：不規(guī)則或周邊增強(qiáng)肝 癌：為低密度病變，不規(guī)則、不均勻增 強(qiáng)或無明顯變化 5%僅能通過增強(qiáng)掃描顯示 間接征象：肝硬化、肝內(nèi)外腫瘤轉(zhuǎn) 移、門靜脈受侵局限性脂肪肝：非球形、扇形或區(qū)域

5、性低密度 病變，CT值低12 CT 掃描（三）優(yōu)點(diǎn)：CT受影響因素較少，快速照相技術(shù)的出現(xiàn) 缺點(diǎn)：口服胃腸對(duì)比劑、注射增強(qiáng)劑的不良反應(yīng) 誤診漏診原因：所用儀器性能較差 檢查目的與要求不明確 片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益 多不做Topo片 掃描層距過大 口服或靜脈注射造影劑時(shí)機(jī)把握不當(dāng) 忽略肝臟和肝臟以外的情況 檢查者和閱片者技術(shù)水平有限13肝核素顯像肝膠體顯像肝血流血池顯像肝癌陽性顯像及肝癌放射性免疫顯像檢出率較低，直徑2cm 14B超、CT和肝核素顯像檢出率的比較（直徑3cm） B超 97 CT 77 肝核素顯像 50 單光子計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)：三維顯像、分辨率高 肝血管瘤(血流血池顯像)：平

6、衡后血池期放射性過度填充15磁共振成像(MRI)多方位成像、改變軟組織的信號(hào)強(qiáng)度：清淅地顯示肝臟的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)、肝占位性病變以及肝占位性病變與肝血管的關(guān)系。檢出率高：1cm肝囊腫與肝血管瘤 95% 2cm肝癌 95%區(qū)別肝硬化再生結(jié)節(jié)與肝癌病灶 鑒別原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌：高信號(hào)暈環(huán)，注射Gd-DTPA后信 號(hào)不增強(qiáng)，不侵犯肝血管 能清楚顯示左肝病變16磁共振成像(MRI)多方位成像、改變軟組織的信號(hào)強(qiáng)度：清淅地顯示肝臟的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)、肝占位性病變以及肝占位性病變與肝血管的關(guān)系。 檢出率高：1cm肝囊腫與肝血管瘤17磁共振成像(二) 原發(fā)性肝癌：T1權(quán)重像為低信號(hào)、高信號(hào)、混雜信號(hào) T2權(quán)重像

7、為不同程度的增強(qiáng)，信號(hào)強(qiáng)度不均勻，假包膜環(huán) 病灶內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)：動(dòng)脈、靜脈主要分支分散、短少、缺如，血管輪廓模糊、不規(guī)則18磁共振成像(三) 區(qū)別肝硬化再生結(jié)節(jié)與肝癌病灶鑒別原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌：高信號(hào)暈環(huán)，注射Gd-DTPA后信 號(hào)不增強(qiáng)， 不侵犯肝血管能清楚顯示左肝病變19選擇性肝動(dòng)脈造影 是實(shí)性肝占位性病變鑒別診斷最敏感、最可靠的手段 不作為常規(guī)檢查手段檢出病變直徑51.0cm20選擇性肝動(dòng)脈造影（二） 適用：少數(shù)經(jīng)過上述方法仍未能確診者明確病變的血液供應(yīng)情況 明確肝占位性病變侵犯周圍血管情況為選擇治療（介入和手術(shù)）提供依據(jù)同時(shí)進(jìn)行介入性治療 21選擇性肝動(dòng)脈造影（三） 肝血管瘤：供血?jiǎng)?/p>

8、脈正常/增粗，動(dòng)脈相中晚期,造影劑在病變處潴留形成環(huán)狀或C形腫瘤染色區(qū)，持續(xù)30秒鐘以上，腫瘤周圍的血管可以受壓、移位22選擇性肝動(dòng)脈造影（四）肝細(xì)胞肝癌：供血?jiǎng)用}明顯增粗、扭曲，新生血管，血管包繞征，動(dòng)-靜脈瘺，實(shí)質(zhì)期腫瘤染色呈不規(guī)則狀，門靜脈受侵犯而狹窄、中斷或門靜脈內(nèi)血栓形成 膽管細(xì)胞型肝癌：少血管型腫瘤 轉(zhuǎn)移性肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)團(tuán)塊狀腫瘤染色或染色缺損區(qū)23選擇性肝動(dòng)脈造影（五） 缺點(diǎn)：造影劑的不良反應(yīng)、插管本身的創(chuàng)傷性及并發(fā)癥24臨床診斷和病理診斷病理診斷才是真正的確診對(duì)AFP陰性、影像學(xué)表現(xiàn)不典型者 力爭(zhēng)取得病理診斷25腹腔鏡 直接觀察肝占位性病變同時(shí)觀察有無合并肝硬化、腹膜轉(zhuǎn)移 直視活檢適用：對(duì)左肝和右肝左半部分肝占位性病變的檢查 對(duì)位于肝臟內(nèi)部、后部以及膈面的病變不能窺見 26肝活檢 盲目性經(jīng)皮肝穿 B超或CT引導(dǎo)下的肝穿 腹腔鏡下直視活檢 剖腹探查肝活檢27剖腹探查經(jīng)過上述諸多檢查仍不能確診、病變又不能排除惡性腫瘤的可能性、且無手術(shù)禁忌癥者可以考慮剖腹探查明確診斷，同時(shí)爭(zhēng)取手術(shù)治療。28其它有關(guān)檢查 腹水檢查、腹平片、胃腸道造影、消化內(nèi)鏡檢查以及對(duì)腹、盆腔內(nèi)其他器官的檢查 29影像學(xué)檢查對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷30 肝占位性病變 B超 囊性病變 實(shí)性病變 肝囊腫 其他囊性病變 確診 CT 掃 描 (平掃增強(qiáng)) 局限性脂肪肝 非均勻增強(qiáng)/不增