慢性腎臟病疾病管理策略

1、關(guān)于慢性腎臟病疾病管理策略 第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢病管理的背景第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月今年2月國(guó)家出臺(tái)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（其中重點(diǎn)任務(wù)之一） 發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)生養(yǎng)老服務(wù)第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月WHO：解決醫(yī)療危機(jī)，須對(duì)“醫(yī)學(xué)目的”做根本性調(diào)整把醫(yī)學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略優(yōu)先從“以治愈疾病為目的的高技術(shù)追求”，轉(zhuǎn)向“預(yù)防疾病和損傷，維持和促進(jìn)健康”只有以“預(yù)防疾病，促進(jìn)健康”為首要目的的醫(yī)學(xué)才是供得起、可持續(xù)的醫(yī)學(xué)，才可能是公平和公正的醫(yī)學(xué)。特魯多醫(yī)生格言：“有時(shí)去治愈；常常去幫助；總是去安慰。” To cure sometimes, t

2、o relieve often, to comfort always Trudeau 第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)改目的是為了使大眾“不得病、少得病、遲得病，帶病延年，提高生活質(zhì)量” 陳竺副委員長(zhǎng)第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月源頭與下游第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2000多年前的黃帝內(nèi)經(jīng)第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性非傳染性疾病的發(fā)病因素生活行為及習(xí)慣60%，環(huán)境17%，遺傳15%，醫(yī)療服務(wù)條件8%。第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病治療過程中與醫(yī)護(hù)人員接觸的時(shí)間還是這么一點(diǎn)點(diǎn)， 疾病依然存在 第

3、九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自我報(bào)告睡眠持續(xù)時(shí)間與蛋白尿預(yù)測(cè)：回顧性隊(duì)列研究Am J Kidney Dis. 2012;59(3):343-355第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隨著睡眠時(shí)間的減少，蛋白尿發(fā)生率明顯增加。睡眠時(shí)間在7小時(shí)及以上者蛋白尿發(fā)生率明顯下降。提示睡眠這種生活方式與CKD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。第十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月步行與CKD3-5期病人死亡率和替代治療率之間的相關(guān)性第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果步行患者全因死亡率明顯低于非步行患者（左圖）步行患者替代治療發(fā)生率也明顯低于非步行患者（右圖）提示步行這

4、種看似簡(jiǎn)單的生活方式，也與CKD的進(jìn)展密切相關(guān)第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月煮肉飲食對(duì)糖尿病相關(guān)腎病肌酐和eGFR的影響第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者攝入肉類飲食，兩小時(shí)后血肌酐明顯上升，eGFR明顯下降（A、C）而攝入非肉類飲食后2小時(shí)，血肌酐及eGFR沒有明顯變化（B、D）第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月需要培養(yǎng)內(nèi)行患者，改善不良生活方式！患者才是管理自己生活方式的專家患者被授權(quán)對(duì)自己的治療方案負(fù)起責(zé)任患者成為疾病治療過程中的重要決策者醫(yī)護(hù)人員成為慢病患者的終身導(dǎo)師和教練治療措施必須充分解釋，充分知情和理解Ness C. Br J N

5、urs. 2006Barlow J. Patient Educ Couns. 2002 Badcott D. Med Health Care Philos. 2005第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢病管理核心內(nèi)容：一個(gè)中心培養(yǎng)自我管理之“內(nèi)行患者”兩個(gè)基本點(diǎn)健康教育、終身隨訪升華實(shí)現(xiàn)臨床科研一體化第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢病管理5A模式 慢病管理門診病情變化、中醫(yī)證候評(píng)分、生活方式評(píng)估心理狀況、生活質(zhì)量評(píng)估評(píng)估 Assess建議 Advise知情同意 Agree幫助 Assist安排 Arrange綜合中西醫(yī)因素設(shè)立改進(jìn)目標(biāo)結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)提出生活方式調(diào)整

6、建議與患者商量確認(rèn)目標(biāo)，醫(yī)患知情同意鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疾病治療，醫(yī)患密切配合制定教材、模具開展講座、病友論壇及活動(dòng)，培養(yǎng)內(nèi)行病人預(yù)約隨訪、中醫(yī)傳統(tǒng)療法介入安排營(yíng)養(yǎng)師、心理師適時(shí)介入持續(xù)改進(jìn)第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自我管理在慢性腎臟病進(jìn)展中的影響：一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（臺(tái)灣的慢病管理模式）第十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢病管理模式入選的患者被送到研究中心由護(hù)士根據(jù)隨機(jī)表分為SMS和非SMS組。self-management support (SMS)：自我管理支持干預(yù)由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括管理護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、同伴病人和志愿者來完成。SMS計(jì)劃包括提供信息，激

7、勵(lì)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)自我管理和堅(jiān)持治療方案。方式包括：（1）每月一對(duì)一、面對(duì)面的會(huì)議（2）每周電話隨訪。（3）每月兩次510位CKD患者一起開會(huì)第二十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)不同分期采用不同的教育重點(diǎn)CKD3期的課程包括保護(hù)腎功能、尿毒癥臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥與腎病進(jìn)展，還有替代治療。CKD4期的課程包括：并發(fā)癥管理、替代治療的指標(biāo)、血管或腹膜評(píng)價(jià)。CKD5期的課程包括：監(jiān)測(cè)，及時(shí)替代治療，血管或腹膜評(píng)價(jià)和腹透相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)的腎移植登記所有患者接受一年兩次的營(yíng)養(yǎng)咨詢，CKD4-5期講鉀和磷的控制，CKD5期患者和水腫的患者講水鈉的控制每位患者都做3天飲食作業(yè)第二十一張，PP

8、T共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果干預(yù)初始，兩組患者CKD相關(guān)知識(shí)評(píng)分沒有差異，12個(gè)月后有明顯的不同，SMS組知識(shí)明顯提高。干預(yù)的效果來看，eGFR方面，SMS組稍有好轉(zhuǎn)，非SMS組逐漸下降，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果SMS組的生存率（終點(diǎn)事件包括ESRD和RRT）高于非SMS組第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論知識(shí)可能是減緩CKD進(jìn)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。SMS模式可能有助于改善病人和醫(yī)生之間的關(guān)系。SMS能使病人最大程度接受治療和關(guān)注臨床結(jié)果。SMS可能減緩CKD的發(fā)展和減少發(fā)病率。標(biāo)準(zhǔn)化SMS干預(yù)應(yīng)該成為CKD患者日常

9、照護(hù)的一部分。第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我院慢性腎臟病管理策略第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月搭建慢病管理共性平臺(tái)2009年9月：開始初步實(shí)施檔案管理2010年3月：慢病管理門診成立2010年5月：實(shí)現(xiàn)慢性腎臟病患者電子化管理2011年4月：慢病管理門診搬遷新址，擴(kuò)大規(guī)模2012年1月：模式基本形成，規(guī)范運(yùn)作2014年1月：持續(xù)摸索、探索新的模式2015年 ：遷入新址，擴(kuò)大規(guī)模，新電子化系統(tǒng)試運(yùn)行 舊門診 新門診第二十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成立過程之一：組建團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)成員：多名主任醫(yī)師出診、專職醫(yī)生1名、專職護(hù)士1名、研究生多名、營(yíng)

10、養(yǎng)師、心理醫(yī)師協(xié)助 主任出診 專家宣教 醫(yī)生整理數(shù)據(jù) 研究生評(píng)估患者 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)患者第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成立過程之二：形成門診診療路徑方案文獻(xiàn)匯編成冊(cè)形成各類門診操作手冊(cè)形成各類慢病調(diào)養(yǎng)方案形成門診診療路徑第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成立過程之三：規(guī)范檔案管理流程 CKD患者的檔案袋 PD患者的檔案袋 電子化的管理系統(tǒng)第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成立過程之四：制作宣教資料 傳統(tǒng)療法宣傳單張 藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食小冊(cè)子 中醫(yī)特色宣教模具第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成立過程之五：形成規(guī)范就診、隨訪流程一般情

11、況評(píng)估健康檢查評(píng)估簽署知情同意醫(yī)護(hù)宣教互動(dòng)主任醫(yī)師診治?？浦委熥o(hù)理咨詢預(yù)約復(fù)診整編患者資料患者復(fù)診時(shí)上交家庭作業(yè)家庭隨訪主動(dòng)隨訪健康教育第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特色之一中醫(yī)食、住、行、藥實(shí)施門診的中醫(yī)臨床路徑管理中醫(yī)特色的飲食、運(yùn)動(dòng)教育中醫(yī)證候的量表調(diào)查 門診的中醫(yī)臨床路徑 培訓(xùn)患者練習(xí)中醫(yī)八段錦第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特色之二終身隨訪制度內(nèi)容：復(fù)診情況、滿意度、臨床情況周期：出院患者實(shí)行3日隨訪制度； 一般患者，超過預(yù)約時(shí)間1月仍未復(fù)診者方式：電話、微信、飛信、QQ、家訪，“金字塔”管理 電話隨訪記錄本 腹透醫(yī)生護(hù)士家訪飛信微信發(fā)布通知第三

12、十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特色之三多元化的管理形式循環(huán)宣教課程同一病種患者群體門診患者拓展活動(dòng)十節(jié)宣教課程循環(huán)講授 同一病種患者群體門診 組織患者活動(dòng)寓教于樂增強(qiáng)自我管理意識(shí)第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特色之四定期的中醫(yī)養(yǎng)生大講堂 中醫(yī)腎病養(yǎng)生講座 腹透患者贈(zèng)送字畫 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)：經(jīng)絡(luò)拍打操 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)：八段錦第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特色之五培養(yǎng)內(nèi)行患者樹立自我管理模范，增進(jìn)榜樣作用培養(yǎng)內(nèi)行病人，成立“自我管理小組” 評(píng)選內(nèi)行患者作為表率 病友現(xiàn)場(chǎng)演示麥淀粉制作 創(chuàng)建病友交流園地第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前

13、的成效第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月初見規(guī)模納入目標(biāo)患者：CKD：2050名; 腹透：306名填寫各式量表：3500余份舉辦健康講座：180次，到會(huì)均在50人以上手機(jī)熱線成功接受咨詢：2000余次QQ熱線成功接受咨詢：1000余次定期出版患者交流刊物，成立慢病管理專業(yè)委員 會(huì)第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月形成忠實(shí)的患者人群管理CKD人數(shù)逐年增加，至15年已達(dá)2000多例門診診療人次逐年增加，收住住院患者逐年增加第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)現(xiàn)電子化的信息管理門診基本信息記錄表營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）疾病治療情況調(diào)查表辨證分型量表認(rèn)知程

14、度調(diào)查表驗(yàn)單記錄表疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表門診驗(yàn)單記錄表依據(jù)分期規(guī)則納入不同管理計(jì)劃其他系統(tǒng)信息及檢查、檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)導(dǎo)入結(jié)果、數(shù)據(jù)患者符合慢病條件預(yù)約自動(dòng)生成提醒失訪隨訪就診F1300宣教管理F0300疾病登記管理護(hù)士醫(yī)生F0600統(tǒng)計(jì)與評(píng)估管理F0100預(yù)約管理科主任患者信息自動(dòng)導(dǎo)入日程管理系統(tǒng)自動(dòng)篩選F1300經(jīng)濟(jì)指標(biāo)管理干預(yù)措施中醫(yī)調(diào)養(yǎng)方案疾病危險(xiǎn)因素分析報(bào)告運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)方案等F1000數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)制定診療方案科研數(shù)據(jù)收集第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月獲得較好的臨床成效腹透患者為例，實(shí)施規(guī)范管理后，PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生率降低、患者退出率降低、醫(yī)療費(fèi)用降低第四十一張，PPT共五十

15、一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月獲得較好的臨床成效對(duì)管理一年以上，數(shù)據(jù)較為完整的572例CKD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析。其中CKD3期患者249例（43.5%），CKD4期患者167例（29.2%），CKD5期患者156例（27.3%）。 CKD3期患者一年eGFR下降率中位數(shù)為-2.89（-10.37，2.90） CKD4期患者一年eGFR下降率中位數(shù)為1.35（-2.26，5.14）CKD5期患者一年eGFR下降率中位數(shù)為2.23（0.06，3.60）療效明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)治療方案可使CKD4期患者eGFR每年下降6.8 ml/（min1.73m2）Hou, F.F., et al., E

16、fficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. New England Journal of Medicine, 2006. 354(2): p. 131.第四十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月科研成果較豐碩以科研型門診形式實(shí)施臨床研究，在研課題總資金達(dá)2000余萬(wàn)出版相關(guān)專著3部，待出版3部獲得相關(guān)專利5項(xiàng)，轉(zhuǎn)化1項(xiàng)近五年發(fā)表SCI論文33篇發(fā)表國(guó)內(nèi)核心論文60余篇第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SCI收錄論文數(shù)量實(shí)現(xiàn)突破2012-2015SCI數(shù)量為“0”20

17、10-20112009前實(shí)現(xiàn)零的突破SCI數(shù)量:3躍升至33篇0033第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撰寫地方標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)布制定了我國(guó)首個(gè)健康教育類法定標(biāo)準(zhǔn)，并獲廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局正式頒布（2013第3號(hào)，總第129號(hào)，索引號(hào)0069-4029-8H/2013-00027）規(guī)范了慢性腎臟病患者的健康教育的形式與內(nèi)容。第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月46宣傳并推廣中醫(yī)特色的慢性腎臟病管理模式面向協(xié)作醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心舉辦了兩次推廣學(xué)習(xí)班，現(xiàn)已逐步在遼寧、湖北、湖南、浙江、上海、貴陽(yáng)、廣西、福建、深圳等地推廣該模式。主辦了三次國(guó)內(nèi)外慢病管理相關(guān)會(huì)議，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家進(jìn)行了交流并推廣中醫(yī)特色的慢病管理理念，均獲得了很大的反響。 2010，廣州 2012，廣州 2013，香港第四十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成功舉辦慢病管理短期進(jìn)修班2015年5月8日15日在廣東省中醫(yī)院舉行短期進(jìn)修班共有來自多省份20家醫(yī)院，共40人參加理論和實(shí)操課程合影授課互動(dòng)實(shí)操第四十七張，P