危重患者病情評估課件

1、什么是病情評估患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療護理活動危重患者的評估方法直接評估法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接評估法:與醫(yī)生、家屬交流、交接班、閱讀病歷、檢驗報告，借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀等危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評估：“ABCDE

2、”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）評估快速評估生命體征體溫低于35或突然升高達39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低快速評估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

3、2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致： 更多的并發(fā)癥和感染機會死亡率增高大量臨床試驗及回顧性資料表明嚴格控制血糖可明顯：減少機械通氣時間 降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率快速評估血糖監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評估血糖正?？崭?/p>

4、血糖的范圍為3.96.1mmol/L,餐后2小時血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；機械通氣患者的呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%系統(tǒng)評估C循環(huán)評估心率 血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估心率-心電監(jiān)測 心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標常見的

5、心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準確性血壓的測量快速而有效的判讀血壓：舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下中心靜脈壓(CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴血管藥物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥 CVP ）周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)毛細血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白

6、、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差系統(tǒng)評估循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無活動性出血溫度引流管內(nèi)液體溫熱性質(zhì)鮮紅色、血性量每小時100ml傷口敷料有無滲血滲液 出血的綜合判斷引流液P、BP監(jiān)測首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口

7、唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)不要忘記隱蔽性出血的評估系統(tǒng)評估D神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度神經(jīng)功能評估-瞳孔 正常瞳孔正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應消失橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬

8、眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚神經(jīng)功能評估意識 正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障 礙 一般可分為： 嗜睡昏睡昏迷意識障礙的程度淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分級法 反應 記分

9、 反應 記分 反應 記分 睜眼反應 語言反應 運動反應自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應 1系統(tǒng)評估E-全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人皮膚與黏膜皮

10、膚與粘膜應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻

11、者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色： 鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味： 普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 再次總結(jié)快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血

12、糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）如何通過交接班對病人進行評估1) 閱讀病歷報告了解患者情況a) 患者病史b) 收住原因c) 治療進展d) 醫(yī)囑、護理措施2) 基本觀察先觀察病者之 ABC :呼吸型狀態(tài), e.g. on IPPV氧氣需求, e.g. 60%氧合狀態(tài), e.g. SpO2 96%心血管狀態(tài), e.g. BP 100/70, P 80 bpm, S.R.強心藥狀態(tài), on adrenaline.頭 部檢查清醒程度拍肩膀叫名字3) 施行 “由頭

13、至腳趾式” 體格檢查頭 部檢查瞳孔大小對稱對光反應頭 部檢查眼耳口鼻的清潔及粘膜頭 部檢查鼻胃管記號是否正確檢查鼻胃管是否固定好檢查胃液頭 部檢查ETT記號是否正確檢查ETT是否固定好量ETT的外露長度或門齒刻度檢查氣囊壓頭 部檢查頭后枕部有否壓瘡 (特別是神外科使用頭部降溫之病者).頭 部檢查頭部之引流管 (如有)確保固定好確保引流管暢通頸 部檢查有否腫脹或瘀傷頸 部檢查氣管有否移位頸 部檢查頸部之導管確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長度或外露刻度胸 部檢查胸部有否觸覺性震動電極片胸 部用聽診器去聽呼吸音心音 ( + / - )胸 部檢查深靜脈導管 (如有)確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長度或外露刻度檢查胸部傷口 (如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管 (如有)確保固定好確保引流管暢通腹 部檢查有否腸音腹 部觸診以確定腹部是否膨漲、肌緊張或壓痛、反跳痛。腹 部檢查腹部傷口 (如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管 (如有)確保