醫(yī)療高質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄簿文本本神經(jīng)內(nèi)科2015度-科主任吳彥忠

1、大全醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2014醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求1科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本

2、年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組及職責(zé)?副組長(zhǎng)：梁先領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全全面監(jiān)督管理?質(zhì)控員：王建東?質(zhì)控員：孫美芝?質(zhì)控員：李慧云院感監(jiān)控、病歷質(zhì)控院感監(jiān)控、護(hù)理質(zhì)控院感監(jiān)控科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員:?組長(zhǎng)：吳彥忠負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全全面監(jiān)督管理及考核?副組長(zhǎng)：孫美芝護(hù)理質(zhì)量全面監(jiān)督管理及考核具體職責(zé)分工：?醫(yī)生責(zé)任分工：?1.病歷質(zhì)量管理：梁先領(lǐng)王建東?2.醫(yī)院感染管理：王建東?3.合理用藥（及抗生素）管理：王建東?4.危急值管理：趙單?5.臨床路徑管理實(shí)施管理：趙單?6.臨床輸血管理：劉方?7.醫(yī)療安全（不良事件）管理：劉方?8.住院患者超過(guò)30天管理：武梅?

3、9.搶救記錄監(jiān)督管理、危重病例討論、死亡病例討論：陳洪芹?10.繼續(xù)教育及三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理：吳彥忠科主任簽字：吳彥忠2014.1.1內(nèi)一科質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：吳彥忠副組長(zhǎng)：孫美芝護(hù)理壬曰.質(zhì)量管理小組院感壬曰.質(zhì)量控制小組輸血管理小組藥物管理小組繼續(xù)教育科研管理小組臨床路徑管理小組病歷壬曰.質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：孫美芝組員：李慧云組長(zhǎng)：孫美芝組員：梁先領(lǐng)組長(zhǎng)：孫美芝組員劉方組長(zhǎng)：吳彥忠組員：王建東組長(zhǎng)：吳彥忠組員：孫美芝組長(zhǎng)：吳彥忠組員：趙單組長(zhǎng)：梁先領(lǐng)組員王建東科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理

4、質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核方案下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)

5、用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與

6、安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)?；顒?dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)?？剖裔t(yī)療組：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、“單病種管理、合理用藥（檢查）管理、三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30天患者管理等內(nèi)容。護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管

7、理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容?；顒?dòng)記錄及上報(bào)要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求活動(dòng)時(shí)間：每月月底前活動(dòng)一次?；顒?dòng)頻次：每月由科室主任組織開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)?；顒?dòng)內(nèi)容診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。定期進(jìn)行病情評(píng)估制度檢查、分析、整改。定期對(duì)患者診療計(jì)劃的適宜性進(jìn)行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、整改。定期收集質(zhì)量與安全指標(biāo)，并分析變化趨勢(shì)，提

8、出有針對(duì)性的改進(jìn)措施。定期檢查各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，重點(diǎn)是核心制度的落實(shí)。定期開(kāi)展介入手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析、整改。抗菌藥物管理。每月召開(kāi)一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作會(huì)議，在科室通報(bào)檢查情況。內(nèi)一科2014.1.科室質(zhì)量管理目標(biāo)2014年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真施行科室質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，強(qiáng)化診療規(guī)范，使全科醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到以下目標(biāo)：一、科室管理：健全科室質(zhì)控組織，每周定期開(kāi)展科室質(zhì)控自查。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、做到有計(jì)劃有檢查，有記錄有反饋、有整改措施有實(shí)際效果，每月總結(jié)科質(zhì)控活動(dòng)情況。每季度定期進(jìn)行醫(yī)療安全教育與培訓(xùn)，認(rèn)真遵守執(zhí)行醫(yī)療法律法規(guī)，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。確保醫(yī)療服

9、務(wù)的安全性有效性，認(rèn)真落實(shí)臨床13項(xiàng)核心制度,規(guī)范三級(jí)查房制度，特別強(qiáng)化主管醫(yī)生對(duì)病人住院的全程管理。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善技術(shù)損害處置預(yù)案、對(duì)危重病例及死亡病例要及時(shí)開(kāi)展病例討論。探索單病種臨床路徑應(yīng)用。堅(jiān)持以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和隨訪，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甲級(jí)病例達(dá)到95%入院診斷與出院診斷符合率96%單病種治療好轉(zhuǎn)率和單病種重危病人搶救成功率與同級(jí)醫(yī)院相比在平均水平上；單病種病死率與同級(jí)醫(yī)院相比在平均水平下；住院病人轉(zhuǎn)診率w3%平均住院天數(shù)w13;院內(nèi)感染率w7%傳染病漏報(bào)率及院內(nèi)感染漏報(bào)率0;力爭(zhēng)無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)，事故和投訴。內(nèi)一科2014.1.1每月質(zhì)控重點(diǎn)一月份

10、：病例質(zhì)量檢查二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)情況；三月份：死亡病例和疑難病例討論；四月份：交接班制度的落實(shí)；五月份：查對(duì)制度的落實(shí)；六月份：會(huì)診制度落實(shí)情況；七月份：知情談話制度落實(shí)情況；八月份：抗生素合理使用；九月份：分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)情況檢查；十月份：藥品不良反應(yīng)及上報(bào)、醫(yī)療十大安全目標(biāo)落實(shí)情況;十一月份；院感防控檢查、危急值、輸血管理；十二月份：合理用藥檢查。標(biāo)準(zhǔn)文案十二月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查記錄大全檢查日期/A斂木人口吳彥忠梁先領(lǐng)2014-1-30檢曰人員孫美芝陳洪芹主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容病例質(zhì)量檢查；科室醫(yī)療安全；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人

11、等）1.病歷存在冋題：14012271）心電圖未標(biāo)記姓名；2）楣欄填寫(xiě)不及時(shí)；3）化驗(yàn)單粘貼不整齊。相關(guān)責(zé)任人：武梅14011451）缺相關(guān)輔助檢查；14012361）醫(yī)囑亂，未及時(shí)整理。相關(guān)責(zé)任人：陳洪芹1400691尿潛血陽(yáng)性、兩次血糖咼，病程記錄無(wú)分析和記載。相關(guān)責(zé)任人：武梅1401117病人發(fā)熱，病程中無(wú)分析及處理記錄。相關(guān)責(zé)任人：王建東改進(jìn)措施心電圖要標(biāo)記姓名、床號(hào)；病歷楣欄要及時(shí)填寫(xiě)；3化驗(yàn)單粘貼要整齊；病歷要有支持診斷的相關(guān)的輔助檢查；對(duì)化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果要在病程記錄中有分析；病情變化及相關(guān)臨時(shí)處理應(yīng)有相關(guān)記錄。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）整改后醫(yī)生能按診療常規(guī)和

12、臨床路徑規(guī)范進(jìn)行藥物治療；激素、抗生素、均能規(guī)范使用；加強(qiáng)了新入院病人病情的風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；主管醫(yī)生管理力度加強(qiáng)，三級(jí)查房質(zhì)量提高；醫(yī)患溝通加強(qiáng)，無(wú)投訴和糾紛事件發(fā)生。病房未發(fā)生不良事件，火災(zāi)隱患、失盜等現(xiàn)象。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝陳洪芹2014年1月29日科主任簽字吳彥忠2014年1月29日檢查日期2014.2.28檢杳人員吳美芝梁先領(lǐng)陳洪芹主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1三級(jí)查房制度落實(shí)情況；病歷質(zhì)量；手衛(wèi)生；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）三級(jí)查房存在問(wèn)題：主管醫(yī)生查房達(dá)不到每天兩次以上；主任查房秩序差，有下級(jí)醫(yī)生隨意離開(kāi)現(xiàn)象；主管醫(yī)生對(duì)病歷內(nèi)容掌握不全，病情

13、匯報(bào)不詳細(xì)；上級(jí)醫(yī)生查房后所下醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，相關(guān)責(zé)任人：武梅陳洪芹王建東病歷質(zhì)量存在冋題病歷打印后主管醫(yī)生不能及時(shí)簽字；相關(guān)責(zé)任人：趙單病情告知書(shū)無(wú)病人方簽字；相關(guān)責(zé)任人：陳紅芹手衛(wèi)生：春節(jié)上班后手衛(wèi)生堅(jiān)持不好，依從性不夠，個(gè)別醫(yī)生查房還不能達(dá)到查病人前后逐個(gè)洗手；消毒液未能每床配備。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護(hù)改進(jìn)措施加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)生查房制度落實(shí)，主任加強(qiáng)督導(dǎo)檢查；對(duì)違反查房制度的醫(yī)生進(jìn)行必要的處罰；加強(qiáng)病歷檢查督導(dǎo)，及時(shí)彌補(bǔ)漏洞，防止出現(xiàn)病歷中的低級(jí)錯(cuò)誤；加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，對(duì)住院病人每床和走廊扶手均配備消毒液，便于及時(shí)手消毒。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）經(jīng)整改病歷存在冋題均有改

14、進(jìn)：病歷中心電圖均有病人姓名床號(hào)標(biāo)記；病歷中均有支持臨床診斷的主要相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目；加強(qiáng)了三級(jí)查房質(zhì)量，深入溝通，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛；對(duì)陽(yáng)性化驗(yàn)檢查病程中有分析記錄；病情變化做相關(guān)分析、處理，并在病程記錄有相應(yīng)記載。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2014年2月28日科主任簽字吳彥忠2014年2月28日檢查日期2014.3.29檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容死亡病例和疑難病例討論；科室醫(yī)療安全；核心制度落實(shí)；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）死亡病例和疑難病例討論：疑難病例討論及時(shí)，病情分析深入；各級(jí)醫(yī)牛均能發(fā)表意見(jiàn)，具有較好的專業(yè)

15、性發(fā)揮；記錄完整；存在不足是討論前應(yīng)較多了解相關(guān)文獻(xiàn)，提咼討論層次。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生科室醫(yī)療安全存在冋題非本業(yè)專病人收治后未能及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診；對(duì)病人病情重視不夠，護(hù)理級(jí)別低；相關(guān)責(zé)任人：武梅趙單核心制度落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制、交接班制度責(zé)任落實(shí)不到位；交接班過(guò)程中對(duì)存在意外風(fēng)險(xiǎn)病人管理意識(shí)處理措施強(qiáng)度不夠。相關(guān)責(zé)任人：梁先領(lǐng)王建東改進(jìn)措施1.繼續(xù)保持病例討論的良好效果；2.盡可能遵守醫(yī)院規(guī)定，按專業(yè)收治病人，對(duì)非本專業(yè)病人及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，充分評(píng)價(jià)病情，防止發(fā)生病情意外；3.加強(qiáng)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，及時(shí)修正診療方案；效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）通過(guò)強(qiáng)化核心制度落實(shí)，加強(qiáng)三

16、級(jí)查房紀(jì)律，三級(jí)查房質(zhì)量提咼，各級(jí)醫(yī)師查房達(dá)到查房制度要求；病歷質(zhì)量明顯改善，杜絕了低級(jí)錯(cuò)誤發(fā)生。通過(guò)督導(dǎo)，提高了手衛(wèi)生依從性。消毒液已按規(guī)定配備。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2014年3月290科主任簽字吳彥忠2014年3月29日檢查日期“仃/“1木人口吳彥忠梁先領(lǐng)陳洪芹2014.4.10檢杳人員孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容1交接班制度的落實(shí)；2住院病人超過(guò)30管理；3臨床路徑實(shí)施情況。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）交接班制度的落實(shí)：交班醫(yī)生交班前未能認(rèn)真巡視病房，交班重點(diǎn)不突出；交接班醫(yī)生簽字有漏簽；危重病人病情及注意事項(xiàng)接待不具體、內(nèi)容空洞；個(gè)別

17、病人夜間處置交班無(wú)記錄。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生住院病人超過(guò)30管理：超過(guò)30天住院患者住院指征不強(qiáng)、但無(wú)過(guò)渡醫(yī)療現(xiàn)象；病程記錄內(nèi)容空洞、缺乏病情演變連續(xù)性記錄和分析；相關(guān)責(zé)任人：陳洪芹臨床路徑實(shí)施情況：未堅(jiān)持單病種實(shí)施臨床路徑診療，有人為的延長(zhǎng)住院時(shí)間現(xiàn)象；腦梗死病人達(dá)不到單病種管理質(zhì)量要求。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生改進(jìn)措施嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院交接班制度，認(rèn)真做好交接班工作，完善交接班記錄；把握長(zhǎng)期住院指征，嚴(yán)格控制病人住院超過(guò)30天；加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制，不能因追求效益淡化臨床路徑實(shí)施。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）病例討論規(guī)范，具有較深入的專業(yè)性；做到按專業(yè)收治病人，加強(qiáng)了會(huì)診制度落實(shí)

18、；所有病人均進(jìn)仃病情評(píng)估，提咼了醫(yī)療安全意識(shí)；首診醫(yī)師責(zé)任心增強(qiáng)，治療方案調(diào)整及時(shí)，核心制度得到進(jìn)一步落實(shí)。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2014年4月10日科主任簽字吳彥忠2014年4月10日檢查日期2014.5.20檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容查對(duì)制度的落實(shí)；病歷質(zhì)量檢查；院感控制情況。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等)1.查對(duì)制度的落實(shí)；護(hù)理能認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生；個(gè)別病人夜間處置交班無(wú)記錄。相關(guān)責(zé)任人：全體護(hù)士病歷質(zhì)量檢查：現(xiàn)病史內(nèi)容不能具體反應(yīng)病人發(fā)病演變過(guò)程；病程記錄內(nèi)容較簡(jiǎn)單、缺乏病情演變連續(xù)性記錄和分析，重要醫(yī)

19、囑更改無(wú)相關(guān)記錄，；相關(guān)責(zé)任人：劉方院感控制情況：近段時(shí)間手衛(wèi)生堅(jiān)持不好，個(gè)別醫(yī)生查房不能做到每個(gè)病人檢查前后即刻洗手；腦梗死病人有院感發(fā)生。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生改進(jìn)措施1.繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真做好各項(xiàng)查對(duì)工作，保證無(wú)差錯(cuò)發(fā)生；2.認(rèn)真學(xué)習(xí)菏澤市最新病歷書(shū)寫(xiě)要求，杜絕18項(xiàng)嚴(yán)重缺陷，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；3.加強(qiáng)院感控制,強(qiáng)化手衛(wèi)生依從性，防止各種因素的院內(nèi)交叉感染。效果評(píng)價(jià)(對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià))交接班記錄基本達(dá)到規(guī)范要求，杜絕了值班醫(yī)生漏簽字現(xiàn)象；未發(fā)生病人無(wú)指征長(zhǎng)期住院現(xiàn)象；單病種質(zhì)量有所改進(jìn)，但臨床路徑執(zhí)行依從性較差。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年5月20日科主任

20、簽字吳彥忠2014年5月20日檢查日期2014.6.20檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容會(huì)診制度落實(shí)情況；病歷質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等)會(huì)診存在冋題：個(gè)別病例存在他科情況，但未能及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；病人經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后無(wú)會(huì)診記錄；會(huì)診單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東病歷質(zhì)量存在冋題總體質(zhì)量差，上交病歷缺項(xiàng)多，漏簽字多；仍存在嚴(yán)重缺陷，多數(shù)病歷達(dá)不到甲級(jí)；內(nèi)容空洞，不能客觀反映出疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、現(xiàn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單；病程記錄也不能反映病情轉(zhuǎn)歸、診療計(jì)劃的實(shí)施情況、重要檢查結(jié)果的分析、重要醫(yī)囑變更的理由、臨時(shí)處置無(wú)記錄出院

21、記錄缺乏出院后的延續(xù)治療指導(dǎo)。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東趙單改進(jìn)措施加強(qiáng)會(huì)診制度的執(zhí)行力度，認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診制度，；加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，切實(shí)提高病例質(zhì)量：主管醫(yī)師加強(qiáng)管理意識(shí)、強(qiáng)化責(zé)任心；病歷及時(shí)打印出院病歷統(tǒng)一辦理程序，共同遵守。效果評(píng)價(jià)(對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià))能認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生；通過(guò)學(xué)習(xí)新病歷書(shū)要求，寫(xiě)質(zhì)量提高，無(wú)嚴(yán)重缺陷存在，病歷內(nèi)涵有所增加；單病種腦梗死入路徑率增加。院感發(fā)生率下降，時(shí)間、手衛(wèi)生依從性提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年6月20日科主任簽字吳彥忠2014年6月20日檢查日期/-7OH斂木人口吳彥忠梁先領(lǐng)2014.7.20檢杳人員孫美芝主要檢查內(nèi)

22、容其它檢查內(nèi)容知情談話制度落實(shí)情況；抗生素合理使用；病歷質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）知情談話制度洛實(shí)存在冋題：個(gè)別病例告知項(xiàng)目不全；對(duì)病人告知病情風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)性差、內(nèi)容籠統(tǒng)；個(gè)別存在委托人無(wú)身份證復(fù)印件。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東抗生素合理使用：個(gè)別特殊級(jí)抗生素使用病例未作細(xì)菌學(xué)檢查；抗生素使用后無(wú)療效評(píng)價(jià)。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東病歷質(zhì)量病歷14043221.入院記錄不及時(shí)；2.無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄；病歷1404357缺承諾書(shū)相關(guān)責(zé)任人：武梅改進(jìn)措施病情告知盡可能直接對(duì)病人，除病情有不適合病人知情的情況，向委托人告知；對(duì)所有病人都應(yīng)充分評(píng)估病情，詳細(xì)交待醫(yī)

23、療風(fēng)險(xiǎn)，使病人及家屬對(duì)病情有正確的理解，客觀對(duì)待；完善知情談話的各項(xiàng)內(nèi)容及相關(guān)程序。規(guī)范使用抗生素。加強(qiáng)病歷質(zhì)控。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）能認(rèn)真執(zhí)仃會(huì)診制度，會(huì)診質(zhì)量和效果提咼，杜絕了無(wú)會(huì)診單現(xiàn)象；病歷質(zhì)量明顯改進(jìn)，病歷打印及時(shí)；規(guī)范了出院病歷辦理流程。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年7月20日科主任簽字吳彥忠2014年7月20日檢查日期2014.8.20檢杳人員吳彥芝梁先領(lǐng)主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容抗生素合理使用；病房醫(yī)療安全；病歷質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）抗生素合理使用：抗生素使用有指征放寬現(xiàn)象；個(gè)別病例預(yù)防性使用抗

24、生素指征不強(qiáng)；相關(guān)責(zé)任人：武梅全體醫(yī)師醫(yī)病房安全、病歷質(zhì)量：存在醫(yī)療安全意識(shí)淡化現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)值班均有空崗現(xiàn)象，存在安全隱患；主管醫(yī)師對(duì)所管病人管理缺位，個(gè)別病歷重要異常指標(biāo)被忽略和漏查看；病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，仍有較多的低級(jí)錯(cuò)誤和重大缺陷存在；醫(yī)務(wù)科月抽查歸檔病歷均有一般缺陷，個(gè)別有重大缺陷。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)師改進(jìn)措施堅(jiān)持合理使用抗生素，嚴(yán)格用藥指征；提高集體查房質(zhì)量、加強(qiáng)主管醫(yī)師責(zé)任，要求交班前個(gè)人查房，發(fā)現(xiàn)冋題，掌握病人具體情況及各項(xiàng)檢查回報(bào)情況，由科主任和副主任主持，有針對(duì)性進(jìn)行分析和處理；監(jiān)控病歷質(zhì)量，對(duì)新入院病歷醫(yī)師互相審查，進(jìn)行初步質(zhì)控；提咼病歷質(zhì)量。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落

25、實(shí)和成效評(píng)價(jià)）能認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)知情談話制度，知情談話內(nèi)容達(dá)到告知要求，病情評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)告知明確；告知相關(guān)資料齊備；規(guī)范了抗生素使用；病歷質(zhì)量改善，無(wú)嚴(yán)重缺陷存在。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年8月200科主任簽字吳彥忠2014年8月20日標(biāo)準(zhǔn)文案十二月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查記錄標(biāo)準(zhǔn)文案九月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查記錄大全大全檢查日期2014.9.29檢查人員吳彥芝梁先領(lǐng)主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)情況檢查；醫(yī)療不良事件的發(fā)生和上報(bào)情況檢查。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)情況檢查：個(gè)別病人病情評(píng)估不充分，護(hù)理級(jí)別低

26、；個(gè)別病人病情重，為減少工作量而未下病重醫(yī)囑；個(gè)別病人護(hù)理級(jí)別的項(xiàng)目執(zhí)行不到位；主管醫(yī)師對(duì)病人病情的評(píng)估不確切，給予的護(hù)理級(jí)別與病情不相應(yīng)。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護(hù)醫(yī)療不良事件的發(fā)生和上報(bào)情況檢查：對(duì)醫(yī)療不良事件防范意識(shí)不足；上月有腦出血發(fā)生墜床事件一例，本月應(yīng)嚴(yán)加防范；對(duì)不良事件發(fā)生的高危病人監(jiān)督不到位，仍有要求臥床的病人私自下床；病人家屬對(duì)病人安全事件防范的參與不夠。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護(hù)改進(jìn)措施嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度；對(duì)病人病情充分評(píng)估，給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別；病情危重病例一律給予下病重，以達(dá)到醫(yī)護(hù)人員和病人家屬對(duì)病情的了解和重視；護(hù)士要嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行護(hù)理項(xiàng)目；主管醫(yī)師要充分評(píng)估病人病情，給予相

27、應(yīng)的護(hù)理級(jí)別；囑病人家屬使用床欄，防止發(fā)生墜床事件；鼓勵(lì)家屬參與病人安全管理。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）能?chē)?yán)格按抗生素使用原則，規(guī)范使用抗生素；主管醫(yī)師加強(qiáng)了晨前查房，各級(jí)查房質(zhì)量提高；通過(guò)醫(yī)師相互間對(duì)新入院病歷質(zhì)量審查，病歷質(zhì)量明顯提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年9月29日科主任簽字吳彥忠2014年9月29日檢查日期2014.10.30檢查人員吳彥忠梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)及扌醫(yī)療十大安全目標(biāo)艮告；示落實(shí)情況。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）藥品不良反應(yīng)報(bào)告：個(gè)別病人有藥物不良反應(yīng)發(fā)生，只上報(bào)醫(yī)療不良

28、事件，未上報(bào)藥品不良反應(yīng)；個(gè)別病人治療應(yīng)用中藥制劑同時(shí)使用二種以上，存在不良反應(yīng)隱患；個(gè)別病人發(fā)生藥疹，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)；相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護(hù)醫(yī)療十大安全目標(biāo)洛實(shí)情況：醫(yī)療安全防范意識(shí)仍存在不足，本月有2例醫(yī)患溝通不良事件；個(gè)別醫(yī)囑執(zhí)行不到位，缺乏醫(yī)護(hù)有效溝通，護(hù)士對(duì)優(yōu)先執(zhí)行醫(yī)囑項(xiàng)目未能及時(shí)執(zhí)行，主管醫(yī)生未能及時(shí)交待和督導(dǎo)臨時(shí)醫(yī)囑立即執(zhí)行；護(hù)理對(duì)壓瘡防范措施欠缺。相關(guān)責(zé)任人：梁先領(lǐng)趙單全科醫(yī)護(hù)改進(jìn)措施同時(shí)使用中藥制劑限制限制在三種以下，防范藥物不良反應(yīng)發(fā)生；提高藥物不良反應(yīng)防范意識(shí)，發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)；充分評(píng)估病情，明確病情及時(shí)進(jìn)行告知和有效醫(yī)患溝通，以達(dá)到醫(yī)護(hù)人員和病人家屬對(duì)病情的了解和重視

29、；護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑項(xiàng)目，對(duì)特殊醫(yī)囑進(jìn)行有效醫(yī)護(hù)溝通；對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高的病人采取積極預(yù)防措施。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）能遵守新護(hù)理分級(jí)制度，對(duì)病人根據(jù)病情進(jìn)行護(hù)理分級(jí)；能?chē)?yán)格按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行護(hù)理項(xiàng)目；醫(yī)護(hù)對(duì)病人安全意識(shí)提高，不良事件防范措施加強(qiáng)；護(hù)士加強(qiáng)了向陪護(hù)家屬告知和宣傳安全防范事項(xiàng)；家屬對(duì)醫(yī)療安全防范參與意識(shí)提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年10月30日科主任簽字吳彥忠2014年10月30日檢查日期2014.11.30檢查人員吳彥忠王建東孫美芝主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容院感防控檢查；危急值、輸血管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人

30、等）院感防控檢查：院感發(fā)生率：本月未發(fā)生院感病例；抗生素規(guī)范使用：應(yīng)用抗生素治療病人均有明確用藥指征，使用規(guī)范；醫(yī)療廢物處理；有一次性口罩和消毒棉棒隨意丟棄現(xiàn)象；手衛(wèi)生和病房衛(wèi)生：手衛(wèi)生依從性不夠，病房不夠整潔，有生活垃圾，未能及時(shí)清掃；個(gè)別注射消毒不規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護(hù)6.消毒液配置：有消毒液配置比例不規(guī)范一次。相關(guān)責(zé)任人：李慧云危急值、輸血管理：危急值處理流程規(guī)范，病情處置及時(shí)；回顧檢查輸血病例，輸血指征明確，用血規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生改進(jìn)措施加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行六部洗手法；杜絕一次性口罩、棉簽不按垃圾分類(lèi)隨意丟棄，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范垃圾分類(lèi)和醫(yī)療廢物處理；督促保潔員加強(qiáng)病房衛(wèi)生

31、管理，及時(shí)清理病房生活垃圾，保證病房整潔衛(wèi)生；規(guī)范注射方法，皮下注射用75%酉精消毒；備用小瓶75%酒精，便于使用。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）1.控制了三種以上中藥制劑同時(shí)使用，無(wú)藥品不良反應(yīng)發(fā)生和漏報(bào)情況；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通加強(qiáng)，能按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，未出現(xiàn)醫(yī)患間因病情發(fā)生爭(zhēng)議。護(hù)理加強(qiáng)對(duì)壓瘡的防范措施。質(zhì)控員簽字王建東孫美芝2014年11月30日科主任簽字吳彥忠2014年11月30日檢查日期2014.12.20檢杳人員吳彥芝王建東主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容合理用藥檢查；病歷質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的冋題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在冋題、相關(guān)責(zé)任人等）合理用藥

32、檢查：激素類(lèi)藥物使用指征不強(qiáng)；抗生素規(guī)范使用：應(yīng)用抗生素治療病人均有明確用藥指征，使用規(guī)范，但微生物送檢率不咼；個(gè)別醫(yī)囑針對(duì)性不強(qiáng)；相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)生病歷質(zhì)量檢查：病歷1407832：1.主訴描述不精確，不易導(dǎo)出第一診斷；2.替代方案和后續(xù)治療要區(qū)別交待。相關(guān)責(zé)任人：劉方病歷1407900:1.現(xiàn)病史對(duì)癥狀描述用詞不當(dāng)；替代方案對(duì)治療優(yōu)缺點(diǎn)交待不明確；次要診斷漏診影像異常未作分析。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)生改進(jìn)措施嚴(yán)格控制激素類(lèi)藥物使用，嚴(yán)格掌握使用指征；加強(qiáng)限制級(jí)抗生素使用，提高微生物送檢率；加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)學(xué)習(xí)；加強(qiáng)對(duì)本專業(yè)疾病臨床表現(xiàn)的學(xué)習(xí)，在病歷書(shū)寫(xiě)中體現(xiàn)疾病的核心癥狀，準(zhǔn)確描述主訴和現(xiàn)病史，

33、提咼病歷質(zhì)量。效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)，手衛(wèi)生依從性提高，能按六部洗手法規(guī)范洗手；杜絕了一次性口罩、棉簽隨意丟棄現(xiàn)象，規(guī)范了垃圾分類(lèi)和醫(yī)療廢物處理；房衛(wèi)生管理加強(qiáng)，能及時(shí)清理病房生活垃圾，保證了病房整潔衛(wèi)生；規(guī)范皮下注射消毒方法，改用75%酉精消毒；備用100毫升小瓶75%酒精，方便了消毒使用。質(zhì)控員簽字王建東孫美芝2014年12月20日科主任簽字吳彥忠2014年12月20日標(biāo)準(zhǔn)文案大全科室質(zhì)量管理總結(jié)內(nèi)一科2014年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。2014年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組按照年

34、初醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃，進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)，有效提高了本科室醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷和消除醫(yī)療安全隱患及有效的杜絕了醫(yī)療事故。具體總結(jié)如下：一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療質(zhì)量科室成立了成立了質(zhì)量安全管理小組，并制定了相應(yīng)的職責(zé)，定期組織科室全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度，并進(jìn)行有針對(duì)性的考核。質(zhì)量安全管理小組每月定期對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并制定改進(jìn)方案，運(yùn)用PTCA進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)。建立科務(wù)會(huì)制度，檢查和制定工作方案和組織落實(shí)。二、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取多種形式，全面開(kāi)展業(yè)務(wù)技術(shù)

35、人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等相關(guān)的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)了依法執(zhí)業(yè)的自覺(jué)性。開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。組織培訓(xùn)了病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、專業(yè)培訓(xùn)、科室診療常規(guī)、抗生素合理使用、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、臨床路徑培訓(xùn)，醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、消防安全培訓(xùn)等活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療安全意識(shí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯提高。組織理論考試和技術(shù)考核。科室以學(xué)習(xí)本學(xué)科前沿知識(shí)。提高醫(yī)護(hù)人員規(guī)范常規(guī)診療行為、定期進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理技能考核；切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能

36、訓(xùn)練，提高了醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。三、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組圍繞臨床核心制度和患者十大安全目標(biāo)，每月確定一項(xiàng)重點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性檢查，定期對(duì)病歷質(zhì)量、查房制度、會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理、臨床路徑和單病種、抗生素的使用和院感等定期討論分析、提出整改措施，并切實(shí)落實(shí)整改方案，全面提高了醫(yī)療質(zhì)量。危急值管理：完善了危急值處理流程，及時(shí)進(jìn)行有效處理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄。醫(yī)療不良事件管理：本年度2月份發(fā)生一例泌尿系感染。7月份發(fā)生1例泌尿系感染，1例跌倒事件。9月份發(fā)生尿管脫落1例、皮膚過(guò)敏1例、溝通不到位1例、10月份發(fā)生病室過(guò)度對(duì)流通風(fēng)致上感1例、墜床事件1例；1

37、至10月份內(nèi)共發(fā)生8例醫(yī)療不良事件。.整體不良事件上報(bào)數(shù)量達(dá)到要求，符合二級(jí)醫(yī)院每百?gòu)埓参粦?yīng)至少15例的比例，并比上年度同期上報(bào)例數(shù)增加。說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)有所提高?？股毓芾恚耗?chē)?yán)格掌握抗生素使用指征，臨床使用率控制在醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)內(nèi)，無(wú)濫用現(xiàn)象，個(gè)別病歷有越級(jí)使用。病歷質(zhì)量：按2014年菏澤市衛(wèi)計(jì)委病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療文書(shū)和規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，處方、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)控，嚴(yán)格要求住院醫(yī)師按時(shí)完成各種醫(yī)療文書(shū)、注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實(shí)性，

38、切實(shí)提高了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。與醫(yī)務(wù)科同步或科室自查對(duì)終末質(zhì)量控制，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)，提升了病案質(zhì)量。合理用藥：定期檢查搶救藥品及藥房備藥，杜絕了藥品缺失、過(guò)期、失效、霉?fàn)€、變質(zhì)的事件發(fā)生，保證了臨床用藥安全，嚴(yán)格抗生素、激素類(lèi)藥物合理規(guī)范使用。感染管理：加強(qiáng)了科室感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，杜絕了醫(yī)療廢物亂扔亂放。三級(jí)查房：三級(jí)查房規(guī)范，二級(jí)查房力度不夠。病例討論：對(duì)危重病例能及時(shí)討論，討論深入，記錄規(guī)范。知情同意制度：醫(yī)患溝通深入，治療替代方案欠缺。10.護(hù)理質(zhì)量：科室結(jié)合醫(yī)院開(kāi)展的優(yōu)質(zhì)服務(wù)月活動(dòng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常態(tài)化、分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問(wèn)題病歷低級(jí)錯(cuò)誤多、包括項(xiàng)目填寫(xiě)不全、各級(jí)醫(yī)生審簽不及時(shí)、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)整、病歷中異?；?yàn)結(jié)果分析不足，病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估針對(duì)性不強(qiáng)，病歷內(nèi)涵不足等現(xiàn)象。各種登記欠不規(guī)范，入院登記項(xiàng)目不全和漏登記、抗生素使用登記漏登。3臨床路徑執(zhí)行欠規(guī)范。少數(shù)病例抗生素使用欠規(guī)范，限制級(jí)和特殊級(jí)使用病源學(xué)檢驗(yàn)欠缺。護(hù)士對(duì)特殊醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)護(hù)溝通欠缺。三級(jí)醫(yī)師查房達(dá)不到要求，住院醫(yī)師病人管理不到位，查房次數(shù)不足、二級(jí)醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)不足，少數(shù)病歷未體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)師查房，個(gè)