腎盂輸尿管交界處梗阻所致腎積水診療指南

1、腎盂輸尿管交界處梗阻所致腎積水診療指南【概述】腎盂輸尿管交界處梗阻所致腎積水(UPJO)指尿液不能順利從腎盂進(jìn)入輸尿管，引起腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張。UPJO是新生兒腎積水最常見病因，占85%以上，男性多于女性，左側(cè)多于右側(cè)?！驹\斷】(1) 臨床表現(xiàn)孕期超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟積水，生后需定期隨訪B超。其他患兒早期多無特殊癥狀，梗阻嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為：1)腹部腫塊：多見于新生兒或嬰兒。腫塊光滑，無壓痛，大量排尿后包塊縮小是重要診斷依據(jù)。2)腰腹部間歇性疼痛：大年齡患兒可明確指出疼痛來自患側(cè)腰部，可在大量飲水后誘發(fā)。3)血尿：外傷、合并尿路感染或腎髓質(zhì)血管破裂均可導(dǎo)致血尿。(2) 輔助檢查1)首選泌尿

2、系統(tǒng)超聲檢查，B超發(fā)現(xiàn)腎臟集合系統(tǒng)分離大于1cm或腎內(nèi)多個(gè)相通液性暗區(qū)即可診斷腎積水。2)靜脈尿路造影(IVP)是診斷UPJO的必要補(bǔ)充，表現(xiàn)為腎盂腎盞擴(kuò)張，造影劑突然終止于腎盂輸尿管交界處，輸尿管或不顯影；但I(xiàn)VP腎臟不顯影并不一定代表患腎無功能，可能與重度積水、腎盂內(nèi)壓力高等有關(guān)。3)逆行腎盂造影可進(jìn)一步明確輸尿管狹窄部位及長(zhǎng)度，尤其對(duì)于IVP等方法顯示不滿意的有助于術(shù)前準(zhǔn)確定位。膀胱鏡下輸尿管逆行插管時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作。當(dāng)其他檢查提示輸尿管有擴(kuò)張時(shí)，排泄性膀胱尿道造影有助于鑒別有無膀胱輸尿管反流。 4)CT尿路造影(CTU)和磁共振尿路造影(MRU)均可診斷腎臟大小、形態(tài)及腎實(shí)質(zhì)的厚度，

3、能顯示輸尿管粗細(xì)及走行方向，可選用。5)核素腎掃描(ECT)有助于了解分腎功能，能提示有無腎盂梗阻表現(xiàn)，但是不能明確病變部位，可選用?！局委煛?輕度腎積水，無明顯臨床癥狀的可隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)腎積水進(jìn)行性增大者，以及有明顯UPJO證據(jù)或腎臟進(jìn)行性損害者應(yīng)手術(shù)治療。胎兒期發(fā)現(xiàn)的腎積水，約1/3的患兒生后可恢復(fù)正常。手術(shù)目的是切除病變段輸尿管及少部分腎盂，重建腎盂輸尿管交界處，使尿液能順利流入輸尿管。(1) 手術(shù)年齡需要手術(shù)者，一般不受年齡限制。(2) 術(shù)前準(zhǔn)備抽血查肝腎功能、血凝五項(xiàng)等指標(biāo)，術(shù)前一天常規(guī)備皮、配血，小年齡(1歲)或低體重的患兒另抽血查電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)及血清蛋白等指標(biāo)，若指標(biāo)有

4、異常者需糾正后手術(shù)。術(shù)前2小時(shí)用甘油灌腸劑灌腸，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注頭孢類抗生素。(3) 手術(shù)方法1)離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是最常用的手術(shù)方法。麻醉后先行無菌導(dǎo)尿，患側(cè)腰腹部橫行小切口(3cm左右)，經(jīng)腹膜后入路，切除病變腎盂輸尿管交界處和部分?jǐn)U張的腎盂，進(jìn)行腎盂輸尿管吻合。要求吻合口寬大、低位、呈漏斗形、縫合緊密而無張力，吻合部光滑無折疊、扭曲。Fr6硅膠尿管作為輸尿管支架管，2根Fr10硅膠尿管分別作為腎盂造瘺管和腎周引流管，均從切口下方皮膚戳孔引出體外?；虿捎秒pJ管作為輸尿管支架管方式。2)腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)已開展成熟，具有微創(chuàng)及手術(shù)成功率高的優(yōu)點(diǎn)。麻醉后先行無菌導(dǎo)尿，臍部2孔及下腹部

5、1孔作為操作及腹腔鏡戳孔，進(jìn)入腹腔后于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)或升結(jié)腸外側(cè)入路切除病變腎盂輸尿管交界處和部分?jǐn)U張的腎盂，進(jìn)行腎盂輸尿管吻合?？p合要求及引流方式同開放手術(shù)。3)雙側(cè)腎積水均需手術(shù)治療的患兒，如需同時(shí)手術(shù)的采用腹腔鏡手術(shù)方式進(jìn)行；分次手術(shù)的需間隔1月以上，且在患兒體質(zhì)允許情況下可行另一側(cè)的手術(shù)。(4) 術(shù)后治療及護(hù)理1)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間可能長(zhǎng)，CO2氣腹對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響等因素，術(shù)后當(dāng)天均抽血查電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血常?guī)及血清蛋白，明確患兒內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定，異常者立即予以糾正。術(shù)后第2天，根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況，可進(jìn)食；小年齡患兒進(jìn)食時(shí)間可稍提前。2)術(shù)后常規(guī)采用頭孢+半合成青霉素類抗生素聯(lián)合預(yù)防

6、傷口或尿路感染，碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液，直至拔管；止血藥輸注3天預(yù)防術(shù)后傷口出血；傷口敷料被尿液或血液浸濕的須及時(shí)更換敷料。3)離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)或腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)后35天無滲出，可拔除腎周引流管，術(shù)后8天拔除輸尿管支架管，沖洗腎盂直至清亮；當(dāng)天用美蘭液體注入腎盂觀察輸尿管通暢程度，如排除的尿液深染，提示輸尿管通暢良好，可繼續(xù)拔除腎盂造瘺管。觀察傷口愈合情況并復(fù)查尿常規(guī)，如無異常即可出院。留置雙J管的患兒，可在術(shù)后34周再入院，在膀胱鏡下行雙J管取出術(shù)。【診療流程】圖2-4腎盂輸尿管交界處梗阻所致腎積水診療流程【并發(fā)癥的處理】(1)出血：多來自腎盂或膀胱出血，可用冰生理鹽水+止血藥局部灌注，保留半小時(shí)后再開放。當(dāng)出血不止以及復(fù)查凝血項(xiàng)發(fā)現(xiàn)APTT顯著延長(zhǎng)及凝血酶原顯著降低時(shí)，用冷沉淀(1u/10kg體重)靜脈輸注。(2)尿路感染：尤其對(duì)于術(shù)前有尿路感染的患兒，需定時(shí)多次用生理鹽水和1%碳酸氫鈉溶液沖洗腎盂，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，直至尿常規(guī)正常。(3)引流管堵塞：引流管可能被血凝塊或尿液沉渣堵塞，需及時(shí)用生理鹽水沖洗。(4)造瘺管脫落：偶有造瘺管固定不穩(wěn)或患兒暴力拉扯導(dǎo)致的造瘺管脫落，