急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上)

1、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)(上部分) 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱，包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體、咽炎、喉炎、會厭炎等。 普通感冒 (一)概況 1本病一般為自限性，通常37天，個別達10天。2普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細菌感染時可使用抗生素，但指征是必須符合這些部位細菌感染的診斷標準(下述)。 普通感冒(二)病原學 90以上為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等。 普通感冒(

2、三)抗生素合理使用原則 1普通感冒不宜給予抗生素。2對癥治療居首要地位，包括休息、供應充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。3鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)710天無改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反應蛋白增高等，考慮細菌感染，在積極尋找感染部位的同時，加用抗生素。 中耳炎 (一)概況 1中耳炎是小兒URI使用抗生素的主要指征。2區(qū)分急性中耳炎(AOM)與滲出性中耳炎(OME)是合理使用抗生素的關鍵。OME指中耳內有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為13歲。AOM診斷標準是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹

3、、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導性聽力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅，或可視標志區(qū)消失，鼓膜運動減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。 中耳炎(一)概況 3復發(fā)性急性中耳炎(RAOM)指6個月內有3次或1年中有4次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時仍應強調AOM的診斷標準，以免與持續(xù)性OME相混淆。對RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動吸煙、托幼機構集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。 中耳炎(二) 病原學 常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。

4、中耳炎 (三) 抗生素合理使用原則 165以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個月以上則應考慮使用抗生素。2對難以確診的早期AOM患兒應臨床嚴密觀察12天而暫不使用抗生素。 中耳炎 (三) 抗生素合理使用原則3國外大量雙盲對照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應取中耳滲液作細菌培養(yǎng)與藥敏試驗?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對指征。 4抗生素選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或復方磺胺甲基異噁唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果調整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大

5、環(huán)內酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。 中耳炎 (三) 抗生素合理使用原則5抗生素劑量和療程 (1)劑量：青霉素G510萬U(kg次)，每6小時1次肌肉注射或靜脈滴注；青霉素V 812mg(kg次)，每68小時1次口服；SMZco(TMPSMZ)劑量計算(420)mg(kg次)最大(160800)mg/次，每12小時1次口服；羥氨芐青霉素1525mg(kg次)，每812小時1次靜脈滴注，或812mg(kg次)，每68小時1次口服； 中耳炎 (三) 抗生素合理使用原則羥氨芐青霉素+棒酸，(255)mg(kg次)最大(1 000200)mg次，每8小時1次靜脈滴注，或(25625)(501

6、2.5)mg(kgd)最大(500125)mg次，分成34次口服；頭孢克洛，10mg/(kg次)(最大500mg次)，每8小時1次口服；紅霉素15mg(kg次)(最大500mg次)，每8小時1次口服，或每12小時1次靜脈滴注；羅紅霉素4mg/(kg次)(最大150mg/次)每12小時1次口服；阿齊霉素10mg(kg次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。 中耳炎 (三) 抗生素合理使用原則( 2)療程：AOM無并發(fā)癥者療程7-10天，對鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當延長。抗生素治療超過10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細菌學檢查及藥敏結果調整用藥。 中耳炎 (三) 抗生素合理

7、使用原則6RAOM有預防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素（劑量同前）?？股氐念A防應用療程不宜超過2-6個月；療程在1個月以上的預防性應用，選擇SMZco為好，因其相對較少促使細菌產(chǎn)生-內酰胺酶而致耐藥。有時外科治療對RAOM是必需的，例如鼓膜切開術并植入通氣管等。 鼻竇炎 (一) 概況 1鼻竇炎可由感染或非感染因素(變態(tài)反應性)所致，根據(jù)病程長短可分為急性(30天)、亞急性(3個月)和慢性(3個月)。2急性感染性鼻竇炎僅0.55是細菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機率很高，這種無并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機理類似OME，約有60的自愈率。3單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒

8、性抑或細菌性，兩者區(qū)分的關鍵是局部細菌感染征象及其持續(xù)1014天以上。 鼻竇炎(一) 概況 4急性細菌性鼻竇炎診斷標準是非特異性上呼吸道感染癥狀和體征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持續(xù)1014天而無改善者或較嚴重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發(fā)熱39、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細胞增多。 鼻竇炎(一) 概況 5鼻竇部影像學檢查的診斷價值對鼻竇部X線平片、CT、MRI結果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn))、結構不清楚，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”過多診斷。影像學檢查宜

9、針對以下的病例：復發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無改善者、癥狀嚴重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術的患兒。 鼻竇炎 (二) 病原學 病毒病原學參見普通感冒節(jié)。細菌病原類同急性中耳炎，要注意： 細菌學診斷應取材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無診斷意義。 鼻竇炎 鼻竇炎(三) 抗生素合理使用原則 1單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征。2細菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青霉素(劑量同前)。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為1014天。治療中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結果調整抗生素的使用。3復發(fā)性細菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無好轉者，應選

10、用對-內酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素。療程可以延長至34周。 咽炎和扁桃體咽炎(一) 概況 1扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時炎癥。2病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。3A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染后24周引起非化膿性并發(fā)癥，如風濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對較少。 咽炎和扁桃體咽炎（一） 概況 4單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細菌性。鑒別診斷必須早期

11、進行咽拭培養(yǎng)，標本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭，以免污染。GAS的抗原檢測特異性強，可結合細菌培養(yǎng)明確病原。應注意當?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r，包括GCS、GGS。 咽炎和扁桃體咽炎(二) 病原學 1病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起咽結膜淋巴結熱，EB病毒引起傳染性單核細胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。2細菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。3肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合

12、并氣管支氣管炎。 咽炎和扁桃體咽炎(三) 抗生素合理使用原則 1病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征。2對病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應急于使用抗生素，經(jīng)驗治療往往是盲目而無效的，有條件應進行病原學檢查。 咽炎和扁桃體咽炎 (三) 抗生素合理使用原則 3明確為細菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風濕病、腎小球腎炎等)者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國內外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對-內酰胺類抗生素耐藥的GAS，故青霉素仍是極有效、安全、廉價的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過敏者可選用大環(huán)內酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同

13、前)。 咽炎和扁桃體咽炎 (三) 抗生素合理使用原則4療程：無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素療程57天；風濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎1014天；一旦出現(xiàn)嚴重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應視病情而延長，并注意有無扁桃體周圍膿腫，必要時須及時作外科膿腫切開引流術等。療程中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結果調整抗生素的使用。 喉炎(一) 概況 1感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同時侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。2原發(fā)性細菌感染性喉炎不多見。3小兒喉腔狹小、粘膜柔嫩、血管淋巴管豐富、粘膜下組織疏松、喉軟骨發(fā)育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小兒遠比

14、成人容易發(fā)生喉梗阻，且常常在夜間發(fā)生。 喉炎(二) 病原學 1常見病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。2常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。 喉炎(三) 抗生素合理使用原則 1無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無應用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57天可自行緩解，但必須加強對癥治療，并注意急性喉梗阻的防治，必要時加用糖皮質激素。2細菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，應選用萬古霉素；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可以選用羥氨芐青霉素+棒酸或二、三代頭孢菌素類。 喉炎(三) 抗

15、生素合理使用原則 3抗生素劑量和療程：青霉素G、羥氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛，劑量同前述(詳見“中耳炎”節(jié))。苯唑青霉素50mg(kg次)，每6小時1次靜脈滴注；萬古霉素1015 mg(kg次)，每68小時1次靜脈滴注；頭孢噻肟50mg(kg次)(最大2g次)，每8小時1次靜脈滴注；頭孢曲松50mg(kg次)(最大2g次)每天1次靜脈滴注?？股丿煶桃话憔鶠?7天。療程中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結果調整抗生素的使用。 急性會厭炎(一) 概況 1急性會厭炎是一種聲門上喉炎，進展迅速，易出現(xiàn)嚴重喉梗阻征象，但多無聲音嘶啞，極少咳嗽，患兒常取前傾坐位。2學齡前兒童、嬰幼兒是發(fā)病機率較高的年齡段。3雖然咽部體檢就可以確診本病，但這種普通檢查可能引發(fā)氣道梗阻，故必須備好