2022醫(yī)學課件產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測

1、產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測和急救臨沂市婦女兒童醫(yī)院 楊坤第一頁，共三十八頁。前言 產(chǎn)后出血是高危產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，嚴重者危及產(chǎn)婦生命。特別是產(chǎn)婦分娩后的2小時內(nèi)這段時間內(nèi)，往往由于觀察不仔細，不能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，延誤病情。針對本科可能存在的問題，切合具體情況，制定本院病房產(chǎn)后出血的處理原那么。 第二頁，共三十八頁。處理原那么包括產(chǎn)后仔細觀察、早期診斷、及時處理、以及及時組織搶救小組等方面。密切監(jiān)測、準確評估出血量，爭取早期診斷；針對出血原因，盡快止血。補充血容量，保證生命體征平穩(wěn)及組織血供充分，防治休克。及時監(jiān)測、糾正凝血功能，預防DIC。防止感染及過敏，對癥治療。及時組織搶救小組，開展全方位的處理

2、，從管理制度上保證搶救成功。 第三頁，共三十八頁。處理流程 根據(jù)臺風警報，把產(chǎn)后出血分成白色、綠色、黃色、紅色四個等級，分別代表產(chǎn)后出血的嚴重程度。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，評估嚴重程度，根據(jù)不同級別采取相應的措施。第四頁，共三十八頁。白色警報一級處理白色警報：有產(chǎn)后出血的傾向，出血量大于400ml，出血尚未控制。包括：1產(chǎn)前存在產(chǎn)后出血的高危因素，分娩后產(chǎn)后出血可能性較大。如巨大兒、羊水過多、產(chǎn)程延長、上胎剖宮產(chǎn)史等。2分娩時出血較多者如娩胎盤時，或合并有胎盤胎膜殘留等。第五頁，共三十八頁。白色警報的監(jiān)測和預防主要的處理原那么：根據(jù)出血量、生命體征等變化，準確評估出血量；分析產(chǎn)后出血的原因；應用一線

3、藥物處理出血；做好進一步處理的準備。第六頁，共三十八頁。(1) 分析高危因素：A 子宮收縮乏力：前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染、產(chǎn)程延長；產(chǎn)婦精神過度緊張、體質(zhì)虛弱或合并全身慢性疾??；雙胎或多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤、多產(chǎn)、子宮畸形；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑；B 胎盤因素：胎盤粘連、胎盤植入、胎盤過大、胎盤滯留、胎盤局部殘留；第七頁，共三十八頁。C 軟產(chǎn)道損傷：術中軟組織有裂傷、陰道手術助產(chǎn)、急產(chǎn)、巨大兒分娩、軟組織彈性差；D 凝血功能障礙：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期、合并有血小板減少、凝血因子缺乏或再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)合

4、并癥。第八頁，共三十八頁。 (2) 記錄產(chǎn)后出血量及出血性狀：出血量評估以稱重法為主，務求準確。需記錄出血顏色鮮紅或暗紅，血凝塊或不凝血。第九頁，共三十八頁。產(chǎn)后出血測量流程1、上臺前，多準備兩條中單、兩副手套。2、胎兒娩出后、進行新生兒初步處理，將新生兒放置輻射臺后重新鋪臺。待羊水流盡鋪兩層中單，胎盤娩出后檢查胎盤完整性，檢查完畢交于臺下。3、撤掉第一層中單稱重并記錄出血量。4、重新鋪臺，檢查軟產(chǎn)道并縫合，縫合結束后檢查器械及紗布，撤臺稱重第二層中單并記錄出血量。5、出產(chǎn)房前稱重產(chǎn)婦墊巾，合計出血量，并記錄。第十頁，共三十八頁。3. 白色警報的處理(1) 立即求助上級醫(yī)師；第十一頁，共三十八

5、頁。(2)積極尋找出血原因并處理：宮縮乏力：促宮縮：胎兒前肩娩出后立即予縮宮素10u入液靜滴，按摩子宮，同時卡孕栓2粒含化，給予欣母沛1支宮頸注射。產(chǎn)道裂傷：及時修補軟產(chǎn)道裂傷，原那么為頂端縫合可靠，組織對合良好，不留死腔。如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補術。糾正凝血功能障礙：如有凝血功能異常那么針對補充血制品。第十二頁，共三十八頁。(2) 建立兩條靜脈通道；補液：補充晶體液500ml，總補液量達1000ml。(3) 吸氧，監(jiān)測生命體征，心電監(jiān)護：A 心率：記錄頻率、動態(tài)觀察，是否動態(tài)增加；B 血壓：記錄頻率、變化趨勢；C 其他：呼吸、體溫、血氧飽和度。 (4) 查血常規(guī)、凝

6、血功能、交叉配血。第十三頁，共三十八頁。綠色警報二級處理1. 綠色警報的條件：出血量超過500mL，出血還未完全得到控制者。第十四頁，共三十八頁。2. 綠色警報的監(jiān)測和預防：(1) 觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)，皮膚溫度及色澤；(2) 記錄產(chǎn)后出血量及出血性狀、子宮高度及硬度。同時心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度等：由助產(chǎn)士觀察、記錄、匯報，醫(yī)生每30分鐘在產(chǎn)后病程錄中記錄并及時處理。(3) 導尿：導尿。(4) 實驗室檢查：定期復查血紅蛋白及紅細胞比容；必要時急查血小板、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、乳酸脫氫酶及心肌酶。第十五頁，共三十八頁。3. 綠色警報的處理1) 匯報上級醫(yī)生副主任醫(yī)師，針對病因進

7、行止血治療，宮縮乏力：按摩及雙合診按壓子宮，繼續(xù)使用強效宮縮劑。產(chǎn)道裂傷：縫合裂傷去除血腫，如陰道壁血腫或裂傷較嚴重暴露困難者，需及時到手術室麻醉狀態(tài)下行血腫去除術或陰道壁裂傷修補術，如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補術。胎盤因素：人工剝離，清宮。凝血功能障礙：如有凝血功能異常，補充凝血因子：新鮮血漿、冷沉淀、血小板等。第十六頁，共三十八頁。(2) 開放靜脈通路，補液：補充晶體液1000ml， 備血400ml，總補液量達10001500ml。(3) 準備輸血：出血量在500-1000mL者不需要輸血，但出血尚未停止者，需要準備輸血，包括檢查是否抽血樣在血庫以備配血、血庫是否有相

8、應的備血、人員是否落實，急需血液時是否能及時配血成功等。臨床醫(yī)師需要打聯(lián)系電話 到血庫，要求檢查配血的血樣、備血情況以及人員到位情況，要求一旦輸血能及時配血成功。(4) 產(chǎn)后需要檢查血常規(guī)，了解貧血程度，決定是否需要輸血或者補充鐵劑和維生素治療。第十七頁，共三十八頁。黃色警報三級處理1. 黃色警報的條件：出血量超過1000mL，出血還未完全得到控制者。第十八頁，共三十八頁。2. 黃色警報的監(jiān)測和預防：(1) 密觀患者皮膚粘膜色澤，皮膚溫度，靜脈充盈度；(2) 心電監(jiān)護：監(jiān)測生命體征，血氧飽和度，記錄產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，記錄宮縮情況具體同前，由監(jiān)測者每15分鐘記錄一次；(3) 中心靜脈壓

9、：中心靜脈置管，檢測中心靜脈壓并給藥；(4) 記出入量：特別是記錄尿量，據(jù)此判斷血容量和補液量，同時在補液充足時判斷腎功能。(5) 實驗室檢查：具體同前，根據(jù)病情確定復查時間。血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等。第十九頁，共三十八頁。3黃色警報的處理(1) 啟動產(chǎn)房搶救小組，搶救小組由產(chǎn)房主任組織。請麻醉科醫(yī)生到場協(xié)助搶救； (2) 如前述止血方案均未有效止血，考慮行球囊填塞，必要時行開腹子宮壓迫縫合及子宮動脈上行支結扎治療；(3) 補液、輸血：補充晶體液1500ml，按失血量的70%輸血，前1/2液體快速輸入。第二十頁，共三十八頁。(4) 吸氧；(5) 抗感染、抗過敏治療；(6) 如出現(xiàn)少尿，予利尿

10、治療；(7) 必要時予強心升壓治療西地蘭、多巴胺、腎上腺素。第二十一頁，共三十八頁。紅色警報一級處理1紅色警報的條件：出血量超過1500mL，出血還未完全得到控制者。第二十二頁，共三十八頁。2. 紅色警報的監(jiān)測和預防：(1) 監(jiān)測生命體征，血氧飽和度，中心靜脈壓，記錄產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，記錄宮縮情況具體同前，由監(jiān)測者每15分鐘記錄一次；(2) 實驗室檢查：同前，酌情縮短復查時間。第二十三頁，共三十八頁。3紅色警報的處理(1) 由產(chǎn)科主任組織搶救。必要時請示醫(yī)院領導，告危重；(2) 繼續(xù)抗休克治療及病因治療，如前述止血治療均無效，考慮開腹手術進行子宮壓迫縫合或子宮動脈結扎或全子宮切除術；

11、(3)多學科團隊協(xié)作搶救(麻醉科、血液科、MICU)(4)早期輸血及止血復蘇MTP補液：(5)呼吸管理及容量管理。第二十四頁，共三十八頁。3紅色警報的處理6DIC的治療。7使用血管活性物質(zhì)。8糾正酸中毒。9應用抗生素。 (10)重要臟器功能保護。第二十五頁，共三十八頁。根據(jù)陰道出血的時間及性狀推測出血的原因 A 胎兒娩出后陰道流血，色鮮紅軟產(chǎn)道裂傷 B 胎兒娩出后陰道流血，色暗紅胎盤因素 C 胎盤娩出后陰道流血子宮收縮乏力、胎盤或胎膜殘留 D 陰道持續(xù)流血且血液不凝凝血功能障礙 E 失血表現(xiàn)明顯而陰道流血不多隱匿性軟產(chǎn)道損傷、腹腔內(nèi)出血第二十六頁，共三十八頁。生命體征的檢測呼吸及體溫異常呼吸困

12、難、低體溫貧血、低血容量性休克呼吸困難、胸痛、暈厥、血氧飽和度降低肺栓塞呼吸困難、肺部小水泡濕羅音、血氧飽和度降低肺水腫根據(jù)血壓及心率休克指數(shù)推斷出血量第二十七頁，共三十八頁。休克指數(shù)(脈率/收縮壓)正常為0.54， 休克指數(shù) 估計失血量 占循環(huán)比例 10 1000 23% 15 1500 33% 20 2000 43%收縮壓：=1000ml。第二十八頁，共三十八頁。根據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補液量是否充足根據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補液量是否充足1血壓低，中心靜脈壓低血容量缺乏；2 血壓低，中心靜脈壓高心功能障礙，需強心升壓；3 血壓正常，中心靜脈壓低血容量缺乏；4 血壓正常，中心靜脈壓高心功能不

13、全或補液過多。第二十九頁，共三十八頁。搶救小組的組織原那么指揮者：全面掌握病情，決定搶救級別，做出決定，總結病情，具體下醫(yī)囑者。實施者：執(zhí)行具體操作，如上臺手術、處理；落實醫(yī)囑是否執(zhí)行、何時執(zhí)行；進行家屬談話。觀察記錄者：觀察生命體征，出血量，尿量、子宮高度等病情開展過程，主要在病人旁邊觀察，及時了解病情變化；及時收集各種信息，記錄以上的處理過程，書寫醫(yī)囑及病史；及時匯報各種信息，輸血量、補液量等；在未換班時全程陪護，完成介紹病情及交班的任務。第三十頁，共三十八頁。聯(lián)系人：對內(nèi)聯(lián)系手術室、化驗、輸血、藥物；對外聯(lián)系會診、通知上級醫(yī)生，及時與家屬溝通；同時在本小組中擔任著機動的角色。關鍵性的家屬

14、談話由上級醫(yī)生進行，聯(lián)系人負責記錄。搶救小組由以上五個角色組成，但在實際急救的過程中，往往人員不一定完全符合。當人員過少時，如晚上值班，一個人擔任兩個角色，每一個人記住自己擔任角色的任務。當病情嚴重，且人員充足時，一個角色可以由多個人擔任，如觀察者可以由兩個人擔任，一個人負責記錄，一個人負責觀察各項指標，或者共同負責。第三十一頁，共三十八頁。產(chǎn)后出血防治的質(zhì)量控制第三十二頁，共三十八頁。本次產(chǎn)后出血搶救是否存在問題的評判1 技術因素：A 發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后出血是否及時；B 尋找病因時間把握是否得當，是否主次清楚；C 針對病因治療時間及方式的選擇是否適宜；D 補液時間、量、速度、種類是否合理；E 輸血

15、是否適時，輸血量及種類是否正確；F 各項檢查是否及時而合理，復查時間是否得當；G 對癥或對異常檢驗結果的處理是否適宜；第三十三頁，共三十八頁。2 非技術因素： A 醫(yī)護合作銜接是否流暢； B 轉運、送化驗等所需時間是否過長； C 化驗結果回報是否及時，輔助超聲、心電圖等檢查是否及時到位； D 血液到位所需時間是否合理； E 其它是否有耽誤搶救珍貴時間的限速點。第三十四頁，共三十八頁。產(chǎn)后出血演習：1演習內(nèi)容1 每月一次，在上班后的第一個星期；2 取上海市產(chǎn)科討論的危重病例作為演習內(nèi)容；3 模擬時間點，描述病情進展或可采用寫小卡片的形式？；4 主管醫(yī)生給出相應檢測及處理方案；5 進行評分。2評分

16、標準：1 思路是否清晰，重點突出；2 考慮是否周全，甚少遺漏；3 檢查是否及時，詳略得當；4 處理是否得體，對癥下藥。 第三十五頁，共三十八頁。3. 劇本患者*，25歲，G1P1，孕38周，順產(chǎn)，產(chǎn)時出血200mL。第三十六頁，共三十八頁。項目是否（一） 技術因素：發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后出血是否及時。 尋找病因時間把握是否得當，是否主次分明；針對病因治療時間及方式的選擇是否合適；補液時間、量、速度、種類是否合理；輸血是否適時，輸血量及種類是否正確；各項檢查是否及時而合理，復查時間是否得當；對癥或對異常檢驗結果的處理是否合適；（二）非技術因素：醫(yī)護合作銜接是否流暢；工人轉運、送化驗等所需時間是否過長；輔助檢查、檢驗是否