兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理

1、兒童呼吸困難的診斷思路與急診處理小兒呼吸困難類似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾患所致的一組臨床表現(xiàn)或狀態(tài)，亦可由呼吸道以外疾患所致。呼吸困難可包括癥狀、體征和疾病嚴(yán)重程度等多重涵義。呼吸困難癥狀可表現(xiàn)為呼吸過快或過慢、呼吸過深或過淺、喘息、呻吟等；呼吸困難體征包括紫紺、呼吸節(jié)律不整、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難、吸氣或呼氣延長、吸氣或呼氣相噦音、捻發(fā)音、細(xì)濕噦音、肺泡呼吸音變?nèi)醯龋缓粑щy嚴(yán)重程度可分為過度呼吸做功、代償和失代償呼吸衰竭。本文主要觀點如下：小兒呼吸困難既可由呼吸道本身多種性質(zhì)、多部位病變所致，又可由呼吸道以外病變所致；通過簡單、正確的臨床數(shù)據(jù)分析，急診兒科醫(yī)生可以初

2、步對小兒呼吸困難進(jìn)行病情、定性和定位診斷；小兒呼吸困難的急救原則是按照生命支持ABC原則，開放氣道，讓肺泡復(fù)張；根據(jù)治療后的表現(xiàn)不斷收集相關(guān)l臨床數(shù)據(jù)，重復(fù)對診斷和療效進(jìn)行評估，直到診斷明確和病情緩解及穩(wěn)定，以期減少或避免呼吸困難的漏診和誤診的發(fā)生。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法優(yōu)先考慮的問題(病情評估)首先要了解氣道情況：是否有污染、是否開放、能否自身維持氣道通暢、氧合如何、是否缺氧(是通氣性缺氧還是彌散性缺氧?)。通氣性缺氧是指因原發(fā)于通氣功能障礙而導(dǎo)致的肺泡有效通氣不足，進(jìn)麗肺泡含氧下降導(dǎo)致低氧血癥(肺靜脈和供氧動脈血氧均下降，肺泡血氧分壓差下降)，表現(xiàn)為缺氧

3、與通氣障礙成正比，血氣分析特點是Pa02變化與PaC02變化成反比。彌散性缺氧原因是肺泡氧彌散功能障礙，特點為缺氧與肺泡血氧分壓差升高成正比，與Pac02變化無關(guān)。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法其次要判斷呼吸困難程度臨床醫(yī)生必須能夠識別呼吸窘迫是因為過度呼吸做功導(dǎo)致，還是已發(fā)展為代償性呼吸功能不全、或者存在潛在呼吸衰竭，甚至失代償性呼吸衰竭。若已經(jīng)存在呼吸衰竭，還要進(jìn)一步確認(rèn)屬于何種類型(I型或型)。此外，要注意呼吸道以外的病因。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法收集臨床數(shù)據(jù) 遵循ABC原則，注意患兒的外在表現(xiàn)(App啪ce)、呼吸(Brth

4、ing)、循環(huán)(circulation)。臨床醫(yī)生應(yīng)通過視診來觀察患兒面部表情、膚色等；通過視診(包括呼吸節(jié)律、三凹征、吸氣困難、呼氣困難、雙相呼吸困難)和聽診(吸氣或呼氣延長、吸氣或呼氣相噦音、捻發(fā)音、細(xì)濕噦音、肺泡呼吸音)來分辨患兒是否呼吸窘迫(氣促、過度呼吸做功)；注意觀察心率、循環(huán)反應(yīng)，注意鑒別中央性紫紺和外周性紫紺。此外。醫(yī)生應(yīng)關(guān)注床邊監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)：呼吸節(jié)律與頻率、體溫、心率、血氧飽和度；應(yīng)注意實驗室和輔助檢查數(shù)據(jù)：血常規(guī)、血氣分析、X線檢查、肺功能測定、氣道內(nèi)窺鏡檢查等。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法收集臨床數(shù)據(jù) 根據(jù)病史、臨床數(shù)據(jù)和其他簡易方法進(jìn)行快速和熟

5、練地思路整理?？梢暂^全面地進(jìn)行小兒呼吸困難的程度、定性和定位的診斷；根據(jù)治療后的表現(xiàn)。不斷收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，重復(fù)進(jìn)行診斷和療效評估。直到診斷明確和病情緩解及穩(wěn)定。危急狀態(tài)下小兒呼吸道病變的臨床識別、療效評估與鑒別診斷方法急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點按照生命支持ABC原則。以各種方法開放氣道。輔助或建立有效呼吸讓肺泡復(fù)張。同時應(yīng)兼顧循環(huán)評估和多器官功能支持等呼吸治療以外的全身系統(tǒng)診治和外科診治等各個方面。非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級管理)開放氣道(1)特殊體位引流包括復(fù)蘇位、頭低位、俯臥位、側(cè)臥位、綜合體位；(2)使用不同部位的氣道開放方法；(3)合理排痰吸痰、清除異物和解除

6、機械梗阻；(4)適度的肺部理療。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級管理) 氣道治療(1)合理溫濕化：一般來說濕化過程和溫化過程同時進(jìn)行合稱溫濕化。目的：使吸入氣體溫度和濕度適中減少氣道刺激，減輕氣道內(nèi)分泌物黏稠和干結(jié)帶來的引流困難和障礙，從而改善呼吸困難和防止肺不張。合理溫濕化要求用相應(yīng)的辦法使到達(dá)氣道內(nèi)的吸入氣體溫度在3637同時相對濕度在70100。非人工氣道下的溫濕化分單純空氣溫濕化和溫濕化吸氧(氧療)：單純空氣溫濕化是指用加熱蒸發(fā)、超聲霧化、輻射等辦法使環(huán)境空氣和醫(yī)療空氣溫度和濕度同時達(dá)到溫濕化目標(biāo)；溫濕化吸氧(氧療)是指用加熱蒸發(fā)、超聲霧化

7、、輻射等辦法使醫(yī)療氧氣溫度和濕度同時達(dá)到溫濕化目標(biāo)。(2)針對急性期氣管、支氣管壁的充血、水腫進(jìn)行相應(yīng)治療。(3)針對痙攣機制所致的氣道梗阻進(jìn)行合理解痙治療。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級管理) 氧療不同供氧設(shè)備提供不同吸氧效果，同時要注意避免低體重新生兒的高氧中毒【4j。通過鼻導(dǎo)管，吸入氧濃度(Fioz)可保持24左右；通過簡易面罩，F(xiàn)i02為2440；通過部分再呼吸面罩(儲氣囊?guī)щp向閥門)。Fi()2為7580；通過非再呼吸面罩(儲氣囊?guī)蜗蜷y門)，F(xiàn)i02可達(dá)9095；通過文丘里面罩(伯努利原理)，F(xiàn)iQ為2851。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治

8、療策略的專業(yè)特點非人工氣道下的呼吸治療(基礎(chǔ)療法與初級管理) 鎮(zhèn)靜 適度鎮(zhèn)靜可降低氧耗和應(yīng)激水平。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點危急狀態(tài)下氣道的處理(開放氣道與肺泡復(fù)張)包括保持搶救體位，如嗅花位、復(fù)蘇位；放置口咽氣道、鼻咽氣道、喉罩等，但要注意不能用于清醒、局部感染患兒；氣管置管；給予人工輔助通氣；建立靜脈通道；適度鎮(zhèn)靜；進(jìn)行病情再評估。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點藥物治療(1)在小兒呼吸困難急救治療時，使用藥物、包括靜脈輸液不宜太 多，以下簡單列舉一些適應(yīng)證： 有明確細(xì)菌導(dǎo)致的不可自限感染； 有抗過敏、抗炎的必要； 必要的鎮(zhèn)靜； 必要的替代性治療，如肺表面活性物質(zhì)。(

9、2)輸液適應(yīng)證： 必須用藥、但不能通過口服和肌肉注射給藥； 通過口服不能得到足夠的液體和熱卡； 通過靜脈搶救用藥。 急、危重癥呼吸相關(guān)性治療策略的專業(yè)特點特殊臨床表現(xiàn)與X線胸片特殊表現(xiàn)的診療思路在臨床診療過程中，應(yīng)主動發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)可疑之處和特殊輔助檢查疑點，并相應(yīng)進(jìn)行診療思路的調(diào)整。影響臨床診療正確決策的因素很多，包括客觀和主觀兩方面。沒有正確來源的臨床數(shù)據(jù)(信息)、不合理的臨床邏輯推理、只滿足于主觀診斷而對不良療效只作觀望等均容易造成一些呼吸道急癥診療的延誤。在臨床診療過程中。有必要主動發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)可疑之處和特殊輔助檢查疑點，以確證信息來源，保障更合理的臨床邏輯推理，確保及時調(diào)整呼吸道急癥的

10、診療思路。與呼吸道急癥相關(guān)的循環(huán)、腦部并發(fā)癥等其他問題的診療臨床上，小兒呼吸道急癥相關(guān)的心肺驟停時有發(fā)生。如何預(yù)防或減輕因缺血缺氧致嚴(yán)重的腦功能損害是心肺復(fù)蘇的重要問題。當(dāng)代高級生命支持已經(jīng)把心肺復(fù)蘇與腦保護(hù)整合在一起。確保既救治生命，又達(dá)到優(yōu)質(zhì)生命質(zhì)量的目標(biāo)，必須解決一系列相關(guān)問題和概念包括：預(yù)防心肺驟停遠(yuǎn)勝于成功的心肺復(fù)蘇；縮短取得心肺復(fù)蘇成功的時間；在保障氣道通暢和有效呼吸的同時采用容量復(fù)蘇和確保有效循環(huán)；早期適度的低溫低代謝療；損傷腦細(xì)胞的修復(fù)需要穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。因治療而導(dǎo)致的各種失調(diào)比不治療還要有害。輸液治療過程中病情變化的思考與緊急應(yīng)變多種因素可造成小兒在治療過程中，尤其在輸液過程中

11、容易發(fā)生病情變化，甚至惡化。與本患兒類似的在輸液過程中發(fā)生病情惡化的臨床病例為數(shù)不少。我們提出以下問題：(1)目前的患兒輸液適應(yīng)證是否過寬；(2)是否應(yīng)把輸液治療作為一項有創(chuàng)治療。在治療前把可 能的并發(fā)癥向家人說明并要求其簽字確認(rèn)；(3)臨床醫(yī)師如何在輸液過程中就病情變化的原因進(jìn)行緊急識別和應(yīng)變處理。目前。小兒呼吸道疾患在門、急診進(jìn)行輸液治療的病例比例很大。小兒輸液治療作為一項有創(chuàng)治療，受年齡、個體體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、輸液成分等多種因素影響，造成在其實施過程中容易發(fā)生病情變化。甚至惡化。為避免患兒輸液時病情急變的危險局面，兒科醫(yī)生首先要對患兒輸液適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)生和患兒家屬都習(xí)慣于相信小兒輸液的好處，很容易把適應(yīng)證放寬，殊不知忽略了輸液有輸液反應(yīng)、藥物過敏、滴速過快、忽視觀察等不利之處；更有甚者。輸液治療過程中發(fā)生的病情自身變化容易被歸咎為輸液導(dǎo)致，從而產(chǎn)生誤解或發(fā)生醫(yī)療糾紛。這里推薦一個原則：不需要的輸液、可給可不給的輸液。均建議不給予。其次。是否應(yīng)把輸液治療作為一項有創(chuàng)治療，在治療前把可能的并發(fā)癥向家屬說明并簽字確認(rèn)?這將有利于醫(yī)患雙方對輸液治療給予重視和警惕且一旦發(fā)生可引起足夠的注意和有效救治。另外，最重要的是在輸液過程中應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)病情變化及早識別原因和及早緊急進(jìn)行應(yīng)變處理。首先。輸液過程中的病情變化反映在