一例急性胰腺炎的護理和查房

1、一例急性胰腺炎的護理查房 時間：2017年4月 地點：消化內(nèi)科8/24/2022病人病史： 患者文芳香，女，49歲，于2017-04-19 11:15分入院。入院時體溫:36.6，脈搏:84次/分，呼吸:20次/分，血壓:108/67mmHg。訴腹痛，伴噯氣5+天。查體：左上腹壓痛。既往史：20+年“腸炎”病史；余無特殊病史。急診CT提示：1.胰尾體積增大，呈類似結(jié)節(jié)狀改變，密度略低，范圍約4.0 x4.2cm，周圍脂肪增密、模糊?？紤]：胰腺炎可能，胰尾占位待排，建議增強MRI檢查協(xié)診。2.肝臟多發(fā)囊腫，較大者大小約1.6x2.0cm；肝左內(nèi)葉結(jié)節(jié)狀鈣化。3.左腎上盞微小結(jié)石；膽囊、胰腺、脾臟

2、、雙腎及腎上腺、膀胱、子宮未見異常。胃充盈不良，觀察受限。4. 掃及左側(cè)胸膜腔少量積液。 病人病史：急診血常規(guī)：中性粒細胞數(shù)目9.08109/L，白細胞數(shù)目11.79109/L；C-反應(yīng)蛋白56.88mg/L；全程CRP43.63mg/L入院后立即予以一級護理、禁飲禁食，于右上肢靜脈換滴生長抑素約21ml/h，通暢無滲漏，泮托拉唑抑酸、保護胃黏膜等支持治療后病情漸好轉(zhuǎn). 現(xiàn)患者精神可，一般癥狀良好，訴腹痛緩解，于4月22日停生長抑素、禁飲禁食，執(zhí)行Q8h皮下注射奧曲肽1mg，清淡飲食 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。

3、 臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點,多見于青壯年。 概 述 8/24/2022病因及發(fā)病機制1膽道疾病 國內(nèi)膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因，占50%以上，又稱膽源性胰腺炎。引起膽源性胰腺炎的機制可能為： 膽石、感染、蛔蟲等因素致Oddi括約肌水腫、痙攣，使十二指腸壺胰部出口梗阻，膽道內(nèi)壓力高于胰管內(nèi)壓力，膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。8/24/2022病因及發(fā)病機制1膽道疾病 膽石在移行過程中損傷膽總管、壺胰部或膽道感染引起Oddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。 膽道感染時細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通

4、過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。4手術(shù)與創(chuàng)傷 腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷等可直接或間接損失胰腺組織與胰液的血液供應(yīng)引起胰腺炎。ERCP檢查后，少數(shù)因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。病因及發(fā)病機制8/24/2022病因及發(fā)病機制5、內(nèi)分泌與代謝障礙 任何原因引起的高鈣血癥或高脂血癥，通過胰管鈣化或胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著等引發(fā)胰腺炎。病因及發(fā)病機制6、感染 某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等，可增加胰液分泌引起胰腺炎，但癥狀多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。病因及發(fā)病機制7藥物 某些藥物如噻嗪利尿、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等，可直接損失胰腺

5、組織，使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。病因及發(fā)病機制8其他 十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后等亦可導(dǎo)致急性胰腺炎，臨床較少見。臨床有5%25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)的輕重與其病因、病理類型和治療是否及時等因素有關(guān)。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎（MAP）。少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎（SAP）。臨床表現(xiàn)8/24/20221、腹痛 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)生。疼痛劇烈而持續(xù)，

6、呈鈍痛、鉆痛、絞痛或刀割樣痛，可有陣發(fā)性加劇。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥無效。水腫型腹痛一般35天后緩解。臨床表現(xiàn)8/24/2022臨床表現(xiàn) 壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱病人腹痛極輕微或無腹痛。腹痛發(fā)生的機制包括：炎癥刺激和牽拉胰腺包膜上的神經(jīng)末梢；炎性滲出液和胰液外滲刺激腹膜和腹膜后組織；炎癥累及腸道引起腸脹氣和腸麻痹；胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起劇痛。臨床表現(xiàn)2、惡心、嘔吐及腹脹 起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時頗頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，重者可混有膽汁，甚至血液，嘔吐后無舒適感。常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻

7、痹性腸梗阻。臨床表現(xiàn)3、發(fā)熱 多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)35天。若持續(xù)發(fā)熱1周以上并伴有白細胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)4、低血壓或休克 重癥胰腺炎常發(fā)生。病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。其主要原因為有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。臨床表現(xiàn)5、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低，部分可有血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷體 征 1輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，往往與主

8、訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減弱，多數(shù)上腹有壓痛，無腹肌緊張和反跳痛。8/24/2022體 征2重癥急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。病人腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)一定性濁音，腹水多成血性。少數(shù)病人由于愚昧或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性膿腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸。低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。并 發(fā) 癥3.并發(fā)癥局部并發(fā)癥：主要表

9、現(xiàn)為胰腺膿腫和假性囊腫。胰腺膿腫在重癥胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染形成；假性囊腫常在起病34周后，因胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)火其周圍包裹所致。全身并發(fā)癥：重癥急性胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭。常在病后數(shù)天出現(xiàn)，如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高血糖等，病死率極高。血常規(guī) 多有白細胞增多，嚴(yán)重病例由于血液濃縮，血細胞比容升高可達50 血生化 血糖上升、血鈣降低 CT掃描可見胰腺彌漫增大、光點增多、輪廓與周圍邊界不清楚等 。輔 助 檢 查8/24/2022輔 助 檢 查1.淀粉酶測定 血清淀粉酶一般在起病后612h開始

10、上升，48后開始下降，歷時35天。一般超過正常值的5倍即可確診為本病，有時由于胰腺細胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正?；蛏踔恋陀谡?如腎功能正常，尿淀粉酶一般在發(fā)病后1224h尿淀粉酶開始升高，其值下降緩慢，有時可持續(xù)I一2周 8/24/2022輔 助 檢 查 2.血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在起病后2472小時開始上升，持續(xù)710日，對病后就診較晚的病人有診斷價值。 8/24/2022診 斷 要 點 有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史；突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；血、尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可診斷。8/24/2022原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防治并

11、發(fā)癥 (一)輕癥急性胰腺炎的治療要點 1禁食及胃腸減壓：目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。 2靜脈輸液：補充血容量，維持血、電解質(zhì)和酸堿平衡。3止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶、4. 抗感染：因我國大多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素。5. 抑酸治療：常靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。治療要點8/24/2022治療要點(二)重癥急性胰腺炎的治療要點除上述治療措施外，還應(yīng)：1.抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 應(yīng)積極補充液體和電解質(zhì)，休克者在擴容的基礎(chǔ)上用血管活性藥，注意糾正酸堿失衡2.營養(yǎng)支持：早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，以增強腸

12、道粘膜屏障。3.抗感染治療 膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者酌情使用抗生素，通常選用青霉素、鏈霉素、阿莫西林及頭孢菌素類等。 8/24/20224.減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌，尤以生長抑素和其類似物奧曲肽療效較好。5.抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶。治療要點8/24/2022治療要點其他治療：1.并發(fā)癥的處理：低記性壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，可采用腹膜透析治療2.中醫(yī)治療：對急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黃連、白芍、芒硝、大黃等，根據(jù)癥狀加減用量8/24/2022治療要點3.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）：

13、可用于膽源性胰腺炎，適用于老年病人，不宜手術(shù)者4.腹腔灌洗：腹腔灌洗可清楚腹腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等。5.手術(shù)治療：對于急性出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效，或胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸穿孔、腸梗阻及腸麻痹壞死時，需實施外科手術(shù)治療。8/24/2022（一）疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥、水腫及出血壞死有關(guān)1.休息與體位 病人應(yīng)絕對臥床休息，減輕胰腺的負擔(dān)，促進組織修復(fù)。保證睡眠，促進體力的恢復(fù)。同時協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位，以緩解疼痛。因劇痛輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止墜床，周圍不要有危險物品，以保證安全。 護理問題及護理診斷8/24/2022護理措施2.禁飲食和胃

14、腸減壓 多數(shù)病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓，其目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人及家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理。 觀察胃腸減壓是否在位通暢，引流物顏色性質(zhì)量等。遵醫(yī)囑管喂大黃芒硝水（一般是大黃芒硝各50g泡水300ml，每日三次，每次100ml），記錄大黃芒硝水藥物作用情況（即大便情況）。護理問題及護理診斷3、用藥護理：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)使用可致呈癮。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。注意監(jiān)測用藥前、后病人疼痛有無減輕，疼痛的性質(zhì)和特點有無改變。若疼痛持續(xù)存在伴高熱，

15、則應(yīng)考慮可能并發(fā)胰腺膿腫；如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯，提示并發(fā)腹膜炎，應(yīng)報告醫(yī)師及時處理。護理問題及護理診斷（二）有水、電解質(zhì)紊亂的危險 與病員嘔吐、禁食有關(guān)1.病情觀察 生命體征、嘔吐物、引流液，準(zhǔn)確記錄出入量等。 2.維持有效循環(huán)血容量 禁食期間入量達3000毫升以上。3.防止低血容量性休克 監(jiān)測生命體征，觀察腹部腹痛、腹脹、皮膚、情況，迅速準(zhǔn)備好搶救用物平臥、吸氧、保暖建立靜脈通路，補充血容量如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，遵醫(yī)囑給予升壓藥8/24/2022護理問題及護理診斷（三）有血容量不足的危險 與炎癥有關(guān) 病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀

16、察病人皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水程度。準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血氣分析的測定。重癥胰腺炎病人如有條件應(yīng)收住重癥監(jiān)護病房（ICU），嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，定時測定病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)，如尿量減少、呼吸急促、脈搏細速等。護理問題及護理診斷維持水、電解質(zhì)平衡：進食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上，故應(yīng)迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿

17、平衡失調(diào)。護理問題及護理診斷防止低血容量性休克：特別注意病人血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)神志改變、血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行搶救：迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。（四）焦慮 與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) (1)關(guān)心病人、了解病人需要（2）做好家屬溝通、加強陪護（3）幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信

18、心護理問題及護理診斷8/24/2022（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與嘔吐、胃腸減壓和大量消耗有關(guān) （1）觀察營養(yǎng)狀況 （2）給予腸外營養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等） （3）血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食護理問題及護理診斷（六）潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等 (1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài) （2）檢測體溫和血白細胞計數(shù)，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰 （3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無腹膜刺激征 （4）鼓勵患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生 （5）給予心里護理、消除患者的消極緊張情緒。護理問題及護理診斷（七）有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān) （1）囑患者在床上勤翻身 （2）疼痛減輕時囑患者多下床活動 （3）患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動時可給予定時翻身拍背 （4）保持床單位整潔、及時更換潮濕的衣物 （5）加強營養(yǎng)增