OPT口部肌肉定位治療-家長(zhǎng)問(wèn)卷

1、口部肌肉定位治療家長(zhǎng)問(wèn)卷孩子姓名： 小名： 性別：男 女出生日期： 年 月 日 年齡： 歲 個(gè)月戶籍屬地： 省 市 縣（區(qū)）現(xiàn)居住地： 省 市 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街道） 居委父親姓名： 年齡： 歲 手機(jī)：母親姓名： 年齡： 歲 手機(jī)：電子郵箱： QQ號(hào)：診斷： 診斷醫(yī)院： 診斷日期： 年 月 日一、家庭歷史 與誰(shuí)同?。喊职?媽媽 兄弟姐妹或其他： 父親教育程度： 母親教育程度： 其他成員有沒(méi)有任何說(shuō)話、語(yǔ)言、聽(tīng)力問(wèn)題？如有，請(qǐng)描述： 二、發(fā)展歷史 懷孕和出生期間有沒(méi)有任何不尋常的問(wèn)題或并發(fā)癥？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述： 里程碑：詳細(xì)列出孩子首次開(kāi)始出現(xiàn)一下活動(dòng)的大約年齡： 未能坐起來(lái) 未能站立 未能走路

2、獨(dú)坐： 個(gè)月 扶站： 個(gè)月 獨(dú)站： 個(gè)月 走路： 個(gè)月 未戒尿布 未能表示要小便 未能表示要大便 能獨(dú)立小便，學(xué)會(huì)年齡 能獨(dú)立大便，學(xué)會(huì)年齡： 還不會(huì)說(shuō)話 會(huì)說(shuō)話 牙牙學(xué)語(yǔ)（伊伊呀呀聲） 說(shuō)有意思單字說(shuō)兩個(gè)字： 說(shuō)三或多個(gè)字 說(shuō)句子： 雙臂打開(kāi)，未能到身體中線 雙手能到身體中線 手部能否拿著物件： 能 未能 手部能否將物件放下/交給成人 能 未能三、健康歷史 有沒(méi)有做過(guò)聽(tīng)力測(cè)試：沒(méi)有 有 結(jié)果： 有沒(méi)有做過(guò)視力測(cè)試：沒(méi)有 有 結(jié)果： 一般健康是否良好？有沒(méi)有經(jīng)常生病/感冒等？ 孩子有沒(méi)有任何重大的健康問(wèn)題？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述： 孩子有沒(méi)有住院歷史：沒(méi)有 有 請(qǐng)描述：有沒(méi)有肺炎歷史？沒(méi)有 有 請(qǐng)描

3、述： 有沒(méi)有抽筋/癲癇歷史？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述： 列出孩子目前正在服用的所有藥物： 孩子有沒(méi)有睡眠問(wèn)題？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述： 其它：四、喂食歷史 有沒(méi)有任何喂食問(wèn)題歷史？如吞咽障礙 嘔吐 嗆咳 返流等 有沒(méi)有 曾經(jīng)或 正在使用 呼吸管 鼻胃管等?請(qǐng)描述： 母乳喂養(yǎng)到幾歲？ 歲 奶瓶喂養(yǎng)到幾歲？ 歲 用吸管喝水？ 不會(huì) 會(huì)-但仍需要幫助 但咬扁吸管 會(huì)，學(xué)會(huì)年齡 用杯子喝水？ 不會(huì) 會(huì)-但仍需要幫助 但咬杯邊 會(huì)，學(xué)會(huì)年齡 用勺子吃飯？ 不會(huì) 會(huì)-但仍需要幫助 但咬勺子 會(huì)，學(xué)會(huì)年齡 能安全吞食的食物質(zhì)地：只限流質(zhì) 只能吃糊狀食物：粗粒/滑糊狀 能吃固體食物：整塊/切碎/軟質(zhì)食物 咀嚼食物？未能咀嚼

4、食物 稍微咀嚼便過(guò)早吞下 用大臼牙咀嚼固體食物沒(méi)有問(wèn)題。 喜歡的食物/質(zhì)感/味道： 不喜歡的食物/質(zhì)感/味道： 喝開(kāi)水 吃水果 吃蔬菜 吃肉類 吃米飯 吃面條 吃面包 有沒(méi)有食物過(guò)敏？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述： 有沒(méi)有食物限制？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述： 有沒(méi)有經(jīng)常流口水？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述： 偏食問(wèn)題？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述：五、教育/治療歷史 目前就讀的學(xué)校/機(jī)構(gòu)： 學(xué)校/機(jī)構(gòu)里接受的治療：物理治療PT，作業(yè)治療OT，言語(yǔ)治療ST，認(rèn)知訓(xùn)練，感統(tǒng)治療 以往有沒(méi)有接受言語(yǔ)治療/語(yǔ)言訓(xùn)練：沒(méi)有 有 請(qǐng)描述治療目標(biāo)/手法：以往有沒(méi)有接受口部肌肉訓(xùn)練：沒(méi)有 有 請(qǐng)描述治療目標(biāo)/手法：六、社交歷史孩子有沒(méi)有上幼兒園，早教或

5、小組興趣活動(dòng)？沒(méi)有 有 在哪里？你認(rèn)為孩子跟同齡小朋友的社交溝通能力如何？你如何描述孩子的整體行為和個(gè)性？其他成人或老師對(duì)孩子的言語(yǔ)和語(yǔ)言表現(xiàn)的評(píng)價(jià)？七、語(yǔ)言能力在家里主要語(yǔ)言：普通話 粵語(yǔ) 潮汕話 客家話 其他孩子現(xiàn)在能理解什么？家人名字 名詞 動(dòng)詞 形容詞 位置詞 短句 長(zhǎng)句子 一步指令 兩步指令三步指令短故事 長(zhǎng)篇故事 問(wèn)句請(qǐng)舉例：孩子現(xiàn)在能說(shuō)什么？家人名字 名詞 動(dòng)詞 形容詞 位置詞 連接詞雙詞句 三詞句 四詞句/復(fù)句 描述程序/事件（ 步）復(fù)述故事 創(chuàng)作故事請(qǐng)舉例：如果孩子還未能說(shuō)話，他有發(fā)聲自?shī)蕟幔?沒(méi)有 有 請(qǐng)描述：如果孩子還未能說(shuō)話，有用聲音或手勢(shì)表達(dá)嗎？沒(méi)有 有 請(qǐng)描述：能否用手指指著需要的東西/作回應(yīng)