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流感/人禽流感監(jiān)測病例標(biāo)本原始登記采（送）檢表采樣集地姓名家長姓名性別年齡現(xiàn)住址聯(lián)系電話發(fā)病日期采集日期送檢日期標(biāo)本種類標(biāo)本來源采集醫(yī)院備注注：1.采集地：填寫標(biāo)本采集地的縣區(qū)名稱；2現(xiàn)住址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。3標(biāo)本種類：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清標(biāo)本 C.尸檢標(biāo)本4標(biāo)本來源：（1）國家級流感樣病例監(jiān)測哨點醫(yī)院 （2）非國家級流感樣病例監(jiān)測哨點醫(yī)院（3）流感樣病例暴發(fā)監(jiān)測 （4）人禽流感監(jiān)測 （5）其他5.家長姓名僅兒童病例填寫；年齡分月和年。6.備注：若標(biāo)本來源為“流感樣病例暴發(fā)監(jiān)測”，請注明暴發(fā)事件的名稱。填表人：單位：流感/人禽流感監(jiān)測病例標(biāo)本登記一覽表標(biāo)本編號采集地姓名家長姓名性別年齡現(xiàn)住址聯(lián)系電話發(fā)病日期采集日期送檢日期標(biāo)本種類標(biāo)本來源采集醫(yī)院收樣日期實驗室編號注：1標(biāo)本編號（由系統(tǒng)自動產(chǎn)生）: 標(biāo)本采集地國標(biāo)碼（6位）年份(4位)標(biāo)本來源（1位）病例當(dāng)年順序號（4位）該病例標(biāo)本順序號（2位）2收樣日期由收標(biāo)本的流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室工作人員錄入。

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