膝關(guān)節(jié)置換截骨面的決定

1、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院吉林省人工關(guān)節(jié)中心膝關(guān)節(jié)置換截骨平面的選擇手術(shù)目的解除疼痛恢復(fù)力線恢復(fù)功能切除受損關(guān)節(jié)面松解攣縮關(guān)節(jié)囊平衡軟組織矯正畸形內(nèi)翻畸形外翻畸形屈曲畸形強(qiáng)直畸形恢復(fù)力線矯正畸形恢復(fù)力線髁間窩中心脛骨平臺中心踝關(guān)節(jié)中心股骨解剖軸脛骨機(jī)械軸（解剖軸）股骨機(jī)械軸510股骨解剖軸股骨機(jī)械軸的垂線股骨機(jī)械軸脛骨解剖軸脛骨機(jī)械軸脛骨解剖軸的垂線屈、伸間隙相等最小截骨厚度最薄脛骨墊片(聚乙烯假體10mm)經(jīng)典式截骨3截骨線先截哪部分？股骨？擴(kuò)大工作窗可以清晰顯示脛骨后部截骨髓內(nèi)定位準(zhǔn)確脛骨？脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠(yuǎn)端截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時間矢狀面根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央

2、、后交叉韌帶起點(diǎn)前0.51cm處為股骨髓腔入點(diǎn)股骨髁截骨：髓內(nèi)定位股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面內(nèi)外翻髓內(nèi)定位確定外翻角5-7髓外導(dǎo)向器輔助定位股骨髁截骨：遠(yuǎn)端截骨量一般為11mm如有屈曲攣縮，開始即可多截12mm，但不能過多，過多截骨導(dǎo)致屈曲中期不穩(wěn)定(屈膝1030)。股骨髁截骨：測定前后截骨量靠后髁貼皮質(zhì)調(diào)旋轉(zhuǎn)勿多截后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約1011mm。注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱股骨髁截骨：前參照截骨如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小。屈膝受限前方截骨量固定，但是屈曲間隙易受影響股骨髁截骨：后參照截骨可將鉆

3、孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大?？赡苄枳鬈浗M織松解，以平衡屈伸間隙。模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當(dāng)多截。然后放置小一號髁假體。屈伸間隙恒定，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕股關(guān)節(jié)壓力增加骨折股骨髁截骨：前參照、后參照？兩種技術(shù)的選用不是一成不變的?？稍诤髤⒄占夹g(shù)中對刻度在兩整數(shù)之間中間位的調(diào)整技術(shù)中，已不單純遵循后參照原則。股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位后髁線外旋3內(nèi)外上髁線(Insall線)平行滑車最深點(diǎn)與髁間凹最高點(diǎn)之間連線(Whiteside線) 垂直截骨線脛骨近端截骨：髓外定向近端脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)13外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣遠(yuǎn)端內(nèi)外踝中點(diǎn)內(nèi)5mm

4、左右距骨中點(diǎn)此軸在腳背的延長線對應(yīng)第二跖骨冠狀位導(dǎo)向桿可與脛骨軸或腓骨軸平行脛骨近端截骨要有后傾角（35）過大后傾屈膝松弛，伸膝受限為增大后傾角，導(dǎo)向桿遠(yuǎn)端可略向前移，每5mm相當(dāng)于后傾1矢狀位3脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般810 mm，多截 10 mm膝基線下移、髕骨上移髕股關(guān)節(jié)壓力增高薄墊片膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)厚墊片假體-骨界面早期松動少截8mm膝基線上移、髕骨下移屈膝無力關(guān)節(jié)軟組織膝關(guān)節(jié)屈伸受限在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動率更高。10-20mm骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平植骨技術(shù)以缺損較少的一側(cè)為準(zhǔn)避免過量截骨骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補(bǔ)大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺

5、損脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進(jìn)入骨髓腔的平臺中心點(diǎn)略前內(nèi)，約居髁間嵴中心X線片上畫出脛骨中心軸。如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定向截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙， 即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題。下面探討試行復(fù)位時可能出現(xiàn)的九種情況，反復(fù)研究這些情況和解決方法很有意義。基本原則脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠(yuǎn)端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789試行復(fù)位時膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙可能出現(xiàn)的九種情

6、況123456798NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7891、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：屈伸活動均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。原因及處理：截骨量脛骨截骨量少加大截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少加大截骨量股骨后髁截骨量少加大截骨量軟組織攣縮松解NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：伸直位大小適當(dāng)?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)塑料盤前方翹起的所謂“翻書征”“POLO”。原因及處理：截骨量股骨后髁截骨量少加大截骨量軟組織攣縮松解（松解后叉韌帶、后關(guān)節(jié)囊）

7、股骨髁后方骨贅切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適：NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7893、屈膝緊而伸膝松臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。原因及處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨股骨后髁截骨量少加大截骨量（選較小假體）軟組織攣縮松解（后交叉韌帶、后關(guān)節(jié)囊）股骨髁后方骨贅切除骨贅NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7894、屈膝間隙好而伸膝間隙緊臨床表現(xiàn)：伸膝受限(屈曲攣縮)原因及處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少股骨遠(yuǎn)端截骨軟組織攣縮松

8、解（松解后交叉韌帶、后關(guān)節(jié)囊）股骨髁后方骨贅切除骨贅NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7895、屈伸膝間隙都合適臨床表現(xiàn)：屈、伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動好、穩(wěn)定性原因及處理：各部位截骨量適宜沒有軟組織攣縮不需要任何的調(diào)整。最理想狀態(tài)NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7896、屈膝合適伸膝間隙偏大臨床表現(xiàn)伸膝松弛，甚至過伸原因及處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight1

9、23OK456Loose7897、屈膝間隙松伸膝間隙緊臨床表現(xiàn)：欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時不穩(wěn)。原因及處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少股骨遠(yuǎn)端截骨股骨后髁截骨量多股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7898、屈膝間隙松伸膝間隙合適臨床表現(xiàn)：伸膝時穩(wěn)定，屈膝時不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時適當(dāng)大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。一側(cè)加力另側(cè)掀開征不(POLO)超過3mm，可不必處理原因及處理：截骨量股骨后髁截骨量多股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Lo