新生兒營(yíng)養(yǎng)支持

1、關(guān)于新生兒營(yíng)養(yǎng)支持第一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒營(yíng)養(yǎng)支持第一部分：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第二部分：腸外營(yíng)養(yǎng)支持第三部分：腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持第二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 目 錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持推薦攝入量 喂養(yǎng)方式 附微量喂養(yǎng)法的介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方選擇 配方乳配制與保存 監(jiān)測(cè) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥 支持途徑 輸注方式 營(yíng)養(yǎng)液組成及需要量 監(jiān)測(cè) 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持第三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)，無論是經(jīng)口 喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 第四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)素需要量能量大部分105130kcal

2、/kg.d,早產(chǎn)兒需提高能量供應(yīng)量(約110135kcal/kg.d)，部分超低出生體重(ELBW)兒供應(yīng)量可達(dá)150kcal/kg.d蛋白質(zhì)足月兒23g/kg.d,早產(chǎn)兒3.54.5g/kg.d(1kg4.04.5g/kg.d；11.8kg 3.54.0g/kg.d ) 。蛋白質(zhì)熱卡=1.82.7g100kcal,早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)熱卡=3.24.1g100kcal。脂肪每天57g/kg,占總能量的40%50%。碳水化合物每天1014g/kg,占總能量的40%50%。第五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)：盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒優(yōu)點(diǎn)：最佳天然食品；各種營(yíng)養(yǎng)成分含量適

3、中、比例恰當(dāng)、質(zhì)地優(yōu)良、易于消化吸收。含有多種抗感染因子，如分泌型IgA、乳鐵蛋白、溶菌酶及各種細(xì)胞成分，減少小兒腹瀉和呼吸道感染。經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便及安全。增進(jìn)母子感情，有利孩子的心理發(fā)育。促進(jìn)子宮收縮，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，減少母親患乳腺癌的機(jī)會(huì)。時(shí)間早開奶：正常分娩者可在半小時(shí)內(nèi)開奶。此后按需喂哺，每天不少于8-12次，每次15-20分鐘，盡量使乳房排空。 第六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒母乳理想的選擇，尤其對(duì)早產(chǎn)兒有益營(yíng)養(yǎng)：早產(chǎn)母乳中蛋白質(zhì)含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量較低；鈉鹽較高；鈣磷易于吸收。胃腸道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽類、氨基酸、糖蛋白，對(duì)小腸的成

4、熟起一定作用。第七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫：早產(chǎn)母乳中的乳鐵蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干擾素和低聚糖有助于保護(hù)早產(chǎn)兒防御感染，減少NEC的發(fā)生。神經(jīng)發(fā)育：早產(chǎn)母乳中富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸（如DHA、AA）和?；撬幔龠M(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。第八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月心理：直接哺乳增進(jìn)母子感情，增強(qiáng)母性和母親信心。遠(yuǎn)期健康 母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，將來發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、型糖尿病、心腦血管?。┑膸茁试降汀５诰艔?，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)有下述情況者則應(yīng)酌情考慮：母親為人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類嗜T細(xì)胞病毒(

5、HTLV)感染者，不建議母乳喂養(yǎng)；母親患有活動(dòng)性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，治療結(jié)束714 d后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；母親為乙肝病毒(HBV)感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24 h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)；母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有較高被感染風(fēng)險(xiǎn)，可以采集母乳巴氏消毒后喂養(yǎng)；單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養(yǎng)；第十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)有下述情況者則應(yīng)酌情考慮：母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24 h后母乳喂養(yǎng)母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，

6、乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，母親乳汁中藥物清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對(duì)禁忌證，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清苯丙氨酸和半乳糖一1磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方。第十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月喂養(yǎng)方式（續(xù)）人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)3234周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒管飼喂養(yǎng)適應(yīng)癥1000 g者可于出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)；有嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息(阿氏評(píng)分5 min4分)、臍動(dòng)脈插管或出生體重5g/kg.min、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。第十九張，PPT共

7、六十頁，創(chuàng)作于2022年6月微量腸道喂養(yǎng)（Minimal Enteral Feeding，MEF）適應(yīng)癥無腸道喂養(yǎng)禁忌癥，但存在胃腸功能不良的新生兒。目的促進(jìn)胃腸道功能成熟,改善喂養(yǎng)耐受性,而非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)。 應(yīng)用方法生后第一天即可開始以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方乳/母乳0.51.0ml/kg.h（1020ml/kg.d）35天內(nèi)維持不變第二十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑 母乳:首選，母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個(gè)月。 嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。 第二十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月母乳強(qiáng)化劑(HMF) 如果母乳喂養(yǎng)量達(dá)

8、到50100 ml/kg.d，推薦體重2000 g的早產(chǎn)兒使用HMF。初始時(shí)半量強(qiáng)化，根據(jù)耐受情況增加至全量強(qiáng)化。出院時(shí)仍生長(zhǎng)遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強(qiáng)化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長(zhǎng)情況持續(xù)到矯正胎齡52周。 第二十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇早產(chǎn)兒配方乳:胎齡在34周以內(nèi)或體重3d,乳糖不耐受及腸道功能 不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。 植物蛋白配方乳: 腹瀉病患兒。 特殊配方乳粉 如苯丙酮尿癥、楓糖尿癥患兒專用奶粉第二十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月各種早產(chǎn)兒配方奶的共同特點(diǎn)蛋白含量高，乳清與酪蛋白比例為6040或7030，供應(yīng)足量的胱

9、氨酸。中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收。亞油酸含量高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需要熱量，不增加血滲透壓。 鈉含量增加，補(bǔ)充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3倍，使CaP接近21。維生素和微量元素的強(qiáng)化。第二十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒出院后配方 適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時(shí)仍有生長(zhǎng)遲緩的早產(chǎn)兒，建議定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)指標(biāo)以做出個(gè)體化喂養(yǎng)方案選擇生長(zhǎng)指標(biāo)達(dá)到生長(zhǎng)曲線圖的2550百分位左右(用校正年齡)，可以轉(zhuǎn)換成普通配方 第二十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月英國(guó)多中心營(yíng)養(yǎng)干預(yù)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)象：出生體重185

10、0克的早產(chǎn)兒926例 分組：?jiǎn)我晃棺阍屡浞侥袒蛟绠a(chǎn)配方奶 母乳喂養(yǎng)足月或早產(chǎn)配方奶按上述喂養(yǎng)方式在生后平均喂哺4周，其后由母乳或醫(yī)生推薦的奶方喂養(yǎng)。在生后9、18月齡和7.5至8歲時(shí)進(jìn)行隨訪。第二十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒（無論是單一或補(bǔ)充喂養(yǎng)）在新生兒期的生長(zhǎng)速度最快，在9或18個(gè)月的體重也略有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響。提示出生后短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還不足以對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。但在7.58歲時(shí)，對(duì)不同喂養(yǎng)方式的早產(chǎn)兒進(jìn)行精神運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，新生兒期給予早產(chǎn)配方奶者，其IQ高于喂足月配方奶的孩子，而且智力低下和腦癱的發(fā)生率低。第二十九張，P

11、PT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月配方乳配制與保存 配制前所有容器需高溫消毒,應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。病房?jī)?nèi)配置應(yīng)即配即用。中心配制,配置完畢后置4冰箱儲(chǔ)存,喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過12h。持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注,應(yīng)每8h更換注射器,每24h更換輸注管道系統(tǒng)。 第三十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)第三十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分：腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）第三十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),由靜脈供給熱量液體蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪維生素礦物質(zhì)來滿足

12、機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式 第三十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見疾病舉例：先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），EUGR。第三十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月PN的途徑支持途徑周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈臍靜脈插管第三十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月周圍靜脈 途徑:由四肢或頭皮等淺表靜脈適應(yīng):短期

13、(20h。 第四十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月輸注方式全合一(All in One)：將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持輸注方式建議采用All in One方式。優(yōu)點(diǎn):易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費(fèi)用缺點(diǎn):混合后不能臨時(shí)改變配方。 第四十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月配制根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺(tái)內(nèi),嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制。混合順序:電解質(zhì)溶液(NaCl、KCl、鈣、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后

14、,再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳劑混合;輕輕搖動(dòng)混合物,排氣后封閉備用。第四十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月保存保存:避光、4保存,無脂肪乳劑的混合營(yíng)養(yǎng)液尤 應(yīng)注意避光?，F(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意:配制完畢后,應(yīng)常規(guī)留樣,保存至該混合液完畢后24h;電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中,需注意溶液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L,二價(jià)陽離子濃度不高于5mmol/L。避免在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證。第四十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量液體量:根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺

15、功能、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果等)調(diào)整?？傄后w在2024h內(nèi)均勻輸入,建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。 新生兒不同日齡每天液體需要量(ml/kg.d)第四十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）熱卡:足月兒7090kcal/kg 早產(chǎn)兒80100kcal/kg第四十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）氨基酸生后2h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外) 從3.0g/kg.d開始（最少1.5g/kg.d），(早產(chǎn)兒從2.0g/kg開始),每天0.51.0g/kg漸增,足月兒可至每天3g/kg,早產(chǎn)兒可至每天3.54.0g/kg。配成1.5%2.0%氨基酸溶液輸

16、入。氮:非蛋白熱卡=1g:100200kcal推薦小兒專用氨基酸注射液第四十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）美國(guó)：研究證實(shí)生后第一天不用氨基酸的VLBW嬰兒蛋白質(zhì)至少以1g/kg/d分解，早期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)分解，因此推薦第一天至少1.5 1.02.0g/kg.d開始。具體：1250g,生后立即2.0g/kg.d開始；12501500g, 24小時(shí)內(nèi)2.0g/kg.d開始；1500g, 視情況2.0g/kg.d開始。Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 6th ed.2008

17、第四十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）脂肪乳劑生后24小時(shí)即可應(yīng)用從1.0g/kg.d開始，增至34g/kg.d血膽紅素170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用 采用全營(yíng)養(yǎng)混合液均勻輸注（16hr） 推薦MCT/LCT混合脂肪乳劑美國(guó)：研究證實(shí)生后前三天不用外源性脂肪，早產(chǎn)兒基本脂肪酸將缺乏，如果每天補(bǔ)充0.51.0g/kg.d脂肪乳，將不會(huì)造成缺乏。因此推薦生后前2448小時(shí)，以1.0g/kg. d開始，若能耐受，則以每天0.5 1.0g/kg的速度遞增，直至3.0g/kg. d 。Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark A

18、R. Manual of Neonatal Care. 6th ed.2008第四十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）葡萄糖開始劑量48 mg/kg.min按12mg/kg.min的速度逐漸增加最大劑量不超過1114 mg/kg.min 周圍靜脈最高濃度12.5%，中心靜脈濃度可達(dá)25%建議血糖8.33mmolL新生兒不推薦使用胰島素 有高血糖(8.3310 mmolL)，葡萄糖輸注速度按12 mg.kg-1.min-1逐漸遞減，如4mg.kg-1.min-1仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05 IU/kg-.d第四十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6

19、月營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）維生素、微量元素13種維生素,包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素,多推薦用混合制劑鐵鋅銅硒錳鉬鉻碘氟臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑。第五十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月電解質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量(mmol/kg.d)營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量（續(xù)）第五十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床監(jiān)測(cè)第五十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)比短期者更易發(fā)??；代謝紊亂：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血癥、代謝性骨病。尤