江西省手足口病診療規(guī)范演示文稿

1、江西省手足口病診療技術(shù)規(guī)范2010版江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院兒科 曹俊1手足口病的分期第一期：手足口病/皰疹性咽狹炎第二期：腦炎，腦脊髓炎第三期心血管功能紊亂期3A期：臨床表現(xiàn)：高血壓，心動過速，高血糖，肺水腫，肺出血3B期：臨床表現(xiàn)：循環(huán)衰竭，低血壓第四期：恢復(fù)期（神經(jīng)后遺癥）2病程發(fā)展進入神經(jīng)系統(tǒng)受累和癥狀體征，提示進去第二期，需要積極處理防止發(fā)展為第三期進入第三期提示高危病例，持續(xù)時間短，死亡率高，治療：合理使用脫水劑，適當(dāng)限制液體，應(yīng)用激素，大劑量丙種球蛋白，全面監(jiān)護，對癥支持治療3手足口病的門診隨訪條件和處理隨訪條件：1.急性起病，發(fā)熱或不發(fā)熱，體溫度2.口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手，

2、足，臀部出現(xiàn)斑丘疹，皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。3.外周血象正常，WBC12*109/L。尤其是伴有中性粒細胞增高，BPC增高，CRP增高者。3.精神差，嘔吐。7手足口病留觀病例條件及處理處理：1.繼續(xù)使用利巴韋林肌注或靜脈滴注，口服抗病毒中成藥；2.不能進食或進食少者應(yīng)注意水電酸堿平衡以及營養(yǎng)供給，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.病程早期慎用抗生素和激素制劑，除有證據(jù)認(rèn)為合并繼發(fā)細菌感染時方能加用阿莫西林，大環(huán)內(nèi)酯類或第一代頭孢菌素中的一種抗生素。8手足口病留觀病例條件及處理4.上述異常如病情好轉(zhuǎn)，原有異常指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，則可解除留觀，如病情進一步發(fā)展達到住院條件者應(yīng)及時轉(zhuǎn)定點醫(yī)院住院。5.

3、對精神差，或有嘔吐病例，應(yīng)檢測血糖和（或）腦電圖檢查，兩者有任意一項異常者應(yīng)及時轉(zhuǎn)定點醫(yī)院住院。9住院病例條件和處理住院病例條件有以下條件之一者應(yīng)轉(zhuǎn)定點醫(yī)院治療，符合以下第條之一者收入ICU救治。1.精神差，嗜睡，易驚，煩躁，或煩躁與嗜睡交替，頭痛，嘔吐2.肢體肌陣攣，驚跳，眼球震顫，共濟失調(diào)（坐不穩(wěn)，站不穩(wěn)，行走搖擺，四肢抖動等）眼球運動障礙（眼球向某一方向偏斜）肢體無力或癱瘓（包括硬癱和軟癱）驚厥，昏迷，查體可見腦膜刺激征，腱反射消失或減弱，巴氏癥陽性或兩側(cè)不對稱，瞳孔縮小或擴大或不等大；3.呼吸淺促，困難。4.，面色蒼白，出冷汗，心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）末梢循環(huán)不良5.血壓增高

4、，收縮壓大于（年齡*2+80+20MMHG）10住院病例的處理一.神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療：1）及早完善腦電圖，腰穿檢查，有條件的醫(yī)院可行頭顱或脊髓MRI檢查2）控制顱高壓：甘露醇次，Q4-Q8H，20-30MIN靜脈注射，對顱高壓危險或腦疝患者，每次2G/KG,Q2-Q4H,15分鐘注射完，減量原則：先減劑量，后減少次數(shù)至完全停藥，療程建議不少于一周，必要時加用速尿，每次1-2MG/KG/次，應(yīng)用順序：先用甘露醇后用速尿，有休克或休克早期表現(xiàn)者慎用，仍然不能降低顱高壓者加用白蛋白，每次，靜脈滴注。11住院病例的處理3）靜脈注射丙種球蛋白，總量2G/KG。分兩天給予。4）糖皮質(zhì)激素治療：推薦甲級強的

5、松龍10-20MG/KG/D(單次最大劑量不超過1G)一般療程為3天，特別危重或治療3天病情仍在進展者可使用5天5）液體療法：適當(dāng)限制液量，但又要保持水電解質(zhì)平衡，原則“邊脫邊補”12住院病例的處理6）對癥治療：鎮(zhèn)靜止驚（地西泮次，每次最大量為10MG,易在10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。如仍然不能控制可在15-30分鐘內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。苯巴比妥5-10MG/KG/次，肌注或緩慢靜脈推注，仍有發(fā)作可在2小時內(nèi)重復(fù)或減半應(yīng)用以盡快達到負(fù)荷量，負(fù)荷12-24小時后可改為每天3-5MG/KG/D維持，對于呼吸循環(huán)不好者推薦可應(yīng)用咪唑達倫，緩慢靜注以達到負(fù)荷量，然后用輸液泵以1-6UG/KG/MIN持續(xù)靜脈滴注。1

6、3住院病例的處理7）應(yīng)用生命體征監(jiān)護儀等嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化8）擬制胃酸分泌：西咪替丁10-20MG/KG/次，靜脈滴注，Q12H9）合并繼發(fā)細菌感染者可適當(dāng)選擇抗菌藥物。10）腦干腦炎時應(yīng)用納洛酮次，靜脈推注或滴注，。Q6-Q8H，也可應(yīng)用醒腦靜或安宮牛黃丸。11）建議腦電圖和腰穿檢查，酌情選用頭顱或相應(yīng)病情節(jié)段的脊髓MRI檢查。14住院病例的處理二：呼吸，循環(huán)衰竭的治療1）保持呼吸道通暢，吸氧：開放氣道，頭側(cè)位，清理呼吸道分泌物，如出現(xiàn)肺水腫或肺出血，盡量不吸痰，加大PEEP至10-12CMH20,待肺出血控制后再吸痰。PO28.0KPA(60MMHG)給氧。心率快，煩躁不安是早期缺氧的重

7、要表現(xiàn)，鼻導(dǎo)管給氧流量2）密切監(jiān)測呼吸，心率，血壓，血氧。15住院病例的處理3）確保兩條靜脈通道通暢：循環(huán)不良應(yīng)最快速度擴容，推薦2：1等張含堿性液體，也可應(yīng)用生理鹽水?dāng)U容。20ML/KG。10-30MIN內(nèi)靜脈推注，如仍未能糾正可重復(fù)應(yīng)用，最大劑量可達60ML/KG，或低分子右旋糖酐10ML/KG/次。一般認(rèn)為擴容治療是安全且沒有增加肺水腫的危險。但改善循環(huán)時要注意降顱高壓和心功能支持。16住院病例的處理有效擴容后停止擴容的判斷指標(biāo)：1）精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)2）四肢溫度轉(zhuǎn)暖3）毛細血管再充盈時間CRT1秒4）脈搏或心率恢復(fù)或接近同年齡組正常水平5）尿量1ML/KG/H17住院病例的處理四）呼吸機

8、的應(yīng)用指征1）明顯呼吸困難，保守治療效果不好，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧，缺氧不能改善，SAO290%，PA0260MMHG(8KPA)2）呼吸次數(shù)較正常明顯減少：1歲30次/分 ,2-3歲25次/分，4-7歲20次./分8-14歲18次/分、3）極微弱的呼吸，全肺范圍的呼吸音減低，出現(xiàn)陳-施氏呼吸或畢奧特氏呼吸。4）嚴(yán)重的中樞呼吸衰竭，頻繁的呼吸暫停。5）嚴(yán)重抽搐影響呼吸或重癥腦炎可能影響呼吸。6）有早期肺水腫表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用肺炎解釋的羅音或肺部癥狀與體征嚴(yán)重背離現(xiàn)象即應(yīng)考慮有早期肺水腫可能。18住院病例的處理呼吸機類型：定容，定壓，定時型呼吸機模式：A/C(輔助/控制通氣)SIMV(同步間歇

9、指令通氣)SPONT（自主呼吸）以上三種通氣模式都包含PEEP（呼吸終末正壓通氣）,CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣通氣）模式 19住院病例的處理呼吸參數(shù)的調(diào)整：1）呼吸頻率：20-40次/分，嬰幼兒30-40次/分，兒童20-30次/分。2)潮氣量6-8ML/KG(6-15ML/KG)然后根據(jù)臨床和血氣分析結(jié)果做適當(dāng)調(diào)整3）吸呼比（I:E）：通常為1：，吸氣時間一般不宜短于秒。4）吸入氣氧濃度（FIO2）：開始時FIO2宜為，可從高濃度開始，根據(jù)PAO2逐漸下調(diào)至，長時間吸氧不超過，否則會發(fā)生氧中毒。5）氣道峰壓（PIP）20-30CMH2O，一般不超過30CMH2O，過高可引起氣壓傷。206）

10、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時通常為-1-3CMH20，流量觸發(fā)則為2-4L/MIN。具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣量大小調(diào)整。7）吸氣暫停時間：一般為秒，不超過1秒。8）報警參數(shù)的調(diào)節(jié)：既要保證安全又要盡量可能保持安靜的原則進行調(diào)整，注意不同的呼吸機報警參數(shù)不同。9）呼氣末正壓（PEEP）的調(diào)節(jié):當(dāng)，PA0260MMHG時應(yīng)加PEEP，臨床常用的PEEP值為4-8CMH20，很少超過16CMH2O,當(dāng)有肺水腫或肺出血時，PEEP可調(diào)節(jié)至10-12CMH2O,一般情況下每次增加或減少的降幅不能太大，一般為1-2CMH2O，間隔時間不能太短，一般為1小時以上，注意PEEP過高可增加功能殘氣量，影響靜脈血液回

11、流。2110）呼吸機參數(shù)初步設(shè)定后，建議每天監(jiān)測血氣，血糖，根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。22氣管插管管徑以及深度估算：管徑（內(nèi)徑MM）大小估算（16+年齡歲數(shù)）/4或=年齡/4+4(年齡2歲)經(jīng)鼻插管深度（CM）=7.5+體重（KG）插管后應(yīng)立即拍床旁胸片，了解插管的位置，以根據(jù)每個患者的實際情況進行進一步調(diào)整。頭肩抬高15-30度，機械通氣時宜保持中立位，留置胃管，導(dǎo)尿管。23撤機指征：1）呼吸機頻率下降至5-10次/分2）氧濃度降至21%-30%3）PIP下降至16-17CMH204）PEEP可降至4CMH2O以下病情穩(wěn)定，自主呼吸活躍，血氣分析PAO290MMHG.PACO2=30-40

12、MMHG則可考慮改為CPAP模式，一般維持在4-6CM小時，（最少2-4小時）可考慮撤離呼吸機。撤機后仍需要繼續(xù)加強呼吸道管理，如側(cè)臥位，勤翻身，拍背，霧化吸痰液。24五）血管活性藥物的應(yīng)用：早期血壓升高可選用A)米力農(nóng)靜脈注射維持，不超過7天B)酚妥拉明3-5UG/KG/MIN后期如出現(xiàn)血壓降低則可選用A)多巴胺：小劑量2-5UG/KG/MIN主要興奮多巴胺受體，中等劑量5-15UG/KG./MIN主要興奮1-AR增加心肌收縮力：大劑量15UG/KG/MIN，主要興奮A1-AR，使腎臟血流減少，可引起周圍血管和肺部血管阻力增加以及心率加快，增加心肌氧耗量。中等劑量對小兒較為適宜。B)多巴酚丁胺（5-10UG/KG/MIN）C)腎上腺素（每分鐘）可同時增加心功能衰竭患者的心輸入量。25六）保護重要臟器的功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。七）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素， 一般情況下血糖升高，只要控制糖的輸入即可降低血糖濃度。如果血糖15MMOL/L。應(yīng)用胰島素，用量，每30MIN監(jiān)測一次血糖直至血糖降至正常。八）擬制胃酸分泌，可應(yīng)用西咪替丁20-30MG/KG。靜脈滴注Q12H九）可選用1-2聯(lián)對可能的病原菌有效的半合成青霉素或第三代頭孢霉素防治繼發(fā)肺部細菌感染。十）肺出血時可