血栓彈力圖TEG在外傷患者中的應用

1、TEG在外傷患者中的應用傳統(tǒng)檢測在外傷患者中的局限性傳統(tǒng)檢測無法全面地反映患者的凝血功能異常傳統(tǒng)檢測與臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性差2Rapid TEG介紹主要組成成分：凍干的組織因子高嶺土磷脂同時激活內(nèi)源性和外源性凝血通路，時間更短,因此可能更適合用于急診科外傷后凝血功能的異常的診斷和實時地檢測。3Rapid TEG 參數(shù)4Annals of Surgery Volume 251, Number 4, April 2010參數(shù)介紹ACT，正常值范圍（86-118S）：自檢測開始至最初的纖維蛋白形成；ACT延長-提示凝血因子缺乏或者血液稀釋K時間，正常值范圍（1-2min）：達到20mm振幅所需要的時間；

2、K延長-提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能a角度，正常值范圍（66-82度）：凝塊形成曲線的角度；a角度減小-提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能MA值，正常值范圍（54-72mm）：血凝塊的最大強度；MA減小-提示低血小板功能G值，正常值范圍（ 5.3K-12K dynes/cm2 ）LY30，正常值范圍（0-7.5%），達到MA后30分鐘降解的比例，體現(xiàn)纖溶活性5J Trauma. 2011;71: 407417Rapid TEG 參數(shù)：G值6G：剪切彈性模量強度其測量單位為dyn/cm2除以1000（軟件中顯示為Kd/sc）G= (5000MA/(100-MA)/100050mm的振幅

3、對應于5000 dyn/cm2的G；MA值從50mm增加到67mm，等于G增加2倍。G參數(shù)不僅能夠以力的單位提供血塊堅固性的測量結(jié)果，而且比單位為mm的振幅更能反映血塊強度或血塊崩解的細微變化，因為該參數(shù)是MA的指數(shù)表現(xiàn)Rapid TEG 參數(shù)：G值7Annals of Surgery Volume 251, Number 4, April 2010快速TEG RT and RTHRT - RapidTEGRTH RapidTEG Heparinase重構(gòu)RapidTEG水20LRT360L blood10L RapidTEGMix 3XRTH360L blood10L RapidTEGMix

4、 3X快速TEGCRT and CRTHCRT Citrated RapidTEGCRTH Citrated RapidTEG Heparinase重構(gòu)RapidTEG水20LCRTH340L blood10L RapidTEGMix 3X20L CaCl2 CRT340L blood10L RapidTEGMix 3X20L CaCl2 r-TEG的可重復性好采用質(zhì)控品I，使用r-TEG，重復檢測12次TEG-ACT,K，a和MA的可重復性都很好10指標檢測值CVTEG-ACT108.34.13.8%K50.00.00.0%a84.10.30.4%MA49.21.12.2%R-TEG 各檢測

5、參數(shù)的重復性r-TEG的檢測時間短r-TEG比相對應的普通檢測出結(jié)果的時間要短德克薩斯大學健康醫(yī)學中心的研究研究了272例嚴重外傷的患者11檢測出結(jié)果所需的中位時間（分鐘）J Trauma. 2011;71: 407417瑞士伯爾尼大學醫(yī)院的研究-r-TEG比傳統(tǒng)TEG和傳統(tǒng)凝血檢測都要快12研究了20例多發(fā)外傷的患者，未曾使用過抗凝或者抗血小板治療其ISS評分15分，中位值為29分采用的非枸櫞酸樣本至得出MA數(shù)值的時間傳統(tǒng)檢測包括PT,APTT,INR,血小板計數(shù)J Trauma. 2009;66:12531257.外傷時患者的凝血變化介紹13在輕微的外傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常，或者

6、高凝狀態(tài)；但是在嚴重的外傷中，患者則表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進Medical Hypotheses 75 (2010) 564567TEG在外傷患者中的應用高凝患者低凝患者TEG MA值用于篩查肺栓塞的高風險患者TEG-a角度優(yōu)于傳統(tǒng)檢測，更好地預示輸血TEG-ACT預測大輸血，更好地申請用血G值預測大輸血，更好地申請用血TEG指導的輸血方案節(jié)約成分用血LY30診斷原發(fā)性纖溶亢進，早期處理纖溶亢進TEG血小板圖檢測外傷患者ADP，AA受抑制，輸注血小板有潛在收益14一、高凝患者中TEG的應用- 篩選肺栓塞高風險患者快速TEG (RapidTEG)可用于預測外傷患者的肺栓塞(PE)的發(fā)生。

7、 研究要點2070 名外傷患者接受快速TEG (r-TEG) 檢測2.5% 的患者出現(xiàn) PE（53 人）最大凝塊強度 (MA) 預示著出現(xiàn) PE最大凝塊強度 (MA) 大于 65 mm 的患者出現(xiàn) PE 的幾率是其他患者的 3.5 倍；MA大于72mm的患者出現(xiàn)PE的幾率是其他患者的5.8倍15Admission rapid thrombeolastography predicts development of pulmonary embolism in trauma patients一、高凝患者中TEG的應用- 篩選肺栓塞高風險患者16所有的肺栓塞均發(fā)生在鈍器傷的患者；似乎年齡大，創(chuàng)傷更嚴重

8、的患者更可能發(fā)生肺栓塞；在所分析得到與肺栓塞發(fā)生有關(guān)的因素中， TEG 的MA值是風險比最高的采用MA65mm作為cut off 值，其敏感度為82%，特異性為53%；Admission rapid thrombeolastography predicts development of pulmonary embolism in trauma patients因此，目前德克薩斯大學Memorial Hermann Hospital在檢測到MA65mm后，會考慮選擇預防性的抗凝治療二、預測大的輸血- TEG-ACT用于預測早期的大輸血17枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學健康醫(yī)學中心的研究從入院到采血完

9、成，平均需要7分鐘；從送血到開始檢測，平均需要5.5分鐘；采用遠程軟件，得到及時的信息；結(jié)果ACT128s,預示6小時內(nèi)的大輸血（超過10個單位）；P=0.01ACT105s,預示24小時內(nèi)不需要接受輸血;P=0.04J Trauma. 2011;71: 407417r-TEG 能夠很好地預測輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測TEG-ACT，以更好地向血庫或者其它醫(yī)院調(diào)配血液二、預測大的輸血- G值預測大的輸血前瞻性研究：入選 80例外傷患者，其中 48% 給予了大輸血；與傳統(tǒng)檢測相比，G值與死亡的相關(guān)性更好。G 值的AUC ROC (0.93) ，堿剩余 (0.87), INR (0.88

10、) ，aPTT (0.89).G值可以預測大的輸血和死亡丹佛醫(yī)學中心，利用G值預測大的輸血和死亡率Surgery 151(1): Jan 2012二、預測大的輸血- G值預測大的輸血Surgery 151(1): Jan 2012大輸血組和死亡組的G值的平均值顯著低于正常值三、1974例外傷患者的研究證實r-TEG比傳統(tǒng)檢測更能預測輸血需求德克薩斯大學，Memorial Hermann Hospital，每年6000例以上外傷的病人1974例外傷患者，ISS評分在中位數(shù)在17分，排除大的燒傷的病人在入院后，即給予r-TEG及傳統(tǒng)檢測，分析其與入院后3到6h內(nèi)的血制品使用的相關(guān)性ACT 能很好地

11、預測患者的出血和紅細胞輸注。(p = 0.03)a角度比纖維蛋白原定量檢測更能預測血漿的輸注 (p 0.001) MA 能很好地預測血小板的輸注(p 15%,判斷為纖溶亢進結(jié)果：在大輸血的患者中有34%有原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進明顯與死亡相關(guān)（P=0.027）原發(fā)性纖溶亢進在外傷后平均1h發(fā)生（1.2-95.9min）G值每下降1個單位，原發(fā)性纖溶亢進的風險增加30%，死亡率增加10%27Ann Surg 2010;252: 434444大輸血（MT）10個單位/6h中等輸血5-9個單位/6h少量輸血5個單位/6hN=32N=15N=14r-TEG早期診斷急性外傷后的纖溶亢進28Ann S

12、urg 2010;252: 434444EPL1%1EPL15%五、TEG診斷外傷患者原發(fā)性纖溶亢進 2012HYPERFIBRINOLYSIS ON ADMISSION IS AN UNCOMMON BUT HIGHLY LETHAL EVENT ASSOCIATED WITH SHOCK AND PRE-HOSPITAL CRYSTALLOID ADMINISTRATIONBryan A Cotton* MD, MPH, John B Holcomb MD et al, UT Houston1996例 外傷患者原發(fā)性纖溶亢進的發(fā)生率為2.4%，其中76% 死亡原發(fā)性纖溶亢進與晶體液的使用相

13、關(guān)處理的方法包括: 在LY30 3%時，使用6-氨基己酸 避免過多使用晶體液 Eastern Association for the Surgery of Trauma已接受，等待發(fā)表六、血小板功能在外傷患者中的變化30Early Platelet Dysfunction: An Unrecognized Role in theAcute Coagulopathy of TraumaM Wohlauer, EE Moore, M Walsh et al, U of Colorado, Denver and I U School of Medicine, Notre Dame, IN 研究要點前瞻性，觀察性多中心研究51例外傷后患者，給予PlateletMapping檢測; 與39例健康患者比較 盡