婚姻家庭輔導(dǎo)流程、服務(wù)協(xié)議、隱私保護協(xié)議、效果評價表、記錄表、回訪記錄表、保密協(xié)議、個案輔導(dǎo)工作臺賬、職業(yè)培訓(xùn)統(tǒng)計表

1、MZ/T XXXXXXX 附錄A（資料性附錄）婚姻家庭輔導(dǎo)流程圖A.1給出了婚姻家庭輔導(dǎo)流程的樣式。圖 A.1 婚姻家庭輔導(dǎo)流程初始訪談接待引導(dǎo)簽訂協(xié)議（簽訂服務(wù)協(xié)議與隱私保護協(xié)議）生成方案總結(jié)評價（請服務(wù)對象填寫婚姻家庭輔導(dǎo)評價表）實施輔導(dǎo)結(jié)案歸檔服務(wù)回訪（填寫婚姻家庭輔導(dǎo)服務(wù)回訪記錄表）附錄B （資料性附錄）服務(wù)協(xié)議表B.1給出了服務(wù)協(xié)議的樣式。表B.1 服務(wù)協(xié)議服務(wù)協(xié)議甲方：（機構(gòu)名稱） 聯(lián)系電話：_ 地址：_ 乙方: 身份證號： 聯(lián)系電話：_住址： 緊急聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：_為保證婚姻家庭輔導(dǎo)的順利進行，甲乙雙方在自愿平等的前提下簽訂本協(xié)議。一、婚姻家庭輔導(dǎo)從 年 月 日起計算，每次輔

2、導(dǎo) 分鐘，每周咨詢_次，每次收費 元。二、接受輔導(dǎo)期間，乙方提供的信息應(yīng)真實完整，提出的服務(wù)需求應(yīng)具體明確、合理合法。三、乙方應(yīng)在每次輔導(dǎo)前預(yù)約輔導(dǎo)時間并預(yù)付費用。四、乙方更改輔導(dǎo)時間或取消輔導(dǎo)服務(wù)的，須提前24小時告知，否則該次輔導(dǎo)照常收費。乙方遲到的，甲方可不順延輔導(dǎo)時間，該次輔導(dǎo)照常收費。五、甲方更改輔導(dǎo)時間的，須提前24小時通知服務(wù)對象，否則免收一次輔導(dǎo)費用。甲方遲到的，在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，可順延輔導(dǎo)時間，也可照常輔導(dǎo)并贈送一次等值服務(wù)。六、甲方無法安排原輔導(dǎo)師繼續(xù)提供服務(wù)的，應(yīng)及時告知乙方，并指派其他輔導(dǎo)師接替。七、乙方對甲方提供的服務(wù)不滿意的，享有一次申請更換輔導(dǎo)師的權(quán)利；更換輔導(dǎo)

3、師后仍不滿意的，可解除協(xié)議，有關(guān)費用退回。八、乙方私下與甲方輔導(dǎo)師達成本協(xié)議之外的其他合作，甲方對該合作不承擔(dān)任何責(zé)任。九、甲乙任何一方導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方均可終止協(xié)議，按實際輔導(dǎo)次數(shù)結(jié)算費用。十、甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決；無法協(xié)商解決的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。甲 方（蓋章）： 乙 方（簽字）：輔導(dǎo)師（簽字）： 日 期： 日 期：附錄C （資料性附錄）隱私保護協(xié)議表C.1給出了隱私保護協(xié)議的樣式。表C.1 隱私保護協(xié)議隱私保護協(xié)議甲方：（機構(gòu)名稱） 聯(lián)系電話：_ 地址：_ 乙方: 身份證

4、號： 聯(lián)系電話：_住址： 緊急聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：_為保護乙方個人信息和隱私，維護乙方合法權(quán)益，甲乙雙方簽訂協(xié)議如下： 一、甲方對服務(wù)過程中掌握的乙方信息須嚴格保密，不得泄露或傳播。 二、在輔導(dǎo)過程中，輔導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象有危害自身或他人人身安全情形的，可采取報警、通知家屬等必要措施，防止意外事件的發(fā)生，同時盡量縮小知悉范圍、降低負面影響。 三、對于婚姻家庭輔導(dǎo)工作中形成或服務(wù)對象提供的的個案記錄、測評報告等資料，甲方應(yīng)在嚴格保密的情況下進行保存和使用。 四、甲方及其所在機構(gòu)保留在工作、教學(xué)、研究等過程中使用案例資料的權(quán)利，但使用時應(yīng)隱去那些可能據(jù)以辨認出輔導(dǎo)對象的信息。 五、本協(xié)議不可對抗司法

5、機關(guān)的調(diào)查取證權(quán)。六、甲方違反隱私保護義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。甲 方（蓋章）： 乙 方（簽字）：輔導(dǎo)師（簽字）： 日 期： 日 期：附錄D（資料性附錄）婚姻家庭輔導(dǎo)評價表表D.1給出了婚姻家庭輔導(dǎo)評價表的樣式。表D.1婚姻家庭輔導(dǎo)評價表婚姻家庭輔導(dǎo)師姓名輔導(dǎo)時間服務(wù)評價評價等級非常滿意滿意一般不滿意很不滿意輔導(dǎo)師準(zhǔn)備工作輔導(dǎo)師精神狀態(tài)輔導(dǎo)服務(wù)環(huán)境輔導(dǎo)整體效果意見建議 簽字： 年 月 日 注：填寫“服務(wù)評價”時，請在對應(yīng)位置打“”。附錄E（資料性附錄）婚姻家庭輔導(dǎo)記錄表表E.1給出了婚姻家庭輔導(dǎo)記錄表的樣式。表E.1婚姻家庭輔導(dǎo)記錄表

6、 編號：服務(wù)對象信息姓名性別家庭身份身份證號碼婚姻狀況婚齡文化程度職業(yè) 電話 輔導(dǎo)類別婚前輔導(dǎo) 婚姻家庭關(guān)系調(diào)適 離婚冷靜期輔導(dǎo) 其他：_ 輔導(dǎo)方式個案輔導(dǎo) 團體輔導(dǎo)（小組活動） 專題講座 其他：_ 正式輔導(dǎo)情況記錄輔導(dǎo)師簽字：年 月 日輔導(dǎo)結(jié)果表示和好 暫緩離婚 選擇離婚 繼續(xù)輔導(dǎo)（時間：_） 其他：_備注 附錄F（資料性附錄）婚姻家庭輔導(dǎo)服務(wù)回訪記錄表表F.1給出了婚姻家庭輔導(dǎo)服務(wù)回訪表的樣式。表F.1 婚姻家庭輔導(dǎo)服務(wù)回訪記錄表服務(wù)對象基本信息姓名性別聯(lián)系方式回訪記錄輔導(dǎo)后自身心理變化輔導(dǎo)后對生活實際影響再次回訪時間及方式后續(xù)服務(wù)需求后續(xù)服務(wù)注意事項 簽字： 年 月 日 附錄G（資料性附

7、錄）保密協(xié)議表G.1給出了保密協(xié)議的樣式。表G.1保密協(xié)議保密協(xié)議甲方： 資格證編號/組織機構(gòu)代碼：乙方： 身份證號碼/法人證書編號：根據(jù)開展婚姻家庭輔導(dǎo)工作需求，甲方招募/聘用乙方在甲方指定場所開展婚姻家庭輔導(dǎo)服務(wù)。為切實保護服務(wù)對象個人信息， 維護服務(wù)對象合法權(quán)益， 甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議。第一條 甲方應(yīng)采取措施確保服務(wù)對象個人信息安全，乙方應(yīng)予以配合并遵守相關(guān)規(guī)定。第二條 乙方不得以任何方式泄漏或傳播所掌握的服務(wù)對象個人信息，并服從甲方有關(guān)管理規(guī)定。第三條 因乙方原因?qū)е路?wù)對象個人信息泄漏或傳播，甲方因此遭受損失的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第四條 本協(xié)議規(guī)定的保密義務(wù)在招募/聘用合同結(jié)束后仍有約束力。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）： 乙方（簽字/蓋章）：年 月 日 年 月 日附錄H（資料性附錄）婚姻家庭個案輔導(dǎo)工作臺賬表H.1給出了婚姻家庭個案輔導(dǎo)工作臺賬的樣式。表H.1 婚姻家庭個案輔導(dǎo)工作臺賬年 月 日 至 年 月 日序號日期輔導(dǎo)師姓名服務(wù)對象姓名輔導(dǎo)類別婚前輔導(dǎo)婚姻家庭關(guān)系調(diào)適離婚冷靜期輔導(dǎo)其他123456789101112131415總計-注：填寫“輔導(dǎo)類別”時，請在對應(yīng)位置打“”。附錄I（資料性附錄）職業(yè)培訓(xùn)統(tǒng)計表表I.1給出了職業(yè)培訓(xùn)統(tǒng)計表的樣式。表I.1職業(yè)培訓(xùn)