實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)腎功能

1、 第五章腎 臟 功 能 檢 查 陳 曉 東 溫州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院附屬一院實(shí)驗(yàn)診斷中心 2概述(P349)機(jī)體代謝終產(chǎn)物，多余的水、無機(jī)物以及藥物、異物，經(jīng)血液循環(huán)，主要通過腎臟，以尿的形式排出體外 -腎臟是機(jī)體內(nèi)最重要的排泄器官 。尿液的檢查：優(yōu)點(diǎn)和意義血液腎功能：腎小球?yàn)V過、小管重吸收3腎臟生理功能：排泄、調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌功能腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,每個(gè)腎大約有130萬個(gè)腎單位。4第一節(jié) 腎小球功能檢查5基本概念1.腎小球?yàn)V過率(GFR)：評估腎小球?yàn)V過功能 的最重要參數(shù)，即單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出 的血漿液體量。2. 清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分鐘尿量（ml/

2、min） U尿中該物質(zhì)濃度（mmol/L） P血中該物質(zhì)濃度（mmol/L）6不同物質(zhì)在腎臟分泌排泄過程不同，清除率與腎小球?yàn)V過率的關(guān)系有：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌，如菊粉，則清除率完全反映腎小球?yàn)V過率。全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐，可基本代表GFR。全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收、如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測定。除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，則可作為腎血流量測定。7一、血肌酐三、血尿素氮 原理 血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的濃度取決于機(jī)體的分解代謝與腎臟的排泄能力。在攝入食物及體內(nèi)分解代謝比較

3、穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力，因此，SCr和BUN濃度在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過率功能的損害程度，是常用的腎功能指標(biāo)。 8測定方法Scr：目前肌酐測定中最重要的方法有Jaffe 反應(yīng)法及酶偶聯(lián)法。BUN：二乙酰一肟顯色法，脲酶波氏比色法等。 參考值Scr：血清 男性53106mol/L，女性4497 mol/L BUN：成人3.27.1mmol/L9臨床意義非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損時(shí)才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期： Scr 178 mol/L，BUN 9mmol/L 腎衰竭期： Scr 445 mol/L，BUN

4、20mmol/L。10方法評價(jià)作為腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)來說，Scr比BUN準(zhǔn)確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。而BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食時(shí)BUN?？缮叨鳶cr一般不升高。11二、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr） 原理在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血中肌酐是由肌肉的代謝過程中釋放出來的，稱為內(nèi)生肌酐，其釋放的速度相當(dāng)恒定，其從腎排泄的速度亦相當(dāng)恒定，故正常人血中常保持恒定的水平。肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V出后，不被腎小管重吸收，排泄量很少，內(nèi)生肌酐清除率是檢測腎小球?yàn)V過功能最常

5、用的試驗(yàn)。12方法低蛋白飲食，禁食肉類并避免劇烈運(yùn)動留24h定時(shí)尿，同時(shí)取血送檢測定血中及尿中肌酐濃度計(jì)算每分鐘肌酐清除率13 尿肌酐濃度（mol/L)每分鐘尿量（ml)Ccr = 血漿肌酐濃度（mol/L) UcrUVCcr = PCr 標(biāo)準(zhǔn)體表面積（1.73m3)校正清除率 Ccr 實(shí)際體表面積實(shí)際表面積(m2)身高(cm) x 0.0061+體重(kg)x 0.01280.1529或者查“杜氏”體表面積計(jì)算表(1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積)14參考值 成人: 80120ml/min臨床意義 判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，Ccr是較 早反映GFR的敏感指標(biāo)。 評估腎功能損害程度，臨床上根據(jù)Ccr

6、 可對腎功能進(jìn)行分期。 輕度70-51 中度50-31 重度 30 早腎衰20-11 晚期10-6 終末期 5 指導(dǎo)治療。15評價(jià)內(nèi)生肌酐清除率從理論上說不如菊粉， 因?yàn)榭捎幸恍〔糠旨◆赡I小管分泌。 此時(shí)測出的肌酐清除率高于實(shí)際的腎小球?yàn)V過又由于血漿中肌酐濃度較低時(shí)， 常用的堿性苦味酸試劑顯色法（Jaffe反應(yīng)） 有其它干擾因素（假肌酐）存在，常使血漿測定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值。但作為臨床上應(yīng)用，肌酐清除率仍不失為較簡便而準(zhǔn)確的腎小球功能的指標(biāo)。16內(nèi)生肌酐清除率（代表腎小球?yàn)V過率）與血中尿素、肌酐濃度變化間的關(guān)系 17 第二節(jié) 腎小管功能實(shí)驗(yàn)18一、近端小管功能檢查 酚紅排泄率可

7、作為判斷近端小管排泄功 能的粗略指標(biāo) ，（現(xiàn)少用）?，F(xiàn)常測定一些小分子的蛋白來反映腎小管的重吸收能力。可作為一些早期反映腎損傷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。191、2-微球蛋白（2m）測定 2-微球蛋白分子量小為11800， 血2m從腎小球自由濾過， 約99.9被近端小管重吸收， 僅0.1由終尿排出體外。意義 血2-微球蛋白增高腎小球?yàn)V過功能 尿2-微球蛋白增高腎小管重吸收功能 檢測方法 放射免疫法，特定蛋白分析法202、1-微球蛋白（1m）糖蛋白 M=27000腎小球自由濾過，腎小管重吸收并代謝意義 血1m 增高腎小球?yàn)V過功能 尿1m 增高腎小管重吸收功能 檢測方法 放射免疫法，特定蛋白分析法21 二、遠(yuǎn)端

8、腎單位功能試驗(yàn)1.腎濃縮稀釋試驗(yàn) ：腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行，濃縮稀釋試驗(yàn)可作為判斷遠(yuǎn)端小管功能的指標(biāo)，因此在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，當(dāng)腎臟病變致遠(yuǎn)端小管和集合管受損時(shí)可影響尿的濃縮稀釋功能。 22方法正常進(jìn)餐，控制飲水（500-600ml)AM0 8：00尿棄取 10：00 尿量 ：1000-2000 ml/天 12：00 夜尿 0.010 6：00 8：00次晨 8：023臨床意義：腎小球腎炎 : 濾過 重吸收正常 少尿，尿比重慢性腎炎： 濃縮差 多尿，比重 慢腎晚期：只有濾過，重吸收差 固定尿比重1.010左右2.三h比密試驗(yàn)：意義相同

9、，略243. 尿滲透壓測定 指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù) （它不同與尿比重） 反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目而與溶質(zhì)分子相對重量、微粒體積大小無關(guān)因而測定尿滲透壓比尿比重測定更能真正反映腎濃縮和稀釋能力。25方法冰點(diǎn)法: 1 Osm能使1Kg H20冰點(diǎn)降1.86攝氏度 例：某血漿滲透壓比純水下降0.553 0.553/1.86=0.297 即297mOsm參考值 血漿：275305mOsm 尿液：6001000mOsm意義 腎濃縮功能 等（低）滲尿26第三節(jié)血清尿酸 尿酸是嘌呤類的終末產(chǎn)物，血尿酸主要從腎臟排出，腎功能減退時(shí)UA增高。尿酸從腎小球?yàn)V過后在腎小管中重吸收和分泌。升高可見于原發(fā)性高尿酸血癥

10、如痛風(fēng)及繼發(fā)性高尿酸血癥如慢腎衰。27參考值：男：150-416 mol/L 女：89-357 mol/L 原發(fā)性增高：痛風(fēng) (嘌呤代謝異常） 繼發(fā)性增高：腎病、腎衰， 其他：藥物、白血病、妊娠子簡腎功能檢驗(yàn)的常規(guī)組合： Scr + BUN + UA28 第四節(jié) 腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn) 腎臟的酸化功能 H+ HCO3 HCO3- 、可滴定酸等（略）方法學(xué)的限制 酸負(fù)荷、堿負(fù)荷試驗(yàn)（P 356 略）29第五節(jié) 腎功能試驗(yàn)的選擇、定位 腎小球?yàn)V過功能一般以肌酐清除率作為常規(guī)評價(jià)指標(biāo)，選擇性尿白蛋白是肌酐清除率協(xié)同指標(biāo) 血肌酐、尿素氮、 血2-微球蛋白30近端腎小管功能（重吸收功能）2-微球蛋白1-

11、微球蛋白遠(yuǎn)端腎小管功能（濃縮、稀釋功能）尿液濃縮、稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B透壓試驗(yàn)31 腎功能實(shí)質(zhì)性損傷，晚期腎臟?。貉蛩氐⒀◆脱蛩岬臏y定， 仍為臨床常用的反應(yīng)腎小球功能的標(biāo)志。腎臟疾病早期血清肌酐通常是不高的，直 至腎功能實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，血清肌酐值才增高，所以血肌酐測定對晚期腎臟病臨床意義較大。 同時(shí)測定尿素氮和肌酐對臨床診斷有幫助。32 第七章 生化檢驗(yàn) 第一節(jié) 糖代謝檢測（P377）33 尿糖測定 空腹血糖是指血液中的葡萄糖濃度(FBG)。 3.96.1mmol/L 糖尿病的診斷 餐后2小時(shí)血糖的測定 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：方法參考范圍臨床應(yīng)用34葡萄糖耐量與胰島素釋放試驗(yàn)（時(shí)間與血糖濃度曲線）空腹血糖受損IFG糖耐量減低IGT糖尿病DM正常（NGT）35胰島素In：胰島B細(xì)胞分泌，調(diào)節(jié)血糖水平并受血糖濃度的調(diào)控。C肽：在蛋白水解酶作用下，在胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素的過程中釋放出一個(gè)由31個(gè)氨基酸組成的片斷，測定血清C肽的水平可以了解胰島素的分泌、代謝和胰島B細(xì)胞的儲備功能。糖化血紅蛋白：可反映病人二月前的血糖水平HbA1c: 4636胰島素釋放試驗(yàn)37糖尿病的診斷與分型：目前國際上普遍采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA/