執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-病例分析

1、全國(guó)醫(yī)考第一品牌 燎原醫(yī)考 選擇我們 助你成功PAGE PAGE 57 消化系統(tǒng)疾病以下大綱對(duì)于消化性潰瘍、消化性腫瘤、病毒性肝炎、細(xì)菌性痢疾病例分析都做了要求，但考題也涉及了失血性休克、失血性貧血、消化道出血等疾病。試題編號(hào)：1病史摘要男性,36.間斷性上腹痛8年,復(fù)發(fā)1月余,黑便2天.8年前開始,反復(fù)于勞累后或季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛,以空腹痛為主,疼痛時(shí)向腰背部放散,并伴反酸,暖氣,進(jìn)食后癥狀可以暫時(shí)緩解,1個(gè)月前,受涼后,上述癥狀再次出現(xiàn),自服香沙養(yǎng)胃等中藥后,癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn).近2日反復(fù)排黑色不成形便,每日34次,總量約1500ml左右，上腹痛癥狀減輕，但感頭暈，心悸及全身乏力，發(fā)病以來(lái)，

2、食欲欠佳，近日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯示減輕。否認(rèn)肝膽疾病史，無(wú)近期服藥史，無(wú)藥物過敏及手術(shù)，外傷史。飲酒10年，平均2兩/日，吸煙8年，1包/日。查體：T36.8,P108次/分,R18次/分,Bp95/60mmHg。神志清，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音9次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L,WBC6.5109/L, N70%,L30%, Plt130109/L。要求：根

3、據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將；診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：12分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）1、診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分） 十二指腸球部潰瘍 分 上消化道出血 分 失血性貧血 分2、診斷依據(jù)（4分）（助理醫(yī)師答出前2項(xiàng)得4分，只答出第2 項(xiàng)得3分，其余各項(xiàng)各得分）明確的誘因：季節(jié)變化，勞累，受涼 .分典型的臨床表現(xiàn)：慢性，周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn) 分體格檢查：貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍 分實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低 .分鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）糜爛出血性胃

4、炎 分胃癌合并出血 分食管胃底靜脈曲張破裂出血 分進(jìn)一步檢查(5分)（助理醫(yī)師答出第1或第2項(xiàng)得5分）首選胃鏡檢查 2.5分必要時(shí)可行X線鋇餐和腹腔血管造影 分動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和便潛血的變化 1.分治療原則（3分）一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo).分促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首先PPI類抑酸劑，可加用黏膜保護(hù)劑，如有Hp感染應(yīng)進(jìn)行朕合除菌治療分可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療.分試題編號(hào):3病史摘要男性,45歲,進(jìn)行性吞咽困難半年余,伴嘔吐半月余半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難,吞咽痛,開始進(jìn)干食癥狀明顯,近半月進(jìn)流食甚至喝水均有哽噎感,并伴嘔吐,嘔吐后癥狀明顯減輕.無(wú)腹痛,反酸,燒

5、心及腹瀉癥狀.發(fā)病以來(lái),食欲佳,睡眠尚可,二便正常,體重減輕10Kg.即往無(wú)手術(shù)及服有化學(xué)腐蝕劑史,無(wú)藥物過敏史.吸煙7年,每天半包;飲酒5年余,每日34兩,嗜好吃熱燙食物.查體: T36.8, P76次/分,R16次/分, Bp125/60mmHg神志清,營(yíng)養(yǎng)中等,查體合作,未見皮疹,左鎖骨上可及10.5cm大小的淋巴結(jié),質(zhì)中等,無(wú)壓痛,活動(dòng)度欠佳.心肺(-).腹平軟,無(wú)壓痛及無(wú)反跳痛,肝脾不大,腹部未及包塊,腸鳴音正常,雙下肢不腫.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查:Hb95g/L,WBC6.5109/L,Plt240109/L,便潛血陽(yáng)性.要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一

6、步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要求:(總分20分)診斷及診斷依據(jù)（分）診斷(4分)食管或賁門癌分失血性貧血(輕度) 1分診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出第2和4項(xiàng)即可得4分;答出其余2項(xiàng)各得1分)有喜吃熱燙食物的嗜好1分典型的臨床表現(xiàn):進(jìn)行性吞咽困難及體重減輕分體格檢查:左鎖骨上淋巴結(jié)腫大.分實(shí)驗(yàn)室檢查: Hb95g/L,WBC6.5109/L,Plt240109/L,便潛血陽(yáng)性. .分鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)賁門失弛緩癥分幽門梗阻分反流性食管炎并發(fā)食管狹窄分進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得5分,只答出第2項(xiàng)得4分)首選胃鏡檢查和活檢病理檢查或X線

7、鋇餐檢查分淋巴結(jié)活檢1.分B超或CT檢查明確有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移分肝,腎及心臟功能檢查.分治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出第2面和其余任何一項(xiàng)得3分)一般治療:加強(qiáng)支持治療.分手術(shù)或介人治療解除梗阻分可酌情進(jìn)行化療及生物治療分對(duì)癥治療.分試題編號(hào):4病史摘要男性,44歲,乏力,食欲差伴間斷尿黃2年.2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力,厭油膩食物,食欲減退等癥狀,多在勞累后加重,無(wú)明顯腹痛及放散痛,無(wú)發(fā)冷,發(fā)熱.化驗(yàn)檢查多次發(fā)現(xiàn)ALT和AST升高(具體診治不詳).發(fā)病以來(lái),間斷出現(xiàn)尿色發(fā)黃,但尿量不少;大便稀,12次/日,無(wú)膿血便.睡眠質(zhì)量差,體重?zé)o明顯減輕.否認(rèn)胃腸疾病史.15年發(fā)現(xiàn)HBsAg(+),未系統(tǒng)診治.

8、無(wú)手術(shù)及藥物過敏史.吸煙5年,每天半包;飲酒5年余,每日12兩.查體: T36.8, P76次/分,R16次/分, Bp125/60mmHg神志清,面色晦暗,淺表淋巴結(jié)未及,鞏膜輕度黃染.心肺(-).腹平軟,未見腹壁靜脈曲張,無(wú)壓痛及反跳痛,肝肋下2cm,質(zhì)中,無(wú)觸痛,脾未及,移動(dòng)性濁音(-),雙下肢不腫.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī): Hb125g/L,WBC6.5109/L,Plt140109/L;HBsAg(+),抗HBcAg(+),HBeAg(+),ALT75IU/L,AST58 IU/L,A/G=1.8,總膽紅素44.46mol/L,直接膽紅素27.36mol/L,大便潛血陰性。要求：根據(jù)以上

9、病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：12分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷(4分)慢性活動(dòng)性乙型肝炎4分診斷依據(jù)(4分)中年，男性，有長(zhǎng)期HBsAg(+)史（分）典型的臨床表現(xiàn)：肝功能異常和消化不良癥狀及尿黃（分）體格檢查：面色晦暗，鞏膜黃染，肝大，脾不大，腹水征陰性（分）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，肝功能異常，膽紅素（直接，間接）增高，大便潛血陰性（分）鑒別診斷(4分)（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）肝炎肝硬化（2分）膽囊炎，膽石癥（分）膽道系統(tǒng)及胰腺腫瘤（分）進(jìn)一步檢查(5分)（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得5分）行腹部B超或CT檢查（分）

10、HBV-DNA（分）腫瘤標(biāo)志物的檢查如AFP，CEA，CA19-9（分）必要時(shí)行肝穿檢查（分）治療原則（分）一般治療：支持治療（.分）使用保肝藥物（分）抗病毒治療（分）中醫(yī)藥治療（.分）試題編號(hào):5病史摘要男性,35歲,發(fā)熱伴腹痛,腹瀉1天.患者1天前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39,伴畏寒、寒戰(zhàn),并出現(xiàn)左下腹痛,腹瀉,共10余次,初為黃稀便,后為黏液濃血便,量不多,伴里急后重.既住體健,無(wú)結(jié)核病史,藥敏史.查體: T38.5,P106次/分,R20次/分, Bp105/70mmHg.急性病容,神志清,精神差,無(wú)皮疹,紫紺,淺表淋巴結(jié)不大,口唇干,雙肺無(wú)異常,HR106次/分,心音有力,未聞

11、及雜音,腹平軟,左下腹壓痛,無(wú)反跳痛,其余部位無(wú)壓痛,肝脾未能及,腸鳴音7次/分,雙下肢不腫.血常規(guī): WBC 15.6109/L中性粒細(xì)胞88%;大便常規(guī):白細(xì)胞滿視野,紅細(xì)胞2030/HP.要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （20分）診斷與診斷依據(jù)（分）診斷:急性細(xì)菌性痢疾4分診斷依據(jù)(4分)青年男性,急性起病.分飲食不當(dāng)后出現(xiàn)發(fā)熱,左下腹痛,腹瀉,黏液血便量不多,里急后重1.分 查體: T38.5,P106次/分,急性病容,無(wú)皮疹,口唇干,腹軟,左下腹壓痛,無(wú)反跳痛,腸鳴音亢進(jìn)分輔助檢查:血白紅胞明顯升高,

12、便常規(guī)白細(xì)胞滿視野,紅細(xì)胞2030/HP分鑒別診斷(4分) (助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)急性阿米巴痢疾分其它病原菌引起的腸道感染分急生出血壞死性腸炎分潰瘍性結(jié)腸炎分進(jìn)一步檢查(5分) (助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)便培養(yǎng)(志賀菌屬即痢疾桿菌陽(yáng)性可確診),大便找阿米巴,大便找寄生蟲卵2.分血電解質(zhì),糖,肝腎功能,必要時(shí)血?dú)夥治?.分必要時(shí)結(jié)腸鏡(若抗感染等治療無(wú)效) 分治療原則（分）注意生命體征,隔離,嘔吐物,大便等消毒處理分病原治療,抗菌藥物1分補(bǔ)液支持治療,糾正電解質(zhì),酸堿平衡紊亂,保持血容量,對(duì)癥治療1分試題編號(hào):6男性,30歲,間斷上腹痛3天,再發(fā)3天.患者3年前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)上腹痛,

13、脹痛,伴惡心,暖氣,無(wú)嘔吐,自服“胃藥”好轉(zhuǎn),此后常于秋冬,冬春交季時(shí)出現(xiàn)餐后上腹脹痛,無(wú)反酸,燒心,空腹減輕,食欲可,進(jìn)食減少.發(fā)作期間體重略有下降,癥狀緩解后體重可恢復(fù).3天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀,二便正常.既往無(wú)其他病史,吸煙史5年.查體: T36.7,P80次/分,R16次/分, Bp110/70mmHg體型瘦高,無(wú)貧血貌,淺表淋巴結(jié)不大,心肺無(wú)異常,腹軟,劍下壓痛(+),無(wú)反跳痛,肝脾助下未及,Murphy征陰性,腸鳴音4次/分,雙下肢不腫.血常規(guī):Hb135g/L,WBC7.2109/L,N65%,L35%, Plt200109/L;腹部B超示:肝,膽,胰,脾,腎未見異常.要求;

14、根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要求: （20分）診斷與診斷依據(jù)（分）診斷(4分):消化性潰瘍(胃潰瘍)3分(4分)診斷依據(jù)(4分):慢性病程,反復(fù)上腹痛3年,季節(jié)性(秋冬,冬春交季)規(guī)律性(餐后明顯,空腹減輕) 2.5分查體除劍下壓痛(+),無(wú)其他陽(yáng)性體征分輔助檢查:血常規(guī)正確,B超未見異常.分鑒別診斷(4分) (助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)十二指腸球潰瘍分慢性胃炎分胃癌分功能性消化不良.分慢性膽囊炎,膽石癥.分進(jìn)一步檢查(5分) (助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)大便常規(guī)(潛血) 1.分胃鏡及黏膜活檢、HP檢測(cè)3分胃液分析.

15、分治療原則（分）:一般治療:戒煙,避免過度勞累,精神緊張,避免辛辣食物等. 分藥物治療:抑酸劑或堿性抗酸劑;胃黏膜保護(hù)劑;對(duì)HP陽(yáng)性者抗HP治療. 分預(yù)防復(fù)發(fā). 分試題編號(hào):7病史摘要男性,65歲,大便規(guī)律改變半年,腹瀉伴左下腹痛1周.患者半年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便規(guī)律改變,大便次數(shù)由原先1次/23日增多至13次/日,成形便或糊狀便,無(wú)黏液膿血便,里急后重,抗生素治療無(wú)效.1周前出現(xiàn)右下腹痛,大便次數(shù)增加至25次/日,稀黃便,偶呈棕色,無(wú)低熱,盜汗,體重下隆約8kg.既往體鍵,否認(rèn)結(jié)核病史,手術(shù)史,藥敏史.查體: T36.8,P80次/分,R18次/分, Bp110/70mmHg體型消瘦,輕度貧

16、血貌,淺表淋巴結(jié)不大,心,肺無(wú)異常,腹軟,右下腹飽滿,有壓痛,無(wú)反跳痛,未及明顯包塊,肝脾未觸及,腸鳴音5次/分,下肢不腫.便常規(guī):黃稀便,潛血陽(yáng)性.血常規(guī)Hb100g/L,WBC5.6109/L,N67%,L33%. 血CEA13ng/ml要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （20分）診斷與診斷依據(jù)（8分）:診斷（4分）結(jié)腸癌失血性貧血診斷依據(jù)（4分）老年男性,慢性病程分無(wú)誘因出現(xiàn)大便規(guī)律及性狀改變,有右下腹痛,體重減輕. 分查體:體型消瘦,腹輕,右下腹飽滿伴壓痛,無(wú)反跳痛,腸鳴音活躍分輔助檢查:便潛血陽(yáng)性,鏡檢

17、無(wú)紅,白細(xì)胞,血常規(guī)輕度貧血分鑒別診斷（4分）(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)慢性細(xì)菌性痢疾分腸阿米巴病分炎癥性腸病分腸結(jié)核分進(jìn)一步檢查（5分）(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)結(jié)腸鏡+活組織病理檢查或結(jié)腸氣鋇雙重造影3分阿米巴滋養(yǎng)體+便培養(yǎng)分腹部B超,胸片分治療原則（3分）(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得2分,答出第2或第3各得1分)手術(shù)治療:根治性手術(shù)1分化療:氟尿嘧啶或呋喃氟尿嘧啶,絲裂霉素等聯(lián)合化療1分其它輔肋治療:中醫(yī)中藥治療,免疫治療,放射治療等1分試題編號(hào):8病史摘要男性,65歲,上腹部隱痛3個(gè)月患者于3個(gè)月前出現(xiàn)上腹隱痛,進(jìn)食后明顯,伴飽脹感,食欲差,無(wú)明顯惡心,嘔吐,無(wú)嘔血及黑便.未診治.近

18、1月來(lái)癥狀加重,疲乏無(wú)力,大便發(fā)黑,體重下降5kg.來(lái)醫(yī)院就診,查便潛血(+),血WBC8109/L,Hb90g/L,現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院.既往無(wú)消化道潰瘍病史,無(wú)家族遺傳病史.查體: T36.5,P90次/分,R20次/分, BP110/70mmHg,一般情況可,皮膚鞏膜無(wú)黃染,鎖骨上及其他淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大.心肺(-),腹平坦,未見胃腸型或蠕動(dòng)波,上腹部輕度壓痛,無(wú)反跳痛和肌緊張,腹部未及腫物.移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常.肛門指診(-).B超示:肝,膽,脾,胰,腎未見異常.上消化道造影:胃竇小彎側(cè)見直徑2.0 cm壁內(nèi)龕影,周圍粘膜僵硬有中斷.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù)

19、;鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）初步診斷：(4分)貧血1分上消化道出血1分胃癌2分診斷依據(jù)：(4分)腹痛,乏力,食欲下降,體重下降,呈慢性漸進(jìn)性病程1分上腹部輕度壓痛,結(jié)膜蒼白,便潛血(+)1分Hb90g/L, 1分上消化道造影: 胃竇小彎側(cè)直徑2 cm壁內(nèi)龕影,周圍粘膜僵硬有中斷. 1分鑒別診斷：(4分)胃潰瘍2.分慢性胃炎或胃平滑肌肉瘤1.分進(jìn)一步檢查：(5分)胃鏡檢查,活體組織病理檢查2分必要時(shí)行CT檢查,了解肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況1.分胸片檢查,除外肺部炎癥或轉(zhuǎn)移1.分治療原則：(3分)完善術(shù)前準(zhǔn)備后,行開腹探

20、查,行胃癌根治術(shù)2分術(shù)后輔助化療分試題編號(hào):9病史摘要:男性,48歲,右季肋脹痛伴低熱3個(gè)月.患者于3月前開始感右季肋下脹痛,偶有低熱.自服消炎利膽片效果不明顯.食欲不佳,體重減輕4公斤.否認(rèn)其它病史.查體: T37.4,P84次/分,R20次/分, BP100/60mmHg,慢性病容,自主體位,淺表淋巴結(jié)未及腫大,皮膚粘膜無(wú)黃染.肩及頸部可見蜘蛛痣,肝肋下5 cm,質(zhì)硬,有結(jié)節(jié).B超示肝占位要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）初步診斷：(4分)原發(fā)性肝癌4分診斷依據(jù)：(4分)(

21、助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)男性患者,右季肋脹痛伴低熱,體重減輕明顯2分體表有蜘蛛痣,肝大質(zhì)硬,有結(jié)節(jié)1分B超示肝占位1分鑒別診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)肝血管瘤1分繼發(fā)性肝癌1分肝濃腫1分肝硬化1分進(jìn)一步檢查：(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)血清甲胎蛋白測(cè)定1.分CT,MRI 2分血管造影及核素肝掃描1.分治療原則：(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得3分)外科手術(shù)切除1分肝動(dòng)脈結(jié)扎,栓塞治療1分化療及放射治療.分免疫治療和中醫(yī)中藥治療.分試題編號(hào):10病史摘要女性,48歲,反復(fù)發(fā)作右上腹痛15年.患者于10年前開始感右上腹隱痛,常因進(jìn)油膩飲食后加重,向右肩部放射.無(wú)發(fā)冷發(fā)

22、熱,服消炎利膽片能緩解.食欲尚可,二便未見異常.體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年.查體: T36.4,P84次/分,R20次/分, BP100/60mmHg,無(wú)病容,自主體位,淺表淋巴結(jié)未及腫大,皮膚粘膜無(wú)黃染.Murphys征(+),肝膽肋下未及. B超示膽囊壁增厚欠光滑,腔內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石,總膽管直徑0.6 cm要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）初步診斷：(4分)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石4分診斷依據(jù)：(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)中年女性,反復(fù)發(fā)作右上腹痛,與進(jìn)油膩飲食有關(guān)2分Mu

23、rphys征(+)1分B超示膽囊壁增厚欠光滑,腔內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石1分鑒別診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)膽管結(jié)石1分消化道潰瘍1分膽囊息肉.1分膽囊癌1分進(jìn)一步檢查：(5分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得5分)血清轉(zhuǎn)氨酶,膽紅素測(cè)定3分影像學(xué)檢查:CT,MRCP或口腹膽囊造影2分治療原則：3分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得3分)LC術(shù)(經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)) 1.分開腹膽囊切除術(shù)1.分試題編號(hào)：11病史摘要女性，71歲，排便次數(shù)增多，大便帶血2個(gè)月?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因大便次數(shù)增多，46次/日，稀糊狀呈暗紅色，時(shí)有右側(cè)腹痛，能忍，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，腹痛不放射，無(wú)嘔吐，腹稍脹。發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食尚可。

24、無(wú)尿急，尿頻。2個(gè)月來(lái)體重減輕2公斤,近來(lái)感到乏力.既往體健,家族史無(wú)特殊.查體: T37.3,P72次/分,R18次/分, BP130/90mmHg.慢性病容,神志清,皮膚無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大,心肺無(wú)明顯異常.右腹部稍膨起,未見腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)壓痛,無(wú)肌緊張,肝脾未觸及.右側(cè)腹部可觸及一腫塊約3 cm3 cm大小,活動(dòng)度差,質(zhì)偏硬,輕壓痛,邊界不清,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音稍亢進(jìn),直腸指檢未及明顯腫物.化驗(yàn)室檢查:大便潛血(+),血常規(guī): WBC6.4109/L, Hb110g/L.尿常規(guī)未見異常.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙

25、上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）初步診斷：(4分)結(jié)腸癌(肝曲) 2分不全腸梗阻2分診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)排便習(xí)慣改變,便次增多分大便稀糊狀,暗紅色分右側(cè)腹可捫及腫塊活動(dòng)差,質(zhì)硬,邊界不清分右側(cè)腹稍隆起,輕壓痛,腸鳴音稍亢進(jìn)分鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得4分)結(jié)腸炎性疾病2分結(jié)腸息肉病2分進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)腹部平片,鋇灌腸3分纖維結(jié)腸鏡檢查爭(zhēng)取取組織作病理檢查分腹部“B”超或 CT了解有無(wú)肝或腹腔淋巴轉(zhuǎn)移分治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得3分)若病理檢查證實(shí)了結(jié)腸癌后,應(yīng)行結(jié)腸癌根治術(shù)分若

26、術(shù)前病理檢查不能進(jìn)行,可以考慮剖腹探查分術(shù)后按病情考慮進(jìn)行輔助化療分呼吸系統(tǒng)疾病 以下考試大綱只是針對(duì)肺炎、肺結(jié)核和肺癌的病例分析做了要求，但是歷年試題涉及到了支氣管擴(kuò)張、支氣管炎癥、慢性阻塞性肺氣腫、肺膿腫、胸腔積液等疾病，因此沒有做明確的疾病歸類，避免考生受大綱限制，不能完整領(lǐng)悟考核要求而丟分。試題編號(hào):12病史摘要男性,29歲,發(fā)熱,咳嗽,右胸背痛15天15天前勞累后出現(xiàn)干咳,午后低熱,體溫波動(dòng)于37.638.41周后咳嗽黃痰,每日數(shù)口,痰中偶有血絲.同時(shí)伴右胸痛,深吸氣及咳嗽時(shí)胸痛加重.經(jīng)青霉素靜脈點(diǎn)滴1周后,痰量略有減少,但低熱,胸痛緩解不明顯.發(fā)病心來(lái)食欲不佳,二便正常,夜間睡眠尚

27、可,盜汗,體重下降2kg,既往體健,吸煙10余年,20支/日.查體: T37.3,P84次/分,R23次/分, Bp120/70mmHg,神志清,消瘦.皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn).淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,口唇無(wú)紫紺.右肩胛間區(qū)叩濁音,呼吸音弱,可聞及少量的濕性啰音.心界不大,心率84次/日,律齊.腹平軟,肝脾肋下未角及,雙下肢不腫.輔助檢查:胸片示右上肺纖維索條狀影,右肺下葉背段可見一空洞,內(nèi)壁欠光滑,有液平.空洞周圍有滲出影. WBC10.2109/L,N78%, Hb132g/L.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn):

28、 （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得4分,答出后2項(xiàng)各得1分)肺結(jié)核2.分繼發(fā)細(xì)菌感染1.分診斷依據(jù)(4分)肺結(jié)核青年人,亞急性起病,干咳,痰中帶血絲.分結(jié)核中毒狀.分右下葉背段空洞,結(jié)核好發(fā)部位.分抗感染治療效果欠佳.分繼發(fā)細(xì)菌感染咳嗽,咳黃痰.分靜脈點(diǎn)滴青霉素后癥狀有所減輕.分空洞內(nèi)有液平.分WBC升高,N升高.分鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)肺膿腫1.分支氣管肺癌1.分支擴(kuò).分肺囊腫合并感染.分進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分)痰找結(jié)核菌,PPD1.分痰涂片革蘭染色,痰培養(yǎng)+藥敏1.分胸部CT1分纖維支氣管鏡檢查明確病變的

29、性質(zhì),并進(jìn)行病原學(xué)檢查1分治療原則(3分)抗結(jié)核治療(早期,適量,聯(lián)合,規(guī)律,全程) 1.分抗感染治療1分加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持.分試題編號(hào):13病史摘要男性,64歲,咳嗽,咳痰,喘息30余年,活動(dòng)后心悸,氣促10余年,下肢水腫,少尿1周30年來(lái)每年冬季咳嗽,咳痰,喘息,持續(xù)34個(gè)月,經(jīng)抗感染治療癥狀可有所緩解.近10余年來(lái)于癥狀加重時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后心悸,氣促.近1周因感冒致癥狀加重,并出現(xiàn)少尿,下肢水腫,抗感染治療效果不佳.發(fā)病以來(lái)食欲差,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,體重?zé)o明顯變化.否認(rèn)高血壓,心臟病,結(jié)核病,糖尿病,肝病等病史,吸煙40年,每日20支.查體: T37.5,P110次/分,R26次/分, Bp1

30、35/70mmHg,神志清,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,口唇略發(fā)紺,頸靜脈怒張,桶狀胸,雙肺叩診過清音,雙肺呼吸音弱,呼氣延長(zhǎng),雙肺散在哮鳴音,肺底部可聞及少許濕性啰音,心界縮小,劍突下可心尖搏動(dòng).肝肋下2cm,觸痛陽(yáng)性,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,脾肋下示及,移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性.雙下肢水腫(+).輔助檢查: WBC6.5109/L,N92%.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷：(4分)慢性喘氣性去氣管炎合并肺部感染陰塞性肺氣腫1.分慢性肺源氣腫1分慢性肺源性心臟病1分心功能失代償

31、期.分診斷依據(jù)（4分）慢性喘息性支氣管炎合并肺部感染慢性咳,痰,喘病史,咳嗽,咳痰癥狀加重,伴發(fā)熱.分長(zhǎng)期大量吸煙史.分雙肺干濕性啰音.分中性粒細(xì)胞比例升高.分阻塞性肺氣腫活動(dòng)后氣促10年.分體檢肺氣腫體征.分慢性肺源性心臟病,心功能失代償期右心擴(kuò)大體征.分右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)(頸靜脈怒張,肝大,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,下肢水腫) .分鑒別診斷（4分）支氣管哮喘1分冠心病1分心肌病1分心包積液1分進(jìn)一步檢查（5分）血?dú)夥治?分胸片1分電解質(zhì),肝腎功能1分痰培養(yǎng)+藥敏1分超聲心動(dòng)圖.分病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行肺功能檢查.分治療原則（分）持續(xù)低流量吸氧,休息.分抗感染治療1分化痰,平喘.分控制右心衰竭(間斷利

32、尿) .分康復(fù)治療.分試題編號(hào):14病史摘要男性,30歲,寒戰(zhàn),高熱,咳嗽,氣促3天3天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱,體溫40,以午后,晚間為重,咳嗽,咯暗紅色痰,右側(cè)胸痛,深吸氣及咳嗽時(shí)加重,伴氣促.近1天煩燥,出汗,四肢厥冷.食欲差,尿少.既往體健.查體: T39.5,P110次/分,R28次/分, Bp75/45mmHg,急性熱病容,神志模糊,煩躁,不能正確回答問題,皮膚黏膜未見出血點(diǎn),鞏膜無(wú)黃染,口唇發(fā)紺.右上肺叩診濁音,語(yǔ)顫增強(qiáng),可聞及支氣管呼吸音,心率110次/分,律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢不腫,肢端冰涼,發(fā)紺.輔助檢查:胸片示右上肺大片狀致

33、密影.血WBC19109/L,N91%.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷：(4分)右上肺炎感染中毒性休克診斷依據(jù)：(4分)(助理醫(yī)師答出右上肺炎得前3項(xiàng)和感染中毒休克的其中一項(xiàng)得4分)右上肺炎青年人,急性起病.分寒戰(zhàn),高熱,咳嗽,氣促.分右上肺實(shí)變體征.分胸片肺部陰影, WBC升高1分感染中毒性休克煩躁,出汗,四肢厥冷,尿少1分血壓下降,紫紺.分鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)金黃色葡萄球菌肺炎1分克雷白桿菌肺炎1分肺結(jié)核1分肺膿腫1分進(jìn)一步檢查(5分)(助

34、理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得5分)痰培養(yǎng)+藥敏,痰涂片革蘭染色,找結(jié)核菌1.分血培養(yǎng)+藥敏1分血?dú)夥治?.分電解質(zhì),肝腎功能檢查.分復(fù)查胸片.分治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得3分)抗休克治療:擴(kuò)容,使用血管活性藥物1分控制感染(青霉素或其他內(nèi)酰胺類廣譜抗生素) .分應(yīng)用糖皮質(zhì)激素.分糾正水,電和酸堿紊亂.分必要時(shí)機(jī)械通氣治療.分試題編號(hào):15病史摘要男性,29歲,間斷咳嗽,咳黃痰25年,發(fā)熱,咯血2天25年前患麻疹肺炎后,開始間斷咳嗽,咳黃痰.曾因癥狀反復(fù)加重住院治療,發(fā)作時(shí)每日咳痰量約300ml.靜置后分層，無(wú)臭味。間斷發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。一周前受涼后再次發(fā)熱，咳嗽，2天前開始間斷咯

35、血，最多1次量約300ml。發(fā)病以來(lái)睡眠差,食欲可,二便正常,體重?zé)o明顯減輕,否認(rèn)結(jié)核病,糖尿病,心臟病史,無(wú)煙酒嗜好.查體: T38.9,P96次/分,R24次/分, Bp125/75mmHg,神志清,急性熱病容,鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)不大,口唇無(wú)發(fā)紺,頸靜脈無(wú)怒張.桶狀胸,雙肺叩診呈過清音,肺肝界位于右鎖骨中線第六肋間,左下肺可聞及大,中水泡音和散在的干啰音.心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及,雙下肢不腫.杵狀指(+).輔助檢查:X線胸片示中下野肺紋理增粗紊亂,并有多發(fā)的直徑約1-2 cm的囊狀病變,部分內(nèi)有液平.血WBC14109/L,N90%.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:

36、診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷：(4分)支氣管擴(kuò)張合并肺部感染,大咯血3分阻塞性肺氣腫1分診斷依據(jù)(4分)支氣管擴(kuò)張合并肺部感染反復(fù)咳嗽,咳黃痰,咯血,發(fā)熱1分麻疹肺炎病史1分左下肺干濕性啰音.分X線表現(xiàn),WBC升高1分阻塞性肺氣腫:肺氣腫體征.分鑒別診斷（4分）慢性支氣管炎1分肺膿腫1分肺結(jié)核1分肺囊腫繼發(fā)感染1分進(jìn)一步檢查（5分）痰培養(yǎng)+藥敏1分痰找結(jié)核菌,PPD試驗(yàn)1分血?dú)夥治?分胸部CT1分病情穩(wěn)定后進(jìn)行肺功能檢查.分復(fù)查血常規(guī).分治療原則（分）臥床休息,吸氧.分抗感染1分咯血治療:大咯血時(shí)側(cè)

37、臥,防止窒息;靜脈點(diǎn)滴垂體后葉素或酚妥拉明,內(nèi)科治療無(wú)效可進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療1分止咳,化痰.分試題編號(hào):16病史摘要男性,50歲,劇烈咳嗽,持續(xù)痰中帶血2個(gè)月.患者2月前無(wú)誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽,痰中帶血.近來(lái)偶有低熱.食欲可,二便正常,體重?zé)o明顯變化.曾口服抗菌素,效果不佳.既往無(wú)特殊病史,無(wú)藥物過敏史,吸煙30年,20支/天.查體: T37.5,P84次/分,R20次/分, BP100/60mmHg,慢性病容,自主體位,淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟,無(wú)頸靜脈怒張.胸廓無(wú)畸形,雙肺叩診清音,右肺可聞及小水泡音.無(wú)紫紺,杵狀指明顯.胸部X線攝片:右肺門見一限局性陰影.要求: 根據(jù)以上病史摘要,

38、請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）初步診斷：(4分)支氣管肺癌4分診斷依據(jù)：(4分)老年男性患者,劇咳,持續(xù)痰中帶血有吸煙史(危險(xiǎn)因素) 2分有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指) 1分X線檢查:有肺占位1分鑒別診斷：(4分)肺結(jié)核2分支氣管肺炎,肺膿腫,支氣管擴(kuò)張1分肺部其它腫瘤:肺部良性腫瘤,支氣管腺瘤1分進(jìn)一步檢查：(5分)痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查1.分CT,MRI2分支氣管鏡檢查1.分治療原則：(3分)外科手術(shù)切除:肺葉切除,全肺切除等2分放射治療.分化療,免疫治療和中醫(yī)中藥治療.分循環(huán)系統(tǒng)疾病 以下大綱只對(duì)于高

39、血壓、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）做了要求，但是考題涉及到了心臟擴(kuò)大、心功能評(píng)級(jí)、心律失常、低鉀血癥、高脂血癥、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后、心房纖顫、室性早博等疾病，以下以真題形式對(duì)循環(huán)系統(tǒng)做了概括和總結(jié)。試題編號(hào)17病史摘要男性,48歲,間斷性頭暈10年,活動(dòng)后氣短,胸悶2月.10年前因經(jīng)常頭暈,檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高: 160/100mmHg,此后有感頭暈時(shí)測(cè)過血壓多在160-170/100-105mmHg左右,間斷服用隆壓0號(hào).近2個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶,心悸,氣短,休息可以緩解.偶有四肢乏力,無(wú)發(fā)作性頭痛和嘔吐,二便正常.既往無(wú)糖尿病,冠心病史,無(wú)藥物過敏史,吸煙20年,每天1包,少量飲酒,父54歲時(shí)死

40、于高血壓病,腦出血.查體: T36.5,P89次/分,R18次/分, Bp160/100mmHg,神志清,鞏膜無(wú)黃染,口唇無(wú)紫紺,雙肺底可聞及濕性啰音,心尖呈抬舉性性博動(dòng),心界向左下擴(kuò)大,心率89次/分,律齊,心尖部II/6級(jí)BSM,A2亢進(jìn), A2P2.腹平軟,肝脾肋下未及,腹部未聞及血管雜音。雙下肢不腫.輔肋檢查:血常規(guī): Hb138g/L,WBC6.8109/L,Plt160109/L,尿常規(guī):蛋白(+),糖(-),血肌酐88mol/L,BUN7mmol/L,血K+ 5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,總膽固醇6.1mmol/L.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù)

41、;鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（分）診斷(4分)(助理醫(yī)師答出高血壓病3分,只答出其余3項(xiàng)中2項(xiàng)得1分)高血壓病II級(jí)(極高危) 2分心臟擴(kuò)大.分心功能III級(jí).分高膽固醇血癥1分診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出高血壓和心衰的依據(jù)得4分)高血壓病II級(jí): Bp160/100mmHg1分極高危:有心血管疾病的危險(xiǎn)因素(吸煙,高膽固醇,高血壓家族史) 1分心臟靶器官損害:心尖呈抬舉性博動(dòng),心界向左下擴(kuò)大,心尖區(qū)II/6級(jí)BSM.分心衰的臨床表現(xiàn):勞力性胸悶氣短,雙肺底濕性啰音分高膽固醇血癥:總膽固醇6.1m mol/L, .分

42、二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出2項(xiàng)得4分)腎性高血壓分原發(fā)性醛固酮增多癥分冠心病分瓣膜病分三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出3項(xiàng)得5分)ECG分超聲心波分心臟X像,眼底檢查分血漿腎素活性,血尿醛固酮分腹部B超或CT分四、治療原則（分）非藥物治療:戒煙,限鹽,減體重,有氧運(yùn)動(dòng)分藥物治療降血壓藥物治療:長(zhǎng)期維持用藥分控制心衰:利尿,強(qiáng)心,血管擴(kuò)張劑,酌情使用受體阻滯劑.分降脂治療.分試題編號(hào)：18病史摘要男性，58歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)4小時(shí)前，患者與人爭(zhēng)吵時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶，大汗，惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未緩解，遂來(lái)急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，

43、病人突然抽搐，意識(shí)喪失，無(wú)二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識(shí)立即恢復(fù)。既往無(wú)冠心病，糖尿病，高血壓病史，無(wú)藥物過敏史，無(wú)煙灑嗜好，父52歲死于急性心肌梗死。查體：T36.5,P82次/分,R19次/分, Bp90/60mmHg，神志清，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，雙肺底細(xì)濕啰音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏35次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾助下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V1-5導(dǎo)聯(lián)S T段弓背向上抬高.-.7mV，有R on T室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L，TNT.11ng/ml(正常值.05ng/ml)。要求: 根據(jù)以上

44、病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）1、診斷：(4分)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病.分急性廣泛前壁心肌梗死1.分心臟不大.分室性早搏.分心功能（Killip）II級(jí).分心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后.分2、診斷依據(jù)(4分)急性起病，激動(dòng)誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油無(wú)效1分突然抽搐，意識(shí)喪失1分雙肺底細(xì)濕啰音，心音低1分輔助檢查：ECG：STV1-5弓背狀抬高，室性早搏；TNT異常1分鑒別診斷(4分)心絞痛1分急性心包炎1分急性肺動(dòng)脈栓塞1分急腹癥.分主動(dòng)脈夾層.分進(jìn)一步檢查(5分)動(dòng)態(tài)觀察ECG1分動(dòng)態(tài)觀察

45、血清心肌酶1分血?dú)夥治?，電解質(zhì)，凝血功能檢查1分血脂，生化檢查1分超聲心動(dòng)圖，腹部B超1分治療原則(3分)休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，通便，止痛，抗凝.分再灌注治療：溶栓和/或介人治療1分消除心律失常：利多步因.分恢復(fù)期治療：加強(qiáng)隨訪.分心肌梗死的II級(jí)預(yù)防.分試題編號(hào)19病例摘要男性,45歲,發(fā)作性胸痛1年,1小時(shí)前再次發(fā)作.患者1年前開始間斷出現(xiàn)晨練時(shí)心前區(qū)疼痛,有壓近感,伴出汗,疼痛向左肩背部放射,持續(xù)分鐘,休息后可自行緩解,無(wú)惡心,嘔吐.曾多次到醫(yī)院就診,做心電圖均“正?！?疑為“冠心病”,給予消心痛10mg/次,3次/日,2日后因患者服藥后頭痛,而自行停藥,此后仍有類似發(fā)作.1小時(shí)前,患者

46、勞累后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,伴出汗,持續(xù)發(fā)作89分鐘,無(wú)惡心,嘔吐,含服“速效救心丸”8粒后緩解.患病以來(lái),睡眠差,二便正常,無(wú)消瘦.既往:無(wú)高血壓病,糖尿病病史,無(wú)藥物過敏史,吸煙20年,20支/日,少量飲酒,喜肉食.查體: T36.6,P90次/分,R18次/分, Bp120/80mmHg,神志清,鞏膜無(wú)黃染,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白,口唇無(wú)紫紺,心肺(-),腹平軟,肝脾助下未及,雙下肢不腫.輔助檢查:CK72IU/L,CK-MB8IU/L.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷：(4分

47、)(助理醫(yī)師答出穩(wěn)定型心絞痛即可得4分,只答出冠心病得3分)冠心病分穩(wěn)定型心絞痛2分心臟不大.分心功能I級(jí).分診斷依據(jù)(4分)中年男性,有吸煙史分與勞累有關(guān)的胸痛,向左肩臂放射,每次發(fā)作情形相似分持續(xù)時(shí)間短,休息可緩解分心肌酶正常分鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)心臟神經(jīng)官能癥分不穩(wěn)定型心絞痛分肋間神經(jīng)痛分胃食管反流病分進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得5分)ECG負(fù)荷試驗(yàn)分超聲心動(dòng)分血脂及生化檢查分放射性核素檢查分心導(dǎo)管檢查分治療原則（分）一般治療:去除誘因,禁絕煙酒,低脂飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)分藥物治療:受體陰滯劑,鈣拮抗劑,硝酸酯制劑,抗血小板藥物,調(diào)脂藥物分介入和/或外科

48、治療分試題編號(hào)：20病史摘要女性,61歲,間斷性頭暈10余年,心慌20天.10年前因經(jīng)常頭暈,檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高,多在160170/70-80 mmHg左右,間斷性服用心痛定,雙氫克尿噻等,血壓控制不滿意,未來(lái)到醫(yī)院就診.20天前,患者無(wú)誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌,自服“復(fù)方丹參片”無(wú)效.患病以來(lái),無(wú)頭痛,嘔吐,睡眠可,二便正常,體重?zé)o變化.既往無(wú)糖尿病,冠心病史,無(wú)藥物過敏史,無(wú)煙酒嗜好,父,母均患高血壓病.查體: T36.6,P88次/分,R18次/分, Bp165/80mmHg,神志清,鞏膜無(wú)黃染,口唇無(wú)紫紺,雙肺未聞干,濕性啰音,心界向左下擴(kuò)大,心率112次/分,律不齊,心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜聽診

49、區(qū)未聞雜音.腹平軟,肝脾肋下未及,腹部未聞及血管雜音,雙下肢不腫.輔助檢查:心電圖:P波消失,代之以f波,R-R間期不等,SV1+RV5=4.0mV,V4-6ST段下移0.05 mV,T波低平.血肌酐88mol/L,BUN5m mol/L,血K+3.05 mmol/L,空腹血糖5.6 mmol/L,總膽固醇5.5 m mol/L.要求: 根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）1、診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出高血壓病得4分)單純收縮期高血壓分心臟擴(kuò)大.分心房纖顫.分心功能I級(jí).分低鉀血癥.分

50、2、診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得4分)老年女性,有高血壓病家族史.分血壓以收縮壓升高為主,日常體力活動(dòng)不受限分心界向左擴(kuò)大,心音強(qiáng)弱不等,脈搏短絀分心電圖示:房顫,左室肥大勞損分輔助檢查: 血K+3.05 mmol/L.分鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥分冠心病分腎血管性高血壓分原發(fā)性醛固酮增多癥分進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得5分)血T3,T4,TSH分超聲心動(dòng),腹部B超分心臟X像,眼底檢查分血漿腎素活性,血和尿醛固酮分進(jìn)一步檢查肝,腎功能分治療原則(3分)限鹽,減體重,有氧運(yùn)動(dòng).分降血壓藥物治療,停用利尿劑分房顫治療:降低心室率,抗凝治

51、療,轉(zhuǎn)復(fù)心律分糾正電解質(zhì)紊亂.分 血液系統(tǒng)疾病以下大綱對(duì)貧血（缺鐵性貧血、自身免疫性溶血性貧血、急性再生障礙性貧血）、白血病做了要求，但歷年考題也涉及了消化道腫瘤、肺部感染、肺炎等疾病，以下以真題形式對(duì)血液系統(tǒng)常見考點(diǎn)做了概括和總結(jié)。試題編號(hào)：21男性，46歲，乏力，心慌1個(gè)半月1個(gè)半月前開始逐漸心慌，乏力，上樓無(wú)力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食，不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，體重似略減輕（未測(cè)體重），既往無(wú)胃病史。查體：T36.5, P96次/分,R18次/分, Bp130/70mmHg,貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-），肺（-），

52、心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部II/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，雙下肢不腫。輔助檢查：Hb75g/L，RBC3.081012/L,MCV76f1,MCH24pg, MCHC26%,Ret 1.2%,WBC 8.0109/L,分類：中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，Plt136109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6g/L,血清鐵50g/dl,總鐵結(jié)合力450g/dl。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：12分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷(4分)缺鐵性貧血分消

53、血道腫瘤分診斷依據(jù)(4分)貧血癥狀，心慌，乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷2分病因考慮消化道腫瘤：中年以上男性，逐漸發(fā)生貧血，大便隱血（+），體重減輕2分鑒別診斷（4分）(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)慢性疾病性貧血分海洋性貧血分鐵粒幼細(xì)胞性貧血分消化性潰瘍或其他消化系統(tǒng)疾病分進(jìn)一步檢查（5分）(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得5分)骨髓檢查和鐵染色1.分腹部B超分血清癌胚抗原(CEA) 分消化道內(nèi)鏡或造影檢查1.分治療原則3分去除病因,若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)分補(bǔ)充鐵劑分若手術(shù)前貧血仍重,可輸濃縮紅細(xì)胞分試題編號(hào):22病史摘要女性,28歲,頭暈,乏力,尿色發(fā)黃1個(gè)月,加重10天.1個(gè)月前突

54、然頭暈,乏力,尿色發(fā)黃,進(jìn)食減少,化驗(yàn)肝功能正常,體溫37,無(wú)咳嗽,咽痛,10天來(lái)加重,胸透未見異常,化驗(yàn)Hb85g/L,Ret7%,病后睡眠,大便正常,體重?zé)o明顯變化.既往:半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼前,有時(shí)口腔潰瘍,無(wú)光過敏史,無(wú)藥物過敏史.查體: T37.6,P92次/分,R20次/分, Bp120/80mmHg,貧血貌,無(wú)皮疹及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜可疑黃染,舌乳頭正常,咽(-),頰粘膜可見2個(gè)潰瘍,甲狀腺(-),心肺(-),腹平軟,肝肋下.cm,質(zhì)軟無(wú)壓痛,脾側(cè)位肋下可及,雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛,無(wú)紅腫,雙下肢不腫.輔助檢查: Hb82g/L,RBC2.701012/L,Pet7.5%, WBC

55、8.0109/L,分類:中性分葉68%,哮酸4%,淋巴22%,單核6%, Plt124109/L,尿蛋白微量,尿膽紅素(-),尿膽原陽(yáng)性,尿隱血(-),尿Rous試驗(yàn)(-),大便常規(guī)(-),血總膽紅素36mol/L,直接膽紅素4mol/L,Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性,胸片(-),ANA(+).要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷(4分)自身免疫性溶血性貧血2分系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 2分診斷依據(jù)(4分)病史有貧血癥狀,尿色發(fā)黃;體檢鞏膜可疑黃染,脾大;化驗(yàn)Hb降低, Ret增高,血

56、清間接膽紅素增高, Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性2分SLE的依據(jù)年輕女性,低熱,關(guān)節(jié)痛,有時(shí)口腔潰瘍;查體:低熱,口腔粘膜潰瘍,脾腫大;自身免疫性溶液性貧血;ANA(+)2分鑒別診斷(4分)其他溶血性貧血2分急性黃疸性肝炎2分進(jìn)一步檢查(5分)骨髓穿刺檢查分血清結(jié)合珠蛋白分紅細(xì)胞形態(tài)檢查分血清免疫球蛋白,補(bǔ)體分肝,腎功能,腹部B超分治療原則(3分)首選腎上腺皮質(zhì)激素分其他免疫抑制劑分對(duì)癥治療分試題編號(hào):23病史摘要男性,25歲,發(fā)熱伴全身酸痛2周,加重伴出血傾向5天2周前無(wú)明顯誘因開始低熱,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無(wú)痰,二便正常,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看過,自訴血化驗(yàn)異常(具體不詳),給一般抗感冒藥治療無(wú)效,5天

57、來(lái)上述癥狀加重,刷牙時(shí)牙齦出血來(lái)診,病后進(jìn)食減少,睡眠差,體重明顯變化.既往體健,無(wú)藥敏史.查體: T38,P96次/分,R20次/分, Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有數(shù)個(gè)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜不黃,咽充血(+),扁桃體(-),甲狀腺(-),胸骨輕壓痛,肺叩清,右下肺少許濕啰音,心率96次/分,律整,腹平軟,肝脾肋下未及,雙下肢不腫.輔助檢查: Hb82g/L, Ret0.5%,WBC5.4109/L,原幼細(xì)胞占45%, Plt29109/L,尿便常規(guī)(-).要求: 要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要

58、點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）診斷(4分)急性白血病3分肺部感染分診斷依據(jù)(4分)急性白血病:急性發(fā)病,有發(fā)熱和出血表現(xiàn);查體:皮膚出血點(diǎn),胸骨壓痛(+);化驗(yàn): Hb和 Plt減少,外周血片見到45%的原幼細(xì)胞3分肺感染:咳嗽,發(fā)熱38;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音分鑒別診斷（4分）白血病類型鑒別2分再生障礙性貧血分MDS分進(jìn)一步檢查（5分）骨髓穿刺檢查及組化染色,有條件者進(jìn)行MIC分型檢查1.分胸片1.分腹部B超分肝腎功能分治療原則（分）支持對(duì)癥治療:包括抗生素控制感染分化療:根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨阜钟袟l件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植分試題編號(hào)24病史摘要女性,21歲,乏力,面色蒼白

59、2周 患者兩周來(lái)無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白,乏力,不能勝任工作,稍動(dòng)則心慌,氣短,尿色加深如茶,化驗(yàn)有貧血(具體不詳),發(fā)病來(lái)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛,脫發(fā),光過敏,進(jìn)食和睡眠稍差,大便正常,體重?zé)o變化,既往體健,無(wú)心,肝,腎,結(jié)核病史,無(wú)毒物接觸史,無(wú)藥物過敏史,無(wú)偏食和煙酒嗜好,月經(jīng)正常,家族中無(wú)類似患者.查體: T36.5,P96次/分,R16次/分, Bp110/70mmHg,一般可,貧血貌,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜輕度黃染,舌乳頭正常,甲狀腺(-),心肺(-),腹平軟,肝肋下未及,脾肋下2CM,腹水征(-),雙下肢不腫.輔助檢查: Hb68g/L,WBC6.4109/L,N72%,L2

60、4%,M4%,可見兩個(gè)晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞, ,Plt140109/L, Ret18%,尿常規(guī)(-),尿膽紅素(-),尿膽元強(qiáng)陽(yáng)性,尿隱血(-),大便常規(guī)(-),血總膽紅素41mol/L,直接膽紅素5mol/L, Coombs試驗(yàn)(+).要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上.時(shí)間:12分鐘評(píng)分要點(diǎn): （總分20分）診斷及診斷依據(jù)（分）1、診斷(4分)溫抗體型自身免疫性溶血性貧血4分2、診斷依據(jù)（4分）乏力,面色蒼白,動(dòng)則心慌,氣短等貧血表現(xiàn)分鞏膜輕度黃染,結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高,尿膽紅素陰性,尿膽元強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸分脾大分HB