《無痛分娩中國行》產(chǎn)科麻醉常規(guī)及實(shí)施細(xì)則(2022年版)

1、?無痛分娩中國行?產(chǎn)科麻醉常規(guī)及實(shí)施細(xì)那么2022年版 引 語“無痛分娩中國行為年由美國西北大學(xué)發(fā)起的公益性醫(yī)療活動(dòng)，旨在推行平安有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，改變中國高剖宮產(chǎn)率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現(xiàn)狀，提高產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的平安性，幫助全面建立產(chǎn)科麻醉。此文為胡靈群教授率領(lǐng)的美加產(chǎn)房多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的?無痛分娩中國行?產(chǎn)科麻醉常規(guī)及實(shí)施細(xì)那么，對(duì)中國各級(jí)醫(yī)院有重要的指導(dǎo)意義，鄭重推薦！?無痛分娩中國行?專家團(tuán)隊(duì)與國內(nèi)同行交流?無痛分娩中國行?產(chǎn)科麻醉常規(guī)一24小時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房二麻醉交接班常規(guī)即刻剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備：麻醉機(jī)平安檢查手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備檢查：監(jiān)護(hù)儀,吸引器,氣道處理設(shè)備,電池藥物準(zhǔn)備：預(yù)防返流/誤吸藥物：胃復(fù)安

2、、雷尼替丁、枸櫞酸合劑或 50ml碳酸氫鈉；麻醉藥物：異丙酚、司可林、3%氯普魯卡因或2%利多卡因混合物堿化麻醉車清單詳見另一專門的清單藥物準(zhǔn)備包括試驗(yàn)劑量氣道處理設(shè)備靜脈輸注液體記錄單患者當(dāng)前狀況核查特殊病史、體征、氣道檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、凝血功能及其它風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前椎管內(nèi)阻滯情況開始時(shí)間功能狀況再次給藥時(shí)間、麻醉平面、患者滿意度未決情況：病史及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、麻醉方案剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)三日常工作病史體檢和簽知情同意書：每個(gè)入產(chǎn)房的病人詳見病史體檢椎管內(nèi)阻滯前麻醉核查與護(hù)士、婦產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉主治醫(yī)師溝通接監(jiān)護(hù)儀，開放靜脈通道，補(bǔ)液核對(duì)：患者住院號(hào)、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、過敏藥物、

3、目前用藥、知情同意書麻醉車內(nèi)已經(jīng)準(zhǔn)備好了藥物、設(shè)備、靜脈輸液等其他輔助物品麻醉結(jié)束后核查拔除硬膜外導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管頂端是否完整丟棄剩余藥物并做文字記錄完成麻醉記錄單定期查房每一，兩小時(shí)查視每一位產(chǎn)婦的情況：疼痛指數(shù)，鎮(zhèn)痛平面，血壓，其他主訴隨訪(具體見隨訪記錄單)麻醉醫(yī)生是否評(píng)估了昨天以來所有產(chǎn)后患者？是否有患者主訴任何并發(fā)癥？比方頭痛、神經(jīng)病癥或背痛？有并發(fā)癥的患者是否已經(jīng)恰當(dāng)處置？病史、體檢、可能的影像資料、藥物治療等?無痛分娩中國行?2022年產(chǎn)科麻醉實(shí)施細(xì)那么一分娩鎮(zhèn)痛篇A. 產(chǎn)婦準(zhǔn)備操作前/中, 開放靜脈通路輸林格氏液或生理鹽水500-1000mL, 血壓, 脈搏氧飽和度, (有可能的

4、話)胎心監(jiān)護(hù), 臥位時(shí)絕對(duì)保持子宮左傾(右側(cè)腰背部墊高)。B. 操作產(chǎn)婦座位或側(cè)臥, 硬膜外負(fù)壓法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂噴霧加貼保護(hù)導(dǎo)管, 產(chǎn)婦子宮左斜位, 試驗(yàn)劑3mL(1.5%利多卡因+1:200,000腎上腺素, 血管內(nèi)置管陽性者: 45秒內(nèi)心率增加15次/分), 或3mL 3%氯普卡因(血管內(nèi)置管陽性者:短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味, 兩者蛛網(wǎng)膜下腔置管陽性: 3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下。陰性后, 局麻藥鎮(zhèn)痛 (見“藥物選擇)。C. 無痛的定義幾乎不痛, 能感受到宮縮壓迫感. 早期(第一產(chǎn)程)應(yīng)到達(dá)胸10平面, 晚期(第一產(chǎn)程末)需要骶部的鎮(zhèn)痛。D. 藥物

5、選擇A第一(胸10腰2)、第二產(chǎn)程(腰4骶 4)1. 硬膜外鎮(zhèn)痛潛伏期或產(chǎn)程早期的初/經(jīng)產(chǎn)婦、疑有困難氣道或有可能剖宮產(chǎn)者a. 初始量: 0.125% 布比卡因 10-15 mL +芬太尼 50-100 g, 或以下持續(xù)量b的藥液20ml ，10-12分鐘內(nèi)起效b. 持續(xù)量: 0.06% 布比卡因 +芬太尼 2 g/mL; 8mL/h, 10ml /次, 最大量32ml/h(病人自控泵), or 12-15ml/h單純微泵2. 腰硬聯(lián)合可以用于各期產(chǎn)程的產(chǎn)婦,但初產(chǎn)婦潛伏期的用藥不一樣(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿針配硬膜外包或腰硬聯(lián)合包,硬膜外針到位后,通過硬膜外針孔進(jìn)腰穿針

6、, 給腰麻藥, 退針, 置硬膜外管, 給試驗(yàn)劑量, 微泵硬膜外持續(xù)量(1.b.)a. 初產(chǎn)婦宮口3cm以下腰麻 : 25 g (0.5 mL) 芬太尼b. 初產(chǎn)婦宮口4cm或經(jīng)產(chǎn)婦(含第二產(chǎn)程)腰麻: 15g(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因0.5mL(無防腐劑)c. 持續(xù)量: 見A1.b.B)羅哌的劑量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量E. 器械助產(chǎn)的鎮(zhèn)痛1. 硬膜外置管者置產(chǎn)婦坐位或半臥位(60-90度), 鎮(zhèn)痛平面骶2-410-12mL 3% 2-氯普魯卡因(有胎兒窘迫可能的緊急情況),或 2 %利多卡因(5-8分鐘起效)2. 無鎮(zhèn)痛者腰麻: 40-50 mg

7、高比重5%或2%等比重利多卡因F.疑難排解A鎮(zhèn)痛不全第一產(chǎn)程中雙側(cè)感覺平面低于胸10追加0.125%布比卡因10-12 mL +調(diào)高微泵3-4 mL/hr2. 加0.125%布比卡因后, 雙側(cè)感覺平面在胸10, 鎮(zhèn)痛仍不完全追加0.25%布比卡因10mL仍不滿意者, 重新置管 改成微泵0.1%布比卡因+1.6 g/mL芬太尼3.窗口型“鎮(zhèn)痛不全a.臥于痛側(cè)位b.追加0.125%布比卡因8-10mLc.調(diào)高微泵2-3mL/hr4. “腰背痛常見于胎枕后位a.追加50 g (1mL) 芬太尼+0.125%布比卡因10mLb.改成微泵0.1%布比卡因+1.6g/mL芬太尼15-18mL/hr5.第二

8、產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不全a.產(chǎn)婦起坐(半)坐式分娩),追加7-10 mL 0.125%布比卡因b.調(diào)高微泵3-4mL/hr6. 經(jīng)5.ab處理后, 第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛仍不滿意a.追加5-8 mL 0.25%布比卡因b.再上調(diào)微泵3-4 mL/hrB硬膜外導(dǎo)管移位?(產(chǎn)婦的感覺平面不清楚)a.追加8-10 mL 2%氯普魯卡因或8-10mL 1%利多卡因, 5分鐘內(nèi)均應(yīng)起效; 否那么, 重新置管, 切忌拖延誤事C低血壓-收縮壓低于100mmHg或20%的根底收縮壓a.快速輸晶體b.靜注麻黃素6-12mg 或新福林100g爭取時(shí)間D分娩鎮(zhèn)痛后15-30分鐘的胎心過緩a.查感覺平面排除高位或全脊柱麻醉b.排除低血壓c

9、.左側(cè)臥位d.加快靜脈輸液e.給氧f.靜注麻黃素5-10 mg (即使產(chǎn)婦血壓正常)g.暫停催產(chǎn)素h. 考慮硝酸甘油100g靜注, 或0.8mg舌下含服，或特布他林 (2腎上腺素受體沖動(dòng)劑)皮下注射, 以減緩宮縮二剖宮產(chǎn)篇A.常規(guī)1.術(shù)前: 30 mL枸櫞酸合劑口服, 10 mg胃復(fù)安+50 mg雷尼替汀IV靜注2.術(shù)中:a.雙側(cè)胸4平面, 常見低血壓和惡心/嘔吐b. 催產(chǎn)素靜滴, 20單位/L, 始于夾斷臍帶, 宮縮滿意后減量c.產(chǎn)婦子宮左斜位d.總液體量約2000 mLe.總失血量800-1000mL3.術(shù)后:術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇:a. 夾斷臍帶后, 硬膜外置管內(nèi)注射3.5-4 mg (0.5 m

10、g/mL, 7-8 mL) 無防腐劑嗎啡(需要40分鐘起效)b.蛛網(wǎng)膜下腔無防腐劑嗎啡150ug (0.5 mg/mL, 0.3 mL)注意！a和b都需專項(xiàng)術(shù)后醫(yī)囑, 以防合用其他嗎啡類鎮(zhèn)痛劑, 導(dǎo)致過度呼吸抑制c.產(chǎn)婦自控靜脈鎮(zhèn)痛B.擇期剖宮產(chǎn)1.腰麻(也可用于急診剖宮產(chǎn)),快速輸液1-1.5L的同時(shí)0.75%高比重布比卡因1.6mL或同量的2%等比重+芬太尼15 g (0.3 mL)2.硬膜外, 在快速輸液1-1.5L的同時(shí)3% 2-氯普魯卡因20-25 mL，或2% 利多卡因20mL+5%碳酸氫鈉3mL+100g芬太尼(2mL)+10 g腎上腺素 = 20-25mL(用30mL針筒)C.

11、 即刻剖宮產(chǎn)1. 全麻a. 檢查氣道, 口服枸櫞酸合劑30mL, 左子宮位(20側(cè)臥位), 四次深呼吸, 查胎心b.產(chǎn)科醫(yī)生沒有做好準(zhǔn)備, 手術(shù)刀在手前, 絕不誘導(dǎo)！c. 環(huán)狀軟骨加壓,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰膽堿-快速誘導(dǎo), 聽呼吸音,測(cè)到CO2,讓產(chǎn)科動(dòng)刀d.胎兒產(chǎn)出前, 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1MACe. 胎兒產(chǎn)出后, 30%氧+70%笑氣+異/七氟烷0.5MAC (必須減量)+靜脈150-250g芬太尼+去極化肌松劑(不一定需要, 硫酸鎂靜滴增加肌松劑的作用)f.必要時(shí)考慮咪噠唑侖以防術(shù)中知曉g.胃管排空胃內(nèi)容, 清醒拔管2.有硬膜外置管者3% 2- 氯

12、普魯卡因 20-30 mL (3-5分鐘內(nèi)全部給完)產(chǎn)后出血的藥物選擇a.催產(chǎn)素 20-30 單位/I000 mL IVgttb.麥角新堿: 0.2 mg IM (絕對(duì)不能靜脈注射, 高血壓忌用)c.欣母沛(前列腺素F2): 0.25 mg IM (絕對(duì)不能靜脈注射, 哮喘忌用)d.米索前列醇: 0.5 1.0 mg肛栓以上a, b, c可由產(chǎn)科醫(yī)生子宮肌內(nèi)注射三胎盤滯留刮宮篇大號(hào)靜脈通道(16G以上), 血型配血(至少2單位), 口服枸櫞酸合劑30mL, 輸液擴(kuò)容麻醉選擇1.麻醉監(jiān)護(hù)+宮頸旁阻滯(可能需要較深的催眠深度)2.有硬膜外置管者: 10-15 mL 3% 2-氯普魯卡因 10-15mL (胸10平面)3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg或同量的2%等比重4.全麻(很少用)快速誘導(dǎo)(C.1.c.): 低血壓者,用0.2mg/kg依托咪酯或2 mg/kg氯胺酮誘導(dǎo); 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1.5-2MAC維持,刮宮干凈后減至0.25MAC子宮肌松(剖宮產(chǎn)或胎盤滯留刮宮中可能需要)a.根據(jù)作用和孕婦血壓, 靜脈硝酸甘油100g起步, 逐漸加量, 通常100-250gb.全麻, 氣管插管, 吸入麻醉至3-4MAC四宮頸環(huán)扎術(shù)篇麻醉選擇(胸10平面)快速輸液1-1.5L的同時(shí)腰麻:5%高比重利多卡因 40-50