口腔診療醫(yī)院感染管理存在的問題與對(duì)策

1、口腔診療醫(yī)院感染管理存在的問題與對(duì)策口腔中存在大量微生物，在口腔診療工作過程中，被病人 的唾液、血液、牙體切割組織污染的口腔診療器械、環(huán)境，如 果消毒不合格，極易造成不同患者之間、醫(yī)患之間的交叉感 染，甚至可能導(dǎo)致乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等傳染病的醫(yī) 性感染。口腔診療過程導(dǎo)致的醫(yī)性感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染管理 的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，越來越受到衛(wèi)生行政部門、醫(yī)務(wù)人員及社會(huì) 的關(guān)注。本文就口腔診療服務(wù)中醫(yī)院感染管理存在問題、控制 措施等進(jìn)行綜合分析F。1存在問題1.1 口腔器械消毒滅菌存在的問題口腔器械的有效消毒與滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)性感染十分重 要的環(huán)節(jié)，對(duì)控制乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV

2、）、艾滋病毒（HIV）血液傳播尤為重要，且口腔科器械 種類繁多，使用頻繁，污染嚴(yán)重，一些器械價(jià)格昂貴，大多不 能做到一次性使用。正是由于這些特點(diǎn)，目前，我國(guó)口腔器械 消毒現(xiàn)狀不理想，口腔器械消毒滅菌中存在諸多問題。1.1.1器械清洗不規(guī)范診療器械清洗是消毒流程的第一 步,是控制感染的一個(gè)重要方面，但常常被忽略。清洗不僅能減 少器械上的污穢和部分微生物，還可防止黏液、凝塊堵塞管腔, 為進(jìn)一步滅菌處理作好準(zhǔn)備。牙科手機(jī)、潔齒器等器械內(nèi)部有 復(fù)雜的腔隙和難以探入的管道，只用手工清洗效果有限，只能 洗凈表面，無法徹底清洗手機(jī)內(nèi)部，需要加酶洗液清洗。對(duì)結(jié) 構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，還應(yīng)采用超聲清洗。有研究表

3、明，清 洗后待消毒的口腔器械殘留血陽性檢出率達(dá)到4.23%。1.1.2消毒滅菌方法選擇錯(cuò)誤目前國(guó)內(nèi)用于口腔器械消毒滅 菌的方法主要有化學(xué)消毒劑浸泡、干熱滅菌、壓力蒸汽滅菌、 微波消毒、甲醛熏蒸、紫外線照射、臭氧消毒等。一些口腔門 診選擇2%戊二醛消毒劑對(duì)牙科手機(jī)進(jìn)行表面擦拭消毒。戴青 等2022年調(diào)查北京293家醫(yī)院口腔器械的消毒方式，發(fā)現(xiàn)分別 有38.22%、42.32%、48.85%的醫(yī)院采用化學(xué)消毒劑擦拭或者 浸泡的方法對(duì)牙科高速手機(jī)、低速手機(jī)、潔牙機(jī)頭進(jìn)行消毒。 溫憲芹等調(diào)查山東省口腔手機(jī)、車針的消毒滅菌方式和消毒效 果，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院口腔科用戊二醛浸泡的手機(jī)和用75%的乙醇 浸泡車針均

4、檢出需氧菌、厭氧菌和霉菌。蔣艷華等檢測(cè)用2% 戊二醛浸泡滅菌的手機(jī)有45.45%細(xì)菌檢測(cè)陽性。其他用新潔 爾滅、乙醇和洗必泰、碘酒、碘伏擦拭或甲醛熏蒸法等對(duì)牙鉆 手機(jī)消毒的方法也被證明是錯(cuò)誤的。武迎宏等報(bào)道化學(xué)滅菌劑 處理后的器械TT型肝炎病毒仍保持陽性、乙肝表面抗原陽性 的占11.25%,2.65%無菌檢查不合格。內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜的牙科器 械無論選用那種消毒劑都只能處理機(jī)械表面，無法清除器械內(nèi) 部的黏液、血液及螺旋凹槽內(nèi)的附著物，這些污染物可通過再 次使用過程中產(chǎn)生的震動(dòng)、氣體和水流被釋放出來造成感染。 另有報(bào)道，一些口腔門診用紫外線消毒器對(duì)手機(jī)進(jìn)行消毒。實(shí) 際上，紫外線根本不能穿透到手機(jī)內(nèi)部，

5、無法起到滅菌作用。1.1.3化學(xué)消毒劑使用不規(guī)范盛放消毒劑的容器密封性 能差,溶液容易揮發(fā)，放置時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)使用，濃度下降,影響消 毒效果。一些醫(yī)院用化學(xué)消毒劑進(jìn)行車針浸泡滅菌時(shí)，未控制 滅菌時(shí)間，未對(duì)開始消毒滅菌的時(shí)間進(jìn)行標(biāo)記，有些還中途加 入待消毒的物品，需要時(shí)隨時(shí)取用。消毒液配置不使用量杯， 隨意性大，配置后的消毒藥不貼配置標(biāo)簽，不按規(guī)定時(shí)間更換 消毒液。1.1.4設(shè)備配備不足 院方對(duì)口腔器械消毒認(rèn)識(shí)不足，口 腔器械消毒滅菌專用設(shè)備配置沒有普及。牙科手機(jī)、潔齒器、 壓力滅菌器等醫(yī)療器械配備不足。趙進(jìn)奎在對(duì)58家口腔門診 醫(yī)療用品消毒滅菌現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有31.03%的單位擁有 壓力蒸汽

6、滅菌器，10.34%的單位配有超聲清洗機(jī)，有89.19% 的醫(yī)師手機(jī)數(shù)量不能滿足接診要求，最多時(shí)一把手機(jī)一天用于 20個(gè)以上的病人，達(dá)不到一人一用一滅菌的要求。1.1.5器械物品管理混亂作者在日常檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，一 些口腔門診沒有專門存放消毒滅菌器械物品的場(chǎng)所，消毒滅菌 后的器械物品擺放在診療區(qū)內(nèi)，容易造成二次污染，有不少醫(yī) 師喜歡把滅菌后的器械物品放在牙椅旁的抽屜內(nèi)，而且與一些 未消毒物品混放。1.1.6不重視消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)影響消毒滅菌效果的因 素有很多，比如消毒滅菌方法、消毒滅菌時(shí)間、溫度、壓力、 消毒劑的濃度和使用時(shí)間等，只有通過消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)才能 確定。但目前，我國(guó)很多醫(yī)院的消毒滅

7、菌效果監(jiān)測(cè)工作開展不 理想。黃甲清等在桂林市口腔診療機(jī)構(gòu)消毒工作質(zhì)量的調(diào)查中 發(fā)現(xiàn)，有64%的口腔診療機(jī)構(gòu)未開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作。 許多醫(yī)院在該項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作中存在監(jiān)測(cè)周期長(zhǎng)、監(jiān)測(cè)內(nèi)容不全 面、沒有監(jiān)測(cè)報(bào)告或者監(jiān)測(cè)記錄，離規(guī)范要求有一定距離。據(jù) 報(bào)道一些醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作流于形式，有為了應(yīng)付檢查 而突擊補(bǔ)課等現(xiàn)象存在。1.2醫(yī)護(hù)人員感染控制意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)消毒工作不重視我國(guó)仍然存在重治輕防的問題，很少把治療口腔疾病與預(yù) 防其他傳染病聯(lián)系起來，合理有效的消毒容易被忽視。一些醫(yī) 務(wù)人員消毒滅菌技術(shù)知識(shí)欠缺，不能合理選擇和使用現(xiàn)有消毒 技術(shù)。很多口腔門診未建立消毒隔離制度，工作人員未經(jīng)過消 毒知識(shí)培

8、訓(xùn)，消毒知識(shí)缺乏，只重視醫(yī)療操作而忽視消毒工作的 重要性。在口腔治療中，醫(yī)護(hù)人員手是傳播口腔感染的重要載 體。有些醫(yī)師看病之前不洗手，看完病之后直接用污染的手書 寫病歷和處方；有的洗手不規(guī)范，洗手后不擦干即診治下一個(gè) 病人；有的醫(yī)師雖然戴手套，只注意對(duì)自身保護(hù)，脫下手套后 不洗手；有的醫(yī)師借口病人太多不愿意洗手。醫(yī)護(hù)人員操作時(shí) 不戴口罩、帽子、手套，使用牙科手機(jī)時(shí)也不戴護(hù)目鏡，忽視 自身防護(hù)。1.3布局流程不合理，設(shè)備設(shè)施不完備一些口腔門診的生活區(qū)與工作區(qū)不分，器械清洗消毒區(qū)設(shè) 在診療區(qū)域內(nèi)，未建立集中消毒點(diǎn)。黃甲清等調(diào)查桂林市只有 40%的口腔門診設(shè)置了 口腔器械清洗消毒室，有很多診所消毒

9、設(shè)備配備不全，清洗消毒室“三區(qū)”劃分模糊，器械的清洗、 消毒、無菌物品的存放不能有效分隔，容易導(dǎo)致二次污染。診 療場(chǎng)所洗手設(shè)施不夠或采用的手觸式水龍頭。一些口腔門診候 診區(qū)就設(shè)在診室內(nèi)，很容易受到污染，增加交叉感染的機(jī)會(huì)。1.4診療環(huán)境污染口腔門診是病人集中就醫(yī)的場(chǎng)所，使用汽槍、水槍、高速 渦輪手機(jī)時(shí),均可引起血液、唾液、牙體切割組織的飛濺，有 時(shí)霧點(diǎn)可噴出60 cm，高速手機(jī)造成的氣霧可在1 min內(nèi)散發(fā) 細(xì)菌1000 cfu，其中95%的微粒直徑V5 nm，診療室環(huán)境空 氣、物品均可被污染，口腔診室空氣微生物超標(biāo)占III類科室之 首。有人調(diào)查桂林市72家口腔診療機(jī)構(gòu)環(huán)境空氣、物體表面 微生

10、物污染情況，合格率分別只有13.92%、72.22%?？谇恢?療椅水系統(tǒng)的微生物污染嚴(yán)重，由于渦輪手機(jī)在停止轉(zhuǎn)動(dòng)瞬 間，機(jī)頭部位呈負(fù)壓狀態(tài)，可導(dǎo)致口腔中的血液、唾液、微生 物等回吸入手機(jī)與管道內(nèi)，再次使用時(shí)回吸物可以隨轉(zhuǎn)頭噴出 的水霧進(jìn)入另一個(gè)病人的口腔內(nèi)造成回吸感染，據(jù)報(bào)道管道水 細(xì)菌可達(dá)3X10 5 cfu/mL，并形成生物膜。抽查沈陽市口腔 治療椅的水系統(tǒng)樣品微生物污染狀況，有77.27%的水樣品超 標(biāo)。1.5人員配備不合理很多醫(yī)院護(hù)士配備達(dá)不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)口腔 門診醫(yī)、護(hù)人員配備的比例要求，配備較少，醫(yī)生操作時(shí)，往 往無護(hù)士在旁配合，導(dǎo)致醫(yī)生頻繁接觸的方盤、燈開關(guān)、鉆頭 等物體

11、表面的嚴(yán)重污染。2對(duì)策與措施2.1完善口腔消毒隔離管理制度，落實(shí)管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在國(guó)家法律法規(guī)和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)上， 根據(jù)口腔診療服務(wù)的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)具體的口腔診療的消毒隔 離管理制度并監(jiān)督實(shí)施。成立科室消毒隔離管理小組，設(shè)專人 負(fù)責(zé)消毒管理工作，所有消毒滅菌人員必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)考核 合格后方可上崗，落實(shí)崗位責(zé)任制。2.2加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)水平加強(qiáng)對(duì)口腔科醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌知識(shí)、醫(yī)院感染知識(shí)的培 訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。通過培 訓(xùn)，使他們掌握消毒滅菌的方法，了解影響消毒滅菌質(zhì)量的因 素及使用消毒滅菌時(shí)的注意事項(xiàng)等。基本概念培訓(xùn)要全面、系 統(tǒng)，專業(yè)水

12、平培訓(xùn)要針對(duì)性，對(duì)工人主要培訓(xùn)打掃衛(wèi)生、洗 手、垃圾分裝等基本知識(shí)；對(duì)護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)無菌操作、消毒滅 菌常識(shí)及監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)師關(guān)鍵是培訓(xùn)無菌操作知識(shí)。2.3強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)針對(duì)一些醫(yī)護(hù)人員法律、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)的問題，首先必須 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傳染病防治、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、生物安 全等方面的法律法規(guī)知識(shí)的教育，提高醫(yī)護(hù)人員有關(guān)法律、法 規(guī)知識(shí)水平；同時(shí)，注重培養(yǎng)醫(yī)院各類工作人員的良好的職業(yè) 素質(zhì)，把醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)與人才培養(yǎng)、優(yōu)秀評(píng) 級(jí)、獎(jiǎng)懲制度等掛鉤。2.4加強(qiáng)口腔門診硬件設(shè)施改造，合理布局診療流程按照口腔診療和器械清洗消毒工作的需要，加大對(duì)不合理 的硬件設(shè)施、布局流程改

13、造的投入，按規(guī)范要求建立布局流程 合理的器械清洗消毒區(qū)域，強(qiáng)化集中消毒，增加洗手設(shè)施。2.5規(guī)范診療器械的消毒滅菌管理為提高消毒滅菌效率，器械使用后首先必須及時(shí)清洗。采 取有效清洗方式如流動(dòng)水手工刷洗、機(jī)械清洗、加酶洗液清 洗、超聲清洗等，清洗后應(yīng)把器械擦干或烘干。器械消毒應(yīng)根 據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)特點(diǎn)，遵循消毒滅菌的基本 原則，選擇安全可靠的消毒或者滅菌方法，對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜的 牙鉆手機(jī)應(yīng)采取壓力滅菌的方式進(jìn)行滅菌。2.6強(qiáng)化消毒滅菌效果自身監(jiān)測(cè)，增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)警能力消毒滅菌物品是否合格，必須通過消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)才能 確定。應(yīng)定期對(duì)口腔診療器械消毒滅菌效果、滅菌設(shè)備和使用 中消毒劑進(jìn)

14、行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)，確保消毒、滅菌合格。消毒滅 菌效果監(jiān)測(cè)應(yīng)經(jīng)常化、制度化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效 措施，增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)警能力。2.7嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則， 規(guī)范操作流程口腔科醫(yī)務(wù)人員的手是直接接觸傳播口腔醫(yī)院感染的主渠 道，應(yīng)養(yǎng)成戴手套和洗手的習(xí)慣；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，治 療過程中避免戴著污染手套去拿無菌物品，盡量使用腳控開關(guān) 調(diào)節(jié)治療椅，對(duì)于照明燈開關(guān)使用一次性覆蓋物。每次治療開 始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30 s，減少回吸污染。全面推行一名護(hù)士配合一名醫(yī)生進(jìn)行診 療過程的“四手操作”，以保障醫(yī)生無菌操作的有效執(zhí)行。2.8遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)由于從病人的病史及檢查中不能可靠地判斷是否感染了 HBV、HIV或其他血傳播性疾病，因此醫(yī)務(wù)人員必須遵守標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防的原則，樹立把任何病人的血液及