【終】濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控簡介-傅弦琴2014年

1、濰坊社區(qū)衛(wèi)生效勞中心慢性病防控簡介傅弦琴2022年9月25日第一頁，共四十四頁。簡介提綱濰坊街道概況及中心現(xiàn)狀近年來主要慢性病流行現(xiàn)狀和變化趨勢上海市浦東新區(qū)慢性病防控相關(guān)要求濰坊社區(qū)衛(wèi)生效勞中心慢性病防控模式及探索第二頁，共四十四頁。濰坊街道概況及中心現(xiàn)狀濰坊社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，地處浦東陸家嘴區(qū)域，隸屬濰坊街道，轄區(qū)3.89平方公里，常住人口12.3萬。60歲以上的老人約占23。第三頁，共四十四頁。2022年,門診人次約53萬，老年護(hù)理床位105張，家庭病床數(shù)421張。中心下設(shè)5個站點，共有在崗職工162人，其中醫(yī)技人員有137人，醫(yī)技人員中高級職稱占53%，全科醫(yī)師31名。竹園團(tuán)隊東南團(tuán)隊東

2、明團(tuán)隊藥劑檢驗心電B超放射一村團(tuán)隊基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)朱家灘團(tuán)隊后勤保障濰坊街道概況及中心現(xiàn)狀第四頁，共四十四頁。慢性病流行現(xiàn)狀和變化趨勢2022年上海市慢病危險因素監(jiān)測顯示,15歲以上高血壓患病率為23.6%,糖尿病患病率為9.4%。濰坊街道戶籍及常住人口約12.3萬人，其中戶籍9.1萬。轄區(qū)內(nèi)高血壓患者約2.1萬人，糖尿病患者約7500人。高血壓、糖尿病患病率逐年升高、發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。高血壓、糖尿病危險因素控制不良。第五頁，共四十四頁。浦東新區(qū)慢性病防控相關(guān)要求心腦血管條線35歲首診測壓率90%；心腦血管疾病發(fā)病、死亡報告率100%；高血壓患者建卡率60%，標(biāo)準(zhǔn)管理率90%，血壓

3、控制率40%；高血壓高危人群管理人數(shù)管理350人。 糖尿病條線糖尿病患者建卡率60%，標(biāo)準(zhǔn)管理率90%，血糖控制率50%；每年高危人群篩查不少于150人。第六頁，共四十四頁。慢性病防控流程圖第七頁，共四十四頁。高血壓管理步驟第一步: 發(fā)現(xiàn)高血壓病人第二步: 根據(jù)病人血壓水平進(jìn)行分級第三步: 再結(jié)合患者所具有危險因素、靶器官損害、臨床病癥等因素數(shù)量進(jìn)行危險分層第四步：根據(jù)患者危險分層情況初次定組第五步：根據(jù)全年管理效果，進(jìn)行定轉(zhuǎn)組確認(rèn)患者高血壓、建卡確定患者血壓級別確定患者危險層次初次定患者管理組別+血壓上下水平 +危險因素數(shù)量 +全年管理效果定期轉(zhuǎn)組第八頁，共四十四頁。血壓分級的標(biāo)準(zhǔn)1級高血壓

4、：140-159/90-99mmHg2級高血壓：160-179/100-109mmHg3級高血壓：180/110mmHg血壓分級按收縮壓和舒張壓兩者中取其高者定級第九頁，共四十四頁。危險因素、靶器官損害及并存臨床病癥危險因素1、年齡：男性55歲；女性65歲2、吸煙3、糖尿病4、高脂血癥總膽固醇5.72mmolL220mg/dl5、家族史靶器官損害1、左心室肥厚心電圖、超聲心動圖或X線2、蛋白尿和或血漿肌酐濃度輕度升高 106177molL1.22.0mg/dl3、動脈粥樣斑塊頸、髂、股或主動脈4、視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄并存的臨床病癥1、腦血管疾病缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作TIA2、

5、心臟疾病心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭3、腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能衰竭血肌酐濃度177molL或2.0mg/dl4、血管疾病夾層動脈瘤、病癥性動脈疾病5、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出、視乳頭水腫第十頁，共四十四頁。高血壓危險分層危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140159或DBP90992級SBP160179或DBP1001093級SBP180或 DBP110無危險因素低危中危高危 12個危險因素中危中危很高危 3個危險因素 或 靶器官損害 或 有 糖尿病高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危第十一頁，共四十四頁。初次定組新發(fā)患者在納入管理的第一年，根

6、據(jù)臨床評價確定高血壓危險層次。 A、 高危層和很高危層患者納入一組管理； B、 中危層患者納入二組管理； C、 低危層患者納入三組管理。第十二頁，共四十四頁。高血壓標(biāo)準(zhǔn)管理要求一組重點組每月隨訪一次，記錄患者血壓、并發(fā)癥情況及用藥情況，給與合理的健康指導(dǎo)。二組控制組每季度隨訪一次，記錄患者血壓及用藥情況，給與合理的健康指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時進(jìn)行不定期轉(zhuǎn)組。三組好轉(zhuǎn)組每季度隨訪一次2022年起，記錄患者血壓及用藥情況。給與合理的健康指導(dǎo)，建議病人參加社區(qū)自我管理小組。第十三頁，共四十四頁。管理效果評估個體指標(biāo)：優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下尚可：全年有二分之一以上時

7、間內(nèi)但少于全年四分之三的時間的血壓記錄在140/90mmHg以下不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上第十四頁，共四十四頁。年終高血壓管理分組表高危、很高危層中危層低危層控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良一組二組三組第十五頁，共四十四頁。高血壓管理實例1第十六頁，共四十四頁。實例分析1患者血壓150/90mmHg，根據(jù)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，為一級高血壓。性別女，年齡72周歲，無吸煙飲酒史，無家族史，故危險因素只有年齡因素。無心腦血管疾病和靶器官損壞。綜合以上因素，患者危險分層為中危層，初次定組為二組。根據(jù)隨訪原那么，每季度隨訪一次，記錄患

8、者血壓和用藥等情況，定期進(jìn)行轉(zhuǎn)組。第十七頁，共四十四頁。高血壓管理實例2第十八頁，共四十四頁。實例分析2患者血壓180/100mmHg，根據(jù)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，為三級高血壓。性別男，年齡62周歲，吸煙飲酒，無高血壓家族史，故危險因素有年齡、吸煙。并發(fā)癥為腦梗死。綜合以上因素，患者危險分層為很高危層，初次定組為一組。根據(jù)隨訪原那么，每月隨訪一次，記錄患者血壓和用藥等情況，如果血壓控制不良或有其他病癥，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。第十九頁，共四十四頁。高血壓管理實例3第二十頁，共四十四頁。實例分析3患者測得血壓140/90mmHg，為一級高血壓。無疾病危險因素。綜合以上因素，患者危險分層為低危層，初次定組為三組。根據(jù)隨

9、訪原那么，每季度隨訪一次，根據(jù)患者自身情況，可給予針對性的健康教育，建議參加健康自我管理小組。假設(shè)血壓不穩(wěn)定，應(yīng)及時就診，加強(qiáng)隨訪。第二十一頁，共四十四頁。高血壓自我管理小組第二十二頁，共四十四頁。高血壓管理效果評估考核指標(biāo):(1)隨訪率：隨訪1次以上患者人數(shù)/社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)*100%90%(2)標(biāo)準(zhǔn)管理率：標(biāo)準(zhǔn)隨訪人數(shù)/管理滿1年患者總數(shù)*100%90%(3)控制率：指血壓控制效果為“優(yōu)良及“尚可的隨訪人次數(shù)/隨訪總?cè)舜螖?shù)*100%40%(4)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)/社區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)*100%60%第二十三頁，共四十四頁。糖尿病管理流程圖轄區(qū)內(nèi)戶籍及常住居民已確診的糖尿病

10、患者登記并納入標(biāo)準(zhǔn)化管理未被診斷為糖尿病的居民口服葡萄糖耐量試驗OGTT糖尿病高危人群每季度隨訪一次，并開展健康教育工作。記錄血壓、血糖、服藥情況等。統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)、制作報表定期上交。第二十四頁，共四十四頁。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任何一個條件的人，可以診斷為糖尿病：有糖尿病病癥者三多一少：多飲、多尿、多食、消瘦，同時任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)?？崭寡荈PG7.0mmol/L(126mg/dl)。口服葡萄糖耐量試驗OGTT2小時血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。第二十五頁，共四十四頁。糖尿病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡45周歲，且常年不參加體

11、力活動者；體重指數(shù)(BMI)24；以往有輕度血糖升高【IGT糖耐量受損或IFG空腹血糖受損】；有糖尿病家族史雙親或同胞患糖尿??；高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三脂癥；高血壓和/或心腦血管疾病者；年齡30周歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史者，曾有分娩大嬰兒出生體重4kg，有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合征的婦女；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。第二十六頁，共四十四頁。糖尿病患者的管理一、管理原那么一根據(jù)患者病情、個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪方案；二采取非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測等綜合性措施；三開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力；四及時發(fā)現(xiàn)

12、問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施；五結(jié)合患者日常自我管理，組成連續(xù)、動態(tài)的管理。第二十七頁，共四十四頁。糖尿病患者的管理二、隨訪管理級別一常規(guī)管理1.常規(guī)管理的對象1血糖水平比較穩(wěn)定的患者；2無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；3不愿意參加強(qiáng)化管理的患者。2.常規(guī)管理內(nèi)容1要求隨訪每年至少4次；2教育患者標(biāo)準(zhǔn)性服用藥物；3向患者強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性4為每位參與管理的患者填寫根本情況表1張/年和隨訪表1張/季度。5按常規(guī)管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查。第二十八頁，共四十四頁。糖尿病患者的管理二強(qiáng)化管理1.強(qiáng)化管理的對象1血糖控制情況差，已有早期并發(fā)癥的患者；2自我管理能力差的患者；3其他特殊情況妊娠期，圍手

13、術(shù)期，1型糖尿病等4治療上有積極要求，相對年輕病程短的患者。2.強(qiáng)化管理內(nèi)容 管理內(nèi)容同常規(guī)管理，但隨訪頻次每年至少10次；同時按強(qiáng)化管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查。第二十九頁，共四十四頁。糖尿病患者的管理三、檔案管理社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)對確診為糖尿病的患者建立糖尿病專檔，進(jìn)行管理。檔案內(nèi)容包括：糖尿病患者根本情況表、糖尿病患者隨訪記錄表、患者自我管理情況表、糖尿病患者轉(zhuǎn)診記錄表如需要、相關(guān)檢查結(jié)果等。四、糖尿病患者的信息管理一報告：對收集的糖尿病患者信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，按要求完本錢標(biāo)準(zhǔn)所附的統(tǒng)計報表和其他統(tǒng)計報表，并按時上報至報表所規(guī)定的機(jī)構(gòu)。二資料存檔：將原始報告資料、月報、季報及分析報告等按年

14、度存檔，并實行檔案標(biāo)準(zhǔn)化管理。第三十頁，共四十四頁。糖尿病患者的轉(zhuǎn)診符合以下情況之一的糖尿病患者，及時轉(zhuǎn)到二級以上醫(yī)院治療：一、妊娠和哺乳期婦女；二、規(guī)律藥物治療復(fù)診兩次，血糖控制不滿意；三、血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；四、血糖波動很大，臨床處理困難者；在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。如心、血管病變引起的冠心病心肌堵塞、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓、視力模糊。五、下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；六、患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解

15、釋或處理的不良反響；七、糖尿病急癥：此類患者作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。第三十一頁，共四十四頁。糖尿病管理實例第三十二頁，共四十四頁。糖尿病實例分析血糖測量結(jié)果尚未到達(dá)糖尿病病人診斷標(biāo)準(zhǔn)。故并不能判定為糖尿病。血糖較普通人群偏高，根據(jù)高危篩查試驗結(jié)果顯示，屬于糖尿病高危人群。將此居民納入糖尿病高危人群管理，每季度隨訪一次。如轉(zhuǎn)歸為糖尿病，及時納入管理。第三十三頁，共四十四頁。糖尿病管理效果評估考核指標(biāo):(1)隨訪率：隨訪1次以上患者人數(shù)/社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)*100%90%(2)標(biāo)準(zhǔn)管理率：標(biāo)準(zhǔn)隨訪人數(shù)/管理滿1年患者總數(shù)*100%90%(3)控制率：指血糖控制效果為空腹7.8，餐后2小時11的隨訪人次數(shù)

16、/總隨訪人次數(shù)*100%35%(4)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)/社區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)*100%60%29/38第三十四頁，共四十四頁。社區(qū)慢性病管理第三十五頁，共四十四頁。慢性病管理信息系統(tǒng)通過使用慢性病管理信息系統(tǒng)，便于進(jìn)行一體化管理，方便各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和保存。第三十六頁，共四十四頁。高危篩查工作第三十七頁，共四十四頁。 濰坊社區(qū)健康管理家園血壓控制滿意即收縮壓 健康體檢分類干預(yù)第三十八頁，共四十四頁。健康教育的作用正常人群：膳食、運(yùn)動、精神療法等，可以有效預(yù)防疾病的發(fā)生。高危人群：針對性的健康教育，可以降低疾病的發(fā)生率。患病人群：健康教育可以引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)治療自我管理小組。有效控制病情。降低并發(fā)癥、致殘率、死亡率。第三十九頁，共四十四頁。健康教育的形式健康教育形式多樣，針對性選擇 可以起到事半功倍的效果第四十頁，共四十四頁。社區(qū)慢性病宣傳活動第四十一頁，共四十四頁。本社區(qū)特色與探索三位一體，利用信息技術(shù)支持，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理。即門診醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生、健康家園護(hù)士通過網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)共同管理慢性病使用移動操作終端，通過平板電腦與3G網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)健康檔案及慢性病的隨訪工作。健康管理家園，通過對居民的免費(fèi)體檢，實現(xiàn)慢性病高危人群篩查及慢性病病人的隨訪。嘗試與二三級醫(yī)院資源共享。方案通過疾控中心等部門，實現(xiàn)與二三