胰十二指腸切除術課件

1、主要內(nèi)容胰十二指腸解剖概要1適應癥及臨床診斷2胰十二指腸切除術的手術步驟3胰十二指腸切除術的配合要點4定義 胰十二指腸切除術一種復雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、 全胰腺切除 進行淋巴結清掃、神經(jīng)叢廓清、以及血管聯(lián)合切除，再吻合 簡稱PPPD手術，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對于手術后營養(yǎng)恢復具有很大好處 解剖概要胰腺解剖位置膽囊解剖位置十二指腸解剖位置胰十二指腸解剖位置胰腺解剖位置1胰形態(tài)細長，可分為胰頭、

2、胰體和胰尾三部分。2胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。3胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰腺解剖圖膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約812cm，寬35cm，容量約為3060ml。十二指腸解剖位置十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長度為2025cm，管徑 45cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指

3、腸的消化功能十分重要 脾 spleen脾動脈 splenic artery腹主動脈下腔靜脈腹腔干胃左動脈肝總動脈胰十二指腸上后動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈胰十二指腸上前動脈 胰頭癌 壺腹癌 膽總管下段癌 壺腹周圍的十二指腸癌。 其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、 類癌、胰腺囊腺癌等疾病 手術適應癥肝、肝管、膽總管轉移肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉移腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉后再行二期或擇期根治切除。 二期手術一般爭取在第1期手術后10日左右施行，最遲不得

4、超過2周。二期手術常因粘連造成困難，故原則上應盡量爭取一期根治手術。 手術不適應癥內(nèi)窺鏡逆行膽管胰管造影，簡稱ERCP經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 ,簡稱PTCD什么是ERCP和PTCD？臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀 無痛性黃疸消化道癥狀診斷影像學檢查（B超、CT、MRI、動脈造影、鋇餐）腹水和胰液的細胞學檢查實驗室檢查胰十二指腸切除術主要步驟1 探查2 切除3 消化道重建探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除。重建包括膽總管空腸吻合、胰腺空腸吻合、胃空腸吻合和空腸空腸吻合。 肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上

5、曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動脈 門靜脈胰頭及鉤突部、膽總管以下膽管(包括膽囊)、胃遠端1/2 、全十二指腸、空腸上段10-15cm ，同時清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動脈旁、胰頭周圍及系膜血管根部淋巴結膽胰壺腹部解剖及手術切除范圍4.3.2.1.斷 肝 總 管斷 胃斷 胰 腺斷 空 腸切除病變LOGO初 吻再吻吻別吻 別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合消化道重建一、手術體位：平臥位二、麻醉方式：全身麻醉三、手術儀器：電刀、吸引器、超聲刀四、手術物品：常規(guī)布類包、剖腹包院士特殊包、肝臟拉鉤、荷包鉗

6、五、一次性物品：手術敷料、1、4、7號線若干、11#和23#刀片、吸引器連接管、醫(yī) 用膜、電刀、長電刀頭、電刀清潔片、潔凈袋*2、紅色導尿管10號、 8號、28號引流管*3、各型、胰管、一次性清創(chuàng)器六、特殊材料：3-0可吸收線（GL33MG)、3-06-0prolene縫線、荷包線、鼻腸管、 直線型切割閉合器TLC55、TLC75、TLC100、管型消化道吻合器CDH25、 數(shù)即紗手術配合-物品準備手術配合-手術簡要步驟腹部切口 - 探查腫瘤范圍 - 切除膽囊 - 切斷膽總管 - 切斷胃十二指腸動脈 - 切斷胃體 - 切斷閉合空腸 - 切斷胰腺 - 胰 - 腸吻合 - 膽總管 - 空腸端側吻合

7、 - 胃 - 空腸端側吻合-放置鼻腸管- 沖洗、置管、關腹手術配合-手術步驟1、消毒、鋪單、做切口：常規(guī)上腹部消毒鋪巾，貼醫(yī)用膜，鋪大洞巾，常用上腹弧形切口，加中點向上延伸至胸骨劍突，右側切口過腋中線，左側切口過腹直肌至腋前線。2、暴露術野：依次切開皮膚、皮下組織，肌肉進入腹腔，三角針7號線縫皮膚與洞巾，斷肝圓韌帶，7號線結扎。3、探查腹腔：濕手依次探查肝臟、膽道、胃十二指腸、盆腔、肝門部，腸系膜及腹主動脈淋巴結有無轉移。4、解剖十二指腸外側，沿十二指腸外側切開后腹膜，探查胰頭病變范圍：遞長鑷、血管鉗、剪刀或電刀分離，4號線結扎或縫扎，棉墊保護腸管。5、顯露腸系膜上靜脈（牽引膽囊，顯露橫結腸韌

8、帶并離斷。剪斷橫結腸系膜和胰頭部之間的疏松結締組織，結扎切斷腸系膜上靜脈的胰頭分支）：遞S拉鉤牽開膽囊，血管鉗鉗夾韌帶，組織剪剪斷，4#線結扎。6、探查腫瘤是否侵及門靜脈和腸系膜上靜脈（切開胃結腸韌帶，顯露胰頭體部，探查腸系膜上靜脈，切開肝十二指腸韌帶，探查門靜脈關系）：遞血管鉗、剪刀、長鑷子鉗夾韌帶離斷后4#線結扎，術中及時更換紗條。手術配合-手術步驟7、切除膽囊（分離膽囊動脈，離斷結扎；游離膽囊三角，游離出膽囊管，離斷結扎；用電刀沿膽囊床疏松組織完整的游離膽囊；膽囊床徹底止血）：遞血管鉗、組織剪，4#線結扎膽囊動脈和膽囊管。8、游離膽總管，8號紅尿管牽引，離斷膽總管，7#線結扎，游離胃十二

9、指腸，清除肝動脈、門靜脈旁淋巴結，肝動脈及門靜脈用 8 號紅尿管牽引。8、游離肝固有動脈、肝總動脈和胃十二指腸動脈，清掃肝門部及胰頭后淋巴結，切斷肝總管、胃十二指腸動脈：胃十二指腸動脈用雙重4#線結扎，清掃淋巴結時遞鑷子和電刀，1#或4#線結扎。9、游離胃大彎，胃小彎，剪開肝胃韌帶，血管鉗夾4#線結扎，切斷胃右動脈，遞血管鉗、組織剪，4#線結扎。10、切除胃（切除遠端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達胃遠端50%的胃）：TLC100斷胃（近端胃小彎側部分縫閉，大彎側留做吻）殘余胃用2把大直鉗夾住，電刀切斷，PVP碘棉球消毒。11、游離近端空腸，找到屈氏韌帶下10-15cm 處切

10、斷空腸：遞TLC55切斷空腸，遠端空腸從分離出的網(wǎng)膜孔穿出。手術配合-手術步驟12、分離胰頭：圓針4#線縫胰頭部，4針牽引，用蚊氏鉗夾線牽引，院士特殊包內(nèi)小直角分離門靜脈小分支，1#線結扎，短精細組織剪分離門靜脈周圍組織。13、于胰腺頸部切除胰腺，顯露并保留胰管，將胰頭部、胃十二指腸、空腸上和膽總管整塊取下，4#線縫扎殘端，分離胰管，6-0prolene縫合細血管。14、準備9號胰管，插入胰管，3-0可吸收縫線固定胰管。15、消化道重建：胰-空腸吻合：用電刀在空腸上切一小口，小圓針1#線縫空腸與胰管胰體周圍，包埋胰管，中圓針1#線加固。膽總管-空腸吻合：電刀在胰腸吻合口遠端切一小口，4-0小針

11、prolene縫合（先雙針包繞縫合一圈，后單針間斷縫合），蚊氏鉗夾線牽引。胃-空腸吻合：空腸遠端做荷包，殘端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG加固縫合。16、沖洗，檢查有無出血，放置數(shù)即紗止血，放引流管3根（3個吻合口）17、清點，關腹。消化道重建方式膽腸胰腸胃腸胰腸膽腸胃腸胃腸胰腸膽腸消化道重建后簡圖胰十二指腸切除術器械配合要點1.術前做好手術器械準備，并分類放置，熟悉特殊器械的用法及功能。2.切除的淋巴結要注明部位，并分開放置。3.分離血管過程中應精力集中、及時、準確傳遞手術器械及材料。術中如發(fā)生大出血，應主動配合醫(yī)生止血，做到穩(wěn)、準、快。胰十二指腸切除術器械配合要點4.腫瘤切除后，應以生

12、理鹽水紗布包墊保護周圍組織與殘端。防止胰液、膽汁、腸液污染腹腔。5.用普理靈縫血管時，用蚊氏鉗夾住線尾，并準備水節(jié)于術者打結時用鹽水潤濕術者手背。胰十二指腸切除術巡回配合要點1.術前與患者進行良好溝通，了解其心理反應，告知有關手術的注意事項、麻醉方法和安全性，并介紹手術室環(huán)境、設備。提高其對疾病的認識，減輕患者恐懼心理，以穩(wěn)定的情緒主動配合手術。2.控制室溫2224，濕度50一60。因手術時間較長，手術病人做好預防壓瘡措施，以預防壓瘡的產(chǎn)生。胰十二指腸切除術巡回配合要點3.手術出血較多，巡回護士應給患者打16G留置針，保持輸液通暢。4.手術病人術前需留置淺靜脈管、深靜脈管、動脈監(jiān)測管、胃管、尿管、鼻腸管，術后將留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各項管道應做好標識，并妥善固定，防止脫出。胰十二指腸切除術巡回配合要點5.術前備兩