十九項(xiàng)醫(yī)療核心制度樣本

1、改、補(bǔ)充、完善）1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、會(huì)診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、術(shù)前討論制度8、查對(duì)制度9、交接班制10、臨床用血管理制度11、死亡病例討論制度資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。醫(yī)療核心制度目錄（以此為依據(jù)，能夠結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，適當(dāng)修12、病歷書寫基本規(guī)范與管理 制度13、分級(jí)護(hù)理制度14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度15、醫(yī)患溝通制度16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度17、特診特治告知制度18、手術(shù)安全核查制度19、信息安全管理制度20、抗菌藥物使用分級(jí)管理 制度21、臨床危急值報(bào)告制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡掛號(hào)病人，第一次

2、接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。首 診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào) 告等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初 步處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見; 對(duì)診斷尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī) 師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的 事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如 為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任組織會(huì)診與 處理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診，收治或轉(zhuǎn)入

3、相應(yīng)科室進(jìn)行搶 救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排 醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所 轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院 長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人 員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人 不得以任何理由推諉或拒絕。6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和通報(bào)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、建立我院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主 治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（住院醫(yī)師：指有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī) 師

4、資格并注冊(cè)或備案的臨床醫(yī)師）2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人 員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。 住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí)間晚查房 一般由晚班醫(yī)師完成。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí) 請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）及時(shí)查房并指導(dǎo)診治。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng) 在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、

5、各項(xiàng)有關(guān)檢查 報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、當(dāng)前病 情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的 檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)，必須有副主任醫(yī)師查房。7、查房?jī)?nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手 術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)、影像、超聲、心電圖等報(bào) 告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情 況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、 睡眠、大小便等情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查

6、房。特別對(duì)新入院、急危 重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師 和護(hù)士的意見；傾聽患者及陪護(hù)親屬的陳述；檢查病歷并糾正其中的不妥 當(dāng)甚至錯(cuò)誤記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意 見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。決定出院、會(huì)診、轉(zhuǎn)科問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑、難、危、重病例的問題; 審查對(duì)新入院、疑急危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊 檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的 意見；進(jìn)彳丁必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。副主任醫(yī)師對(duì)新入院的一般病人在首次查房時(shí),應(yīng)提出包括疾病的診 斷依據(jù)、鑒別診斷、治

7、療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi) 容；對(duì)疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中 的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對(duì)已發(fā)出”病?！蓖ㄖ牟∪?， 應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解 決主要矛盾的途徑、措施和方法。三、疑難病例討論制度1、凡危重病人3天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院5天內(nèi)經(jīng)科室 主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重 或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員 參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、科室內(nèi)討論后療效仍不滿意，主要病情不

8、能控制時(shí)，7日內(nèi)完成全 院討論。院內(nèi)討論時(shí)由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通 知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要 給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部主任、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持。4、醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問, 要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。5、危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論; 病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)部組織在24小時(shí)內(nèi)完 成院級(jí)

9、討論。6、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄 本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病 情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將確定性或結(jié)論性意 見記錄于病程記錄中。7、對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例 或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召 集。討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時(shí)準(zhǔn) 確完整地做好討論記錄。經(jīng)過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事 項(xiàng)等，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。8、門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織 相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診或討論。四、會(huì)

10、診制度1、會(huì)診是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療 的過程。會(huì)診包括：急診會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診：凡病情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫會(huì)診單并注 明”急”字（注明時(shí)間，具體到分秒），并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科 室醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診值班醫(yī)師能夠擔(dān)任, 但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線班擔(dān)任急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見 時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。3、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其它科室協(xié)助診療者, 3日內(nèi)需行科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診申請(qǐng)單和 會(huì)診通知單，會(huì)診申請(qǐng)單須有科主任或副主任醫(yī)師

11、以上人員審核簽字。所 有科室建立會(huì)診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接收會(huì)診通知 單，并在邀請(qǐng)科室的會(huì)診通知單簽收登記本上簽收，通知會(huì)診醫(yī)師在48小 時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師及時(shí)提出診斷和處理意見，填寫會(huì)診記錄，如因 病情需要復(fù)診時(shí)，被邀科室應(yīng)主動(dòng)前往復(fù)診。某些特殊?？茣?huì)診時(shí)，可由 本科醫(yī)護(hù)人員陪同病人或自行到?？七M(jìn)行會(huì)診。4、院內(nèi)會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事 件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任 提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情 摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì) 診科室病

12、例主管醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的她科會(huì)診醫(yī)師各 一份。會(huì)診時(shí)一般由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加， 應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘 要記入病程記錄。5、外院來院會(huì)診:本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出 申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目 的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。 會(huì)診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。特殊 情況時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師來本院會(huì)診、手術(shù)，邀請(qǐng)科室原則上要求經(jīng)過醫(yī)務(wù)部與 所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時(shí)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請(qǐng)的醫(yī)師 必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診察患者病情，必 要時(shí)參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的 簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。6、外院外出會(huì)診：擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診（含手術(shù)），應(yīng)出具對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng)函 （用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)） 給我院醫(yī)