腰椎結核護理和查房課件

1、護理查房（腰椎結核） 2013年6月病人資料黃明香 女 62歲 于2013年6月4日入院主訴：腰痛1-年，發(fā)熱伴咳嗽4月詳細資料：老年女性，病程長，起病緩，以腰痛、發(fā)熱，咳嗽，咯痰，為黃白色黏液，盜汗，活動后氣促為主要臨床表現(xiàn)，2+月前于當?shù)亟Y防所加用板式結合治療。身體評估T36.8，P78次分 R20次分BP11668mmhg，神情，各淺表淋巴結未捫及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，雙肺為聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛及肌緊張。下腰椎棘突及旁側叩痛，活動受限，四肢肌力正常。雙下肢不腫，病理征陰性。骶尾部可見一0.3*0.3cm皮膚破損，無滲血滲液。心影不

2、大，心包腔未見積液。雙上胸膜增厚、粘連，以左上為主：雙側胸膜腔未見積液。本院（2013-5-31）胸片+骨盆正位片+腰椎正側位片：雙肺大量滲出性灶。腰4椎體不見規(guī)則骨質破壞區(qū)，邊緣不清，腰椎間隙變窄：結核可能。第4腰椎滑脫（度）。骨盆各骨未見異常。髖關節(jié)+腰椎CT：腰4椎體骨質破壞并椎旁膿腫，并死骨形成，椎體滑脫，骨性椎管狹窄，考慮：椎體結核可能，腰5椎體及附件區(qū)局部骨質密度降低（骨質破壞？）。骨盆各骨未見確切骨質異常。片內(nèi)直腸壁增厚（2013-6-1）超敏C反應蛋白：153.24mgL。TB-Ab（+）。血沉62mmh。中性粒細胞比率90.70%。痰涂片：查見少量抗酸桿菌入院診斷1.肺結核

3、依據(jù)：老年女性，病程長，起病緩：有發(fā)熱，咳嗽，咯痰，盜汗，胸部CT示繼發(fā)性肺結核伴空洞形成，伴肺內(nèi)多發(fā)播散灶。痰涂片：查見少量抗酸桿菌2.腰椎結核并椎旁膿腫形成 腰椎管狹窄 依據(jù)：老年女性，病程長，起病緩：有腰痛伴活動受限，肺部病灶考慮結核，痰菌陽性。髖關節(jié)+腰椎CT：腰4椎體骨質破壞并椎旁膿腫，并死骨形成，椎體滑脫，骨性椎管狹窄，考慮椎體結核可能，腰5椎體及附件區(qū)局部骨質密度降低（骨質破壞？）護理診斷及措施疼痛：與椎旁膿腫壓迫馬尾神經(jīng)有關護理措施：局部制動，臥硬板床，減少活動，必要時給予止痛藥物予心理護理，分散患者注意力護理診斷及措施清理呼吸道低效：與痰液黏稠，不易咳出有關 護理措施觀察痰液

4、的性質，量，顏色等及時幫助病人排痰，排痰的方法可有體位引流，霧化稀釋痰液，使用排痰藥物，多飲水，未咯血的病人可扣背排痰，必要時機械吸痰。護理診斷及措施有體溫異常的危險：與機體感染致病菌有關 護理措施1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min.病室溫度適宜18-22，濕度控制在50%-70%. 2、根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。3、降溫后0.5 h測量體溫，并記錄于體溫單上。4、鼓勵病人多喝水或選擇喜歡的飲料，同時進食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食護理診斷及措施營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量 與機體消耗增加，食欲減退有關護理措施向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅持

5、用藥治療的同時，輔以營養(yǎng)支持的意義 。腰椎結核患者多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥，應積極補充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等，嚴重貧血的患者可間斷輸血，每周12次，每次100200ml。 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，（此病人2型糖尿病，要嚴格限制高熱量的飲食，在血糖得到控制后，可給予適量的高熱量飲食）如如牛奶、豆?jié){；雞蛋、魚肉、豆腐、水果、蔬菜，以增強機體的抗病能力及機體的修復能力，食物搭配要合理。如有小量咯血時宜進少量涼或溫的流質飲食逐步過渡到軟食，保持大便通暢，避免排便時腹壓增加而引起再

6、度咯血。囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動，減少能量消耗 護理診斷及措施有感染的危險：與椎旁膿腫有關護理措施手術治療切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)了繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切開排膿挽救生命。病灶清除術：腰椎結核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫而進入病灶。術后的抗結核藥物治療與局部制動仍不容忽視 護理診斷及措施活動無耐力：與疾病致體力下降有關 護理措施保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適、安靜的休息環(huán)境。加強巡視，協(xié)助病人做好生活護理及衛(wèi)生處置，減少其能量消耗。將病人常用物放在方便的地方。囑病人多進高蛋白、高維生素的食物，（因此病人為2型糖尿病

7、，應嚴格控制高脂肪、高熱量的食物）增強體質和營養(yǎng)。護理診斷及措施軀體移動障礙：與患肢疼痛及醫(yī)囑要求臥床有關。護理措施協(xié)助臥床患者洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。指導并鼓勵患者做力所能及的自理活動。生活用品置于病人易拿取處，減少病人的移動護理診斷及措施有廢用綜合征的危險：與長期臥床有關護理措施給予患者按摩關節(jié)肌肉，協(xié)助病人行床上運動。 護理診斷及措施有體液不足的危險：與水分攝入不足，疾病引起發(fā)熱導致大量出汗有關護理措施維持體液平衡按醫(yī)囑補液，糾正水電解質失衡：囑病人多飲水，保持輸液通暢。加強觀察：密切觀察病人的生命體征、尿量等變化護理診斷及措施

8、舒適度的改變：與發(fā)熱、腰痛有關護理措施1、發(fā)熱：囑臥床休息多飲水，必要時給予降溫和解熱鎮(zhèn)痛藥，并按高熱護理處理。2、盜汗：注意室內(nèi)通風，睡眠時被蓋不宜太厚，應及時用溫毛巾幫助病人擦干身體和更換汗?jié)竦囊路?、被單?、咳嗽：適當給予止咳祛痰劑或濕化治療，并指導患者有效的咳嗽、咳痰。4、腰痛：必要時給予止痛劑或局部貼膠布以減輕疼痛。護理診斷及措施焦慮 ：與疾病發(fā)作，病程長，長期臥床，知識缺乏有關護理措施了解病人產(chǎn)生社交孤立的相關因素，并去除和減少相關因素。多與病人接觸并交談，囑其說出自己的感受，必要時可發(fā)泄。加強營養(yǎng)，注意休息，避免精神體力過勞，增加機體抵抗能力。提供病人想知道的信息。指導病人使用放

9、松技術，分散注意力，如聽音樂、看書、讀報、聽相聲、練氣功、打太極拳等，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。護理診斷及措施潛在并發(fā)癥 ：咯血 截癱護理措施1.截癱：嚴密觀察病情，如患者有感覺障礙、運動障礙、括約肌功能障礙 、植物神經(jīng)功能紊亂 （表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚干燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺 ）即為脊柱結核截癱前的前兆 。脊椎結椎合并截癱的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，后果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行

10、非手術治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復；如12月后不見恢復，應盡早手術解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應盡快手術，不宜等待。 2.咯血：嚴密觀察病人的痰液性狀，咯血的征兆有 咽喉發(fā)癢、胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱、心窩部灼熱、全身發(fā)麻、口渴，其中以胸部不適感和咽喉發(fā)癢為先兆表現(xiàn)者居多，先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時間長短不一，口感咸或甜者多在35分鐘內(nèi)發(fā)生咯血、胸悶。胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時內(nèi)出現(xiàn)大咯血，個別患者則長達12小時 發(fā)現(xiàn)患者大咯血時，要首先給患者心理安慰，以免情緒激動增加出血。2、立即取患側臥位、絕對臥床休

11、息，鼓勵患者輕咳將血排出，不可屏氣，防止血液阻塞氣管。3、當大咯血突然中止，隨之出現(xiàn)胸悶、精神緊張、牙關禁閉、神志模糊、面色灰暗、紫紺、呼吸淺促等窒息的先兆征象時，應迅速清除呼吸道阻塞的血塊或壞死組織塊，迅將患者移至床緣，保持頭低足高位，拍患者背部幫助血塊或壞死組織排除體外，清醒的患者囑其張口，手指伸入口腔內(nèi)，將堵塞鼻咽的血塊取出，及時解除呼吸道梗阻。護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：糖尿病足、酮癥酸中毒、高滲性昏迷護理措施1.嚴格定時進食2.嚴格限制各種甜食3.保持大便通常4.按時監(jiān)測血糖5.遵醫(yī)囑使用降糖藥（門冬胰島素）護理目標1.病人呼吸道通暢2.病人體液維持平衡3.病人再無壓瘡的發(fā)生4.病人無

12、并發(fā)癥的發(fā)生5.病人疼痛消失或緩解6.病人血糖得到控制7.病人能有效的咳嗽、咳痰8.病變部位逐漸恢復9.病人營養(yǎng)得到改善10.病人未發(fā)生抗結核藥中毒癥狀，出現(xiàn)不良反應得到及時處理11.病人了解相關疾病知識對生活充滿信心健康教育這個病人服用了異煙肼、利福平等抗結核藥物,一些食物常會引起食物中毒或食物過敏,常見不宜食用的食物有：魚類：服異煙肼時忌吃無鱗魚類和不新鮮的海魚、淡水魚.無鱗魚類常見有魷魚、沙丁魚等.異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,而上述魚類組織胺含量很高,因缺少大量有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛,頭暈,惡心,蕁麻疹樣皮疹,嘔吐,腹痛,腹瀉,呼吸困難,血壓升高,甚至引起高血壓危象和腦出血牛奶：口服利福平同時進食牛奶,一小時后藥物吸收甚少.而空腹時服用后一小時血中藥物濃度就可達高峰.故服用利福平期間,切勿同時進食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收.乳糖及含糖食品：服用異煙肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因為乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收,使之不能發(fā)揮藥效。