腰椎結(jié)核護(hù)理和查房課件

1、護(hù)理查房（腰椎結(jié)核） 2013年6月病人資料黃明香 女 62歲 于2013年6月4日入院主訴：腰痛1-年，發(fā)熱伴咳嗽4月詳細(xì)資料：老年女性，病程長(zhǎng)，起病緩，以腰痛、發(fā)熱，咳嗽，咯痰，為黃白色黏液，盜汗，活動(dòng)后氣促為主要臨床表現(xiàn)，2+月前于當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所加用板式結(jié)合治療。身體評(píng)估T36.8，P78次分 R20次分BP11668mmhg，神情，各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，雙肺為聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛及肌緊張。下腰椎棘突及旁側(cè)叩痛，活動(dòng)受限，四肢肌力正常。雙下肢不腫，病理征陰性。骶尾部可見一0.3*0.3cm皮膚破損，無滲血滲液。心影不

2、大，心包腔未見積液。雙上胸膜增厚、粘連，以左上為主：雙側(cè)胸膜腔未見積液。本院（2013-5-31）胸片+骨盆正位片+腰椎正側(cè)位片：雙肺大量滲出性灶。腰4椎體不見規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣不清，腰椎間隙變窄：結(jié)核可能。第4腰椎滑脫（度）。骨盆各骨未見異常。髖關(guān)節(jié)+腰椎CT：腰4椎體骨質(zhì)破壞并椎旁膿腫，并死骨形成，椎體滑脫，骨性椎管狹窄，考慮：椎體結(jié)核可能，腰5椎體及附件區(qū)局部骨質(zhì)密度降低（骨質(zhì)破壞？）。骨盆各骨未見確切骨質(zhì)異常。片內(nèi)直腸壁增厚（2013-6-1）超敏C反應(yīng)蛋白：153.24mgL。TB-Ab（+）。血沉62mmh。中性粒細(xì)胞比率90.70%。痰涂片：查見少量抗酸桿菌入院診斷1.肺結(jié)核

3、依據(jù)：老年女性，病程長(zhǎng)，起病緩：有發(fā)熱，咳嗽，咯痰，盜汗，胸部CT示繼發(fā)性肺結(jié)核伴空洞形成，伴肺內(nèi)多發(fā)播散灶。痰涂片：查見少量抗酸桿菌2.腰椎結(jié)核并椎旁膿腫形成 腰椎管狹窄 依據(jù)：老年女性，病程長(zhǎng)，起病緩：有腰痛伴活動(dòng)受限，肺部病灶考慮結(jié)核，痰菌陽性。髖關(guān)節(jié)+腰椎CT：腰4椎體骨質(zhì)破壞并椎旁膿腫，并死骨形成，椎體滑脫，骨性椎管狹窄，考慮椎體結(jié)核可能，腰5椎體及附件區(qū)局部骨質(zhì)密度降低（骨質(zhì)破壞？）護(hù)理診斷及措施疼痛：與椎旁膿腫壓迫馬尾神經(jīng)有關(guān)護(hù)理措施：局部制動(dòng)，臥硬板床，減少活動(dòng)，必要時(shí)給予止痛藥物予心理護(hù)理，分散患者注意力護(hù)理診斷及措施清理呼吸道低效：與痰液黏稠，不易咳出有關(guān) 護(hù)理措施觀察痰液

4、的性質(zhì)，量，顏色等及時(shí)幫助病人排痰，排痰的方法可有體位引流，霧化稀釋痰液，使用排痰藥物，多飲水，未咯血的病人可扣背排痰，必要時(shí)機(jī)械吸痰。護(hù)理診斷及措施有體溫異常的危險(xiǎn)：與機(jī)體感染致病菌有關(guān) 護(hù)理措施1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min.病室溫度適宜18-22，濕度控制在50%-70%. 2、根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。3、降溫后0.5 h測(cè)量體溫，并記錄于體溫單上。4、鼓勵(lì)病人多喝水或選擇喜歡的飲料，同時(shí)進(jìn)食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食護(hù)理診斷及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加，食欲減退有關(guān)護(hù)理措施向病人及家屬宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，使其了解在堅(jiān)持

5、用藥治療的同時(shí)，輔以營(yíng)養(yǎng)支持的意義 。腰椎結(jié)核患者多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的食物。營(yíng)養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等，嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周12次，每次100200ml。 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，（此病人2型糖尿病，要嚴(yán)格限制高熱量的飲食，在血糖得到控制后，可給予適量的高熱量飲食）如如牛奶、豆?jié){；雞蛋、魚肉、豆腐、水果、蔬菜，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力及機(jī)體的修復(fù)能力，食物搭配要合理。如有小量咯血時(shí)宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食逐步過渡到軟食，保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增加而引起再

6、度咯血。囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動(dòng)，減少能量消耗 護(hù)理診斷及措施有感染的危險(xiǎn)：與椎旁膿腫有關(guān)護(hù)理措施手術(shù)治療切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)了繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)可作切開排膿挽救生命。病灶清除術(shù)：腰椎結(jié)核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫而進(jìn)入病灶。術(shù)后的抗結(jié)核藥物治療與局部制動(dòng)仍不容忽視 護(hù)理診斷及措施活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān) 護(hù)理措施保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適、安靜的休息環(huán)境。加強(qiáng)巡視，協(xié)助病人做好生活護(hù)理及衛(wèi)生處置，減少其能量消耗。將病人常用物放在方便的地方。囑病人多進(jìn)高蛋白、高維生素的食物，（因此病人為2型糖尿病

7、，應(yīng)嚴(yán)格控制高脂肪、高熱量的食物）增強(qiáng)體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理診斷及措施軀體移動(dòng)障礙：與患肢疼痛及醫(yī)囑要求臥床有關(guān)。護(hù)理措施協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。生活用品置于病人易拿取處，減少病人的移動(dòng)護(hù)理診斷及措施有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施給予患者按摩關(guān)節(jié)肌肉，協(xié)助病人行床上運(yùn)動(dòng)。 護(hù)理診斷及措施有體液不足的危險(xiǎn)：與水分?jǐn)z入不足，疾病引起發(fā)熱導(dǎo)致大量出汗有關(guān)護(hù)理措施維持體液平衡按醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡：囑病人多飲水，保持輸液通暢。加強(qiáng)觀察：密切觀察病人的生命體征、尿量等變化護(hù)理診斷及措施

8、舒適度的改變：與發(fā)熱、腰痛有關(guān)護(hù)理措施1、發(fā)熱：囑臥床休息多飲水，必要時(shí)給予降溫和解熱鎮(zhèn)痛藥，并按高熱護(hù)理處理。2、盜汗：注意室內(nèi)通風(fēng)，睡眠時(shí)被蓋不宜太厚，應(yīng)及時(shí)用溫毛巾幫助病人擦干身體和更換汗?jié)竦囊路?、被單?、咳嗽：適當(dāng)給予止咳祛痰劑或濕化治療，并指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰。4、腰痛：必要時(shí)給予止痛劑或局部貼膠布以減輕疼痛。護(hù)理診斷及措施焦慮 ：與疾病發(fā)作，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理措施了解病人產(chǎn)生社交孤立的相關(guān)因素，并去除和減少相關(guān)因素。多與病人接觸并交談，囑其說出自己的感受，必要時(shí)可發(fā)泄。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，避免精神體力過勞，增加機(jī)體抵抗能力。提供病人想知道的信息。指導(dǎo)病人使用放

9、松技術(shù)，分散注意力，如聽音樂、看書、讀報(bào)、聽相聲、練氣功、打太極拳等，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥 ：咯血 截癱護(hù)理措施1.截癱：嚴(yán)密觀察病情，如患者有感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、括約肌功能障礙 、植物神經(jīng)功能紊亂 （表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚干燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺 ）即為脊柱結(jié)核截癱前的前兆 。脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重，堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī)，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行

10、非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對(duì)臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭(zhēng)取最好的恢復(fù)；如12月后不見恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。 2.咯血：嚴(yán)密觀察病人的痰液性狀，咯血的征兆有 咽喉發(fā)癢、胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱、心窩部灼熱、全身發(fā)麻、口渴，其中以胸部不適感和咽喉發(fā)癢為先兆表現(xiàn)者居多，先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時(shí)間長(zhǎng)短不一，口感咸或甜者多在35分鐘內(nèi)發(fā)生咯血、胸悶。胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大咯血，個(gè)別患者則長(zhǎng)達(dá)12小時(shí) 發(fā)現(xiàn)患者大咯血時(shí)，要首先給患者心理安慰，以免情緒激動(dòng)增加出血。2、立即取患側(cè)臥位、絕對(duì)臥床休

11、息，鼓勵(lì)患者輕咳將血排出，不可屏氣，防止血液阻塞氣管。3、當(dāng)大咯血突然中止，隨之出現(xiàn)胸悶、精神緊張、牙關(guān)禁閉、神志模糊、面色灰暗、紫紺、呼吸淺促等窒息的先兆征象時(shí)，應(yīng)迅速清除呼吸道阻塞的血塊或壞死組織塊，迅將患者移至床緣，保持頭低足高位，拍患者背部幫助血塊或壞死組織排除體外，清醒的患者囑其張口，手指伸入口腔內(nèi)，將堵塞鼻咽的血塊取出，及時(shí)解除呼吸道梗阻。護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：糖尿病足、酮癥酸中毒、高滲性昏迷護(hù)理措施1.嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食2.嚴(yán)格限制各種甜食3.保持大便通常4.按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖5.遵醫(yī)囑使用降糖藥（門冬胰島素）護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸道通暢2.病人體液維持平衡3.病人再無壓瘡的發(fā)生4.病人無

12、并發(fā)癥的發(fā)生5.病人疼痛消失或緩解6.病人血糖得到控制7.病人能有效的咳嗽、咳痰8.病變部位逐漸恢復(fù)9.病人營(yíng)養(yǎng)得到改善10.病人未發(fā)生抗結(jié)核藥中毒癥狀，出現(xiàn)不良反應(yīng)得到及時(shí)處理11.病人了解相關(guān)疾病知識(shí)對(duì)生活充滿信心健康教育這個(gè)病人服用了異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物,一些食物常會(huì)引起食物中毒或食物過敏,常見不宜食用的食物有：魚類：服異煙肼時(shí)忌吃無鱗魚類和不新鮮的海魚、淡水魚.無鱗魚類常見有魷魚、沙丁魚等.異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,而上述魚類組織胺含量很高,因缺少大量有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛,頭暈,惡心,蕁麻疹樣皮疹,嘔吐,腹痛,腹瀉,呼吸困難,血壓升高,甚至引起高血壓危象和腦出血牛奶：口服利福平同時(shí)進(jìn)食牛奶,一小時(shí)后藥物吸收甚少.而空腹時(shí)服用后一小時(shí)血中藥物濃度就可達(dá)高峰.故服用利福平期間,切勿同時(shí)進(jìn)食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收.乳糖及含糖食品：服用異煙肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因?yàn)槿樘悄芡耆璧K人體對(duì)異煙肼的吸收,使之不能發(fā)揮藥效。