TIA病程記錄模板

1、主訴：反響緩慢、流涎半天?，F(xiàn)病史：患者于昨天晚上8點(diǎn)無明顯誘因平靜時(shí)突然出現(xiàn)反響緩慢、流涎,可自行行走，無 偏癱，無頭暈、頭痛，無昏迷、肢體抽搐，無惡心、嘔吐、大小便失禁，自行口服“安宮牛 黃丸” 一粒，今早上病癥有所好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，擬“TIA”收入我 科。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)一般，體力情況一般，食欲食量正常，睡眠情況良好，體重 無明顯變化，大便正常，小便正常。既往史：既往有高血壓病史10余年，規(guī)律服藥，血壓控制不詳。5年前患腦梗死，4年前在 我院行“腹腔包塊切除術(shù)”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)糖尿病、否認(rèn)冠心病，否認(rèn) 外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)

2、防接種史不詳。個(gè)人史：生于廣東佛山，久居當(dāng)?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史?；橛罚号渑家压?，子女健在。家族史：兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族有類似疾病、否認(rèn)家族遺傳性病史、否認(rèn)家族免疫性病史、 否認(rèn)家族精神性病史、否認(rèn)家族性腫瘤病史。體 格 檢 查體溫：36.6 脈搏：64次/分 呼吸：18次/分 血壓：158/79mmHgo發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動(dòng)體位，神志清楚，言語欠清晰，精神狀態(tài) 良好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布 正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、 無眼瞼水腫，結(jié)膜未見

3、異常，眼球運(yùn)動(dòng)未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，直徑約2.5mm, 對(duì)光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動(dòng), 兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)絹，口腔粘膜未見異常。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌 偏左，舌苔未見異常，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣 管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓 痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)未見異常，肋 間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕 性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，

4、心尖搏動(dòng)未見異常，心濁音界未見異常，心率64 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張, 腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，膽囊未觸 及,Murphy氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音未見異常，4次/分。肛門外生 殖器未查。脊柱正常生理彎曲，四肢活動(dòng)自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān) 節(jié)未見異常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射未見異 常，雙側(cè)膝、跟腱反射未見異常，雙側(cè)Babinski征陰性。專 科 檢 查神志清醒，言語欠清晰，查體配合。雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，

5、直徑2.5mm,對(duì) 光反響靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌偏左，唇無發(fā)笫，頸軟，雙肺呼吸音清，未 聞啰音，心率64次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，未及包塊，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢 體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。輔 助 檢 查無初步診斷:.TIA?.腦梗死后遺癥.高血壓?。?級(jí)；很高危）首次病程記錄（一）病例特點(diǎn):1、老年男患者。急性起病，病程短。有10余年高血壓病史，5年前患腦梗死。2、患者昨天晚上8Pm無誘因平靜時(shí)突然出現(xiàn)反響緩慢、流涎,可自行行走，無偏 癱，無伴頭暈、頭痛，無昏迷、肢體抽搐，無嘔吐、大小便失禁，自行口服“安宮牛黃丸” 一粒，今早上病癥明顯好轉(zhuǎn)，來我院就診，擬

6、“TIA”收入院治療。3、入院查體：T36.6, R 18次/分，P64次/分，BP 158/79mmHgo神志清醒， 言語欠清晰，查體配合。雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反響靈敏。 左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌偏左，唇無發(fā)組，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞啰音，心率 64次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，未及包塊，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)， 肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。4、輔助檢查：無。（二）擬診討論：1、初步診斷：LTIA? ； 2.腦梗死后遺癥；3.高血壓病（3級(jí)；很高危）。 診斷依據(jù)：（1）、病史：老年男患者，有10余年高血壓病史，反響緩慢、流涎半天。（2）、

7、體征：神志清醒，言語欠清晰，查體配合。雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等 大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反響靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌偏左，唇無發(fā)綱, 頸軟，雙肺呼吸音清，未聞啰音，心率64次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，未及包塊，左 側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，（3）、輔助檢查：無。2、鑒別診斷：TIA：支持點(diǎn)：患者老年男性，有高血壓病史，急起反響緩慢、流涎；24小時(shí) 內(nèi)病癥緩解。不支持點(diǎn)：無；結(jié)論：可能性大。（2）急性腦梗死：支持點(diǎn)：患者老年男性，既往有高血壓病史，急起反響緩慢、流 涎；不支持點(diǎn)：病癥持續(xù)時(shí)間少于24小時(shí)；結(jié)論：未排除，待MRI結(jié)果。（三）診

8、療計(jì)劃：1、檢查計(jì)劃：入院后完善三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心臟彩超、胸片、 腹部B超、頸部血管彩超、頭顱MRA等檢查對(duì)病人作一般情況評(píng)估及尋找心腦血管意外高 危因素。2、治療計(jì)劃：治療上予波立維抗血小板聚集、普伐他汀調(diào)脂、醒腦靜改善循環(huán)、 營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。3、病情評(píng)估和知情告知：目前患者起病急，病程尚短，考慮TIA可能性大，未 能排除急性腦梗死，告知患者家屬，患者住院期間仍有可能出現(xiàn)病情進(jìn)一步加重，腦梗死面 積繼續(xù)增大、梗死后出血、腦水腫、腦疝形成，甚至長期臥床、肺部感染、下肢深靜脈血栓 形成、心跳呼吸驟停等嚴(yán)重情況危及生命，導(dǎo)致住院時(shí)間長、治療效果差、費(fèi)用高昂等情況, 另患者

9、年齡較大，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素高，不排除住院期間出現(xiàn)新的突發(fā)心腦血管意外（包 括急性心肌梗死、腦梗死、腦出血等）可能，會(huì)導(dǎo)致病情加重、醫(yī)療費(fèi)用增加甚至危及生命 可能?；颊呒覍俦硎纠斫?，簽字為證。主任醫(yī)師首次查房記錄今日查房，患者訴昨日再次出現(xiàn)左側(cè)嘴角流涎，可自行緩解，感左側(cè)肢體稍乏力， 可自行行走，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無昏迷、肢體抽搐，精神可，胃納一般，睡眠 可，大小便無異常。查體：呼吸21次/分，脈搏75次/分，體溫36.5,血壓150/76mmhg。 神志清，反響稍慢，言語欠清晰，查體配合。雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm, 對(duì)光反響靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸

10、舌偏左，唇無發(fā)維。全身淺表淋巴結(jié)未捫及 腫大，全身未見皮疹、出血點(diǎn)。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞啰音, 心率75次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，未及包塊。肢體活動(dòng)自如，無畸形、下肢靜脈曲 張、杵狀指（趾），左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在， 病理反射未引出。輔助檢查：2016-08-17血脂：載脂蛋白B1.07g/Lt ,載脂蛋白AlL77g/L f，低密度脂蛋白膽固醇3.52mmol/L t ,高密度脂蛋白膽固醇1.50mmol/L f BCA、HBA1C、 凝血功能四項(xiàng)、心梗5項(xiàng)、生化、肝腎功能、尿常規(guī)均未見明顯異常。患者男，70歲，因” 反

11、響緩慢、流涎半天”入院，病癥再24小時(shí)內(nèi)可明顯緩解，目前考慮為“短暫性腦缺血發(fā) 作”。但既往患者有腦梗后遺癥、高血壓病等基礎(chǔ)疾病，且患者年齡較大，不能排除急性腦 梗死的可能，治療上予波立維抗血小板聚集、普伐他汀調(diào)脂、拜新同控制血壓、醒腦靜、丹 參酮改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，同時(shí)完善MRI及相關(guān)檢查以進(jìn)一步明確病灶, 考慮患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素高，有腦梗死的可能，不排除住 院期間出現(xiàn)梗死后出血、腦水腫、腦疝形成，甚至長期臥床、肺部感染、下肢深靜脈血栓形 成、心跳呼吸驟停等新的突發(fā)心腦血管意外（包括急性心肌梗死、腦梗死、腦出血等）可能, 必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及心內(nèi)科

12、會(huì)診。繼續(xù)觀察患者病情及生命體征變化。副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴無嘴角流涎，左側(cè)肢體稍感乏力，可自行行走，無頭暈、頭痛， 無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛、氣促，無飲水嗆咳、吞咽困難，無抽搐，精神可，胃納一般, 睡眠可，大小便無異常。查體：呼吸18次/分，脈搏75次/分，體溫36.5,血壓148/86mmhgo 神志清，反響可，言語清晰，查體配合。雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm, 對(duì)光反響靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌偏左，唇無發(fā)綱。全身淺表淋巴結(jié)未捫及 腫大，全身未見皮疹、出血點(diǎn)。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞啰音, 心率75次/分，律齊，未聞雜音，

13、腹平軟，未及包塊。肢體活動(dòng)自如，無畸形、下肢靜脈曲 張、杵狀指（趾），左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在， 病理反射未引出。輔助檢查：大便常規(guī)未見明顯異常。2016-08-17 MRI 1.雙側(cè)額頂葉皮層下、 半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁白質(zhì)、腦干及雙側(cè)小腦半球多發(fā)梗塞，其中左側(cè)額葉一 病灶內(nèi)含鐵血黃素沉積，腦白質(zhì)變性，腦萎縮；左側(cè)乳突炎；2.腦MRA：腦動(dòng)脈硬化。 2016-08-17 CR/DR主動(dòng)脈型心及主動(dòng)脈硬化；雙肺未見明確異常。：今日患者無明顯不適， 病情較前稍好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥 支持治療。遵囑，繼觀

14、。今日查房，患者訴牙齦腫痛較前稍好轉(zhuǎn)，其余無特殊不適，精神食欲可，睡眠可, 大小便無異常。查體：呼吸18次/分，脈搏60次/分，體溫36.3,血壓157/76mmhg。神 志清，反響可，言語清晰，查體配合。雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm, 對(duì)光反響靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌偏左，唇無發(fā)絹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及 腫大，全身未見皮疹、出血點(diǎn)。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞啰音, 心率60次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，未及包塊。肢體活動(dòng)自如，無畸形、下肢靜脈曲 張、杵狀指（趾），雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔 助檢查：20

15、16-08-19腹部超聲 肝膽脾胰未見異常。前列腺鈣化灶。雙腎膀胱未見異常。 心臟超聲左房增大，左室壁增厚，符合高血壓性心臟病超聲改變；主動(dòng)脈瓣狹窄（輕度）； 左室收縮功能正常；左室順應(yīng)性減退。頸動(dòng)脈超聲雙側(cè)頸總動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成；考慮 右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)升高；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超聲未見明顯異常。治療 上繼續(xù)予以抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，患者 牙齦疼痛，繼續(xù)予以西毗氯錢含漱液漱口。今日查房，患者訴間有咳痰，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛、氣促, 無飲水嗆咳、吞咽困難，無抽搐，精神食欲可，睡眠可，大小便無異常。查體：呼吸18次/

16、 分，脈搏55次/分，體溫36.2C,血壓144/72mmhg。神志清，反響可，言語清晰，查體配 合。雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反響靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺， 口角右歪，伸舌偏左，唇無發(fā)綃。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，全身未見皮疹、出血點(diǎn)。頸 軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞啰音，心率55次/分，律齊，未聞雜音, 腹平軟，未及包塊。肢體活動(dòng)自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），雙側(cè)肢體肌力 5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者間有咳痰，予以加用“復(fù)方甲氧 那明膠囊（阿斯美）、鹽酸氨溟索片（金石）”止咳化痰。近幾日患者血壓稍偏高，予以加用“厄

17、 貝沙坦片（安博維）”控制血壓。余治療同前。男，70歲，目前診斷：1.TIA? ； 2.腦梗死后遺癥；3.高血壓?。?級(jí)；很高危）。入院后完 善三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心臟彩超、胸片、腹部B超、頸部血管彩超、頭顱 MRI等檢查對(duì)病人作一般情況評(píng)估及尋找心腦血管意外高危因素，治療上予抗血小板聚集、 調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。目前患者起病急，病程尚短，考慮TIA可 能性大，未能排除急性腦梗死，告知患者家屬，患者住院期間仍有可能出現(xiàn)病情進(jìn)一步加重, 腦梗死面積繼續(xù)增大、梗死后出血、腦水腫、腦疝形成，甚至長期臥床、肺部感染、下肢深 靜脈血栓形成、心跳呼吸驟停等嚴(yán)重情況危及生命，導(dǎo)致住院時(shí)間長、治療效果差、費(fèi)用高 昂等情況，另患者年齡較大，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素高，不排除住院期間出現(xiàn)新的突發(fā)心腦 血管意外（包括急性心肌梗死、腦梗死、腦出血等）可能，會(huì)導(dǎo)致病情加重、醫(yī)療費(fèi)用增加 甚至危及生命可能。