危重病人的營養(yǎng)及代謝管理培訓(xùn)教學(xué)課件

1、危重病人的營養(yǎng)及代謝管理 前言在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng).在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙即由于營養(yǎng)而造成機體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.前言創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當病人的體重急速下降達到時，病死率可近于。 創(chuàng)傷 感染（細菌，內(nèi)毒素） 細胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素合成激素 （

2、IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝） 糖原分解加速 谷氨先胺作為能源 脂肪動員加速，游離 糖異生增強，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細胞 胰島素對脂肪細胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營養(yǎng)不良 病程初期，危重病人的機體處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)，垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分

3、解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素阻抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應(yīng)不足。前言這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而且機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。前言因此，在危重病

4、人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素血管緊張素醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素胰高血糖素的比例。而且要特別重視控制感染。只能根據(jù)病人的情況和疾病的嚴重程度給予適當?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。營養(yǎng)支持在外科的臨床意義人體的生長發(fā)育，組織細胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進食;進食后不能吸收; 可進一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。營養(yǎng)支持在外科的臨床意義上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者

5、長期處于負氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。 良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價 營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低

6、蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常.但人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視.只有通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定才能診斷。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。混合性營養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標低下,這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨個肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,

7、內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.營養(yǎng)評價的方法 體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起. 但如果在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴重.通常的估價如下: 實際體重/既往體重 90% 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80% 中度營養(yǎng)不良 1.22為營養(yǎng)不良。6、機體免疫狀態(tài)的測定:(1)淋巴細胞計數(shù):正常2000/mm3，營養(yǎng)不良時減少。(2)細胞免疫皮膚試驗: 常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病

8、毒，植物凝集素等，0.1ml 皮內(nèi)注射，觀察24小時，紅腫區(qū)5cm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng)。臨床營養(yǎng)支持方法臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。二、營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外

9、營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用 腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。完全胃腸外營養(yǎng) TPN(Total Parenteral Nutretion)即完全胃腸外營養(yǎng)，亦稱為人工胃腸(Artificial Gut)，所謂的靜脈高營養(yǎng)一詞已不用。因強調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣,可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。二、TPN的適應(yīng)癥 凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為 TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下： 1、腸瘺2、腸梗阻3

10、、短腸綜合癥: 手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN, 如果切除達到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病: 口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴重腹瀉.頑固性的嘔吐. 二、TPN的適應(yīng)癥6、嚴重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎. 13、不能進食同時伴有MOF的病人. TPN的成份及需

11、要量 TPN應(yīng)當提供足量所有的營養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水. 1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要， 基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計算。（注此公式僅用于計算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE） Harris-Benedict公式: (W:體重 Kg; H:體高 cm; A:年齡 歲) BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A(BEE單位: Kcal/day.)TPN的成份及需要量 危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù): 1)

12、體溫升高(37C, 每升高攝氏一度) 增加 12% 2)嚴重感染/膿毒血癥 增加 10-30% 3)大范圍手術(shù)(新近) 增加 10-30% 4)骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30% 5)燒傷 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%TPN的成份及需要量a.糖:脂供熱比率為1-2:1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同.b.脂肪供熱量占二分之一的TPN對肝臟功能有一定影響,應(yīng)避免長期使用.c.中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供應(yīng)熱比率最為合適. d.與LCT(長鏈脂肪乳13-22碳)比較MCT(中鏈脂肪乳6-12碳),MCT 在血中 清除快,有更好的節(jié)氮效果,對肝臟功能影響小.T

13、PN的成份及需要量足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能. 并且在計算TPN 治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi). TPN時提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達45-50%有重要意義. 因可使肌肉蛋白分解減少. TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150-200卡熱，高代謝時，應(yīng)為1：100-150。TPN的成份及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為

14、25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.TPN的成份及需要量 3、維生素: 4、電介質(zhì): 5、微量元素:TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%

15、氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支TPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會( ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。配制方法 1.將電解質(zhì),水溶性維生素,微量元素,胰島素加入氨基酸液中(或葡萄糖液). 2.磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中. 3.將脂溶性維生素加入脂肪乳

16、劑中. 4.將含有各種添加物的氨基酸液或葡萄糖液用三通加入大袋中. 5.最后加入脂肪乳劑,并輕輕搖勻混合.配制注意事項 1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24-48小時內(nèi)輸完. 2.如室溫25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì). 3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)25%,Na,K離子總量應(yīng)150mmol/L,Ca,Mg5.0,不應(yīng)加入其他藥物.輸入途徑1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎, 靜脈栓

17、塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要. 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈TPN治療中的并發(fā)癥 1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高

18、糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥 脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細胞脆性增加等. b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負荷綜合癥. T

19、PN治療中的并發(fā)癥蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥電介質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏 TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽

20、囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。腸道粘膜屏障Mucosal Barri

21、er of GI Tract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內(nèi)毒素易位 外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract腸道屏障受損長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮

22、,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損.對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺. TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查

23、:血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點: 1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN. 4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉. 適應(yīng)證 1.需要低渣飲食的手術(shù) 2.胃腸道疾病 如: 短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 3.腸道外疾病 如: 腫瘤化療/放療的輔助治療 圍手術(shù)期的營養(yǎng)補充 燒傷與

24、創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 心血管疾病 4.TPN向口服營養(yǎng)的過度 5.其他:肝臟功能不全、腎臟功能不全EN的種類 要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 鼻胃插管喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng) 喂養(yǎng)方式 一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注 并發(fā)癥 誤吸 腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐受 細菌污染 溫度不適 水電解質(zhì)平衡失調(diào) 血糖紊亂 危重病人支持模式的改變腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。

25、危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點。對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPN PN+EN EN 口服營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)回抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細胞、補體系統(tǒng)、抗體和細胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會導(dǎo)致T和B細胞的增生障礙。營養(yǎng)過低會影響傷口的愈合。 營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍