英國全科醫(yī)學的起伏

1、英國全科醫(yī)學的起伏英國全科醫(yī)學的起伏公眾對英國國民衛(wèi)生效勞體系NHS的滿意度出現(xiàn)了30年來最明顯的一次下降從2022年的70%下降到2022年的53%，相關(guān)新聞報道鋪天蓋地。與此同時，NHS因備受推崇而在2022倫敦奧運會開幕式上得到展示。真相在哪里？由于英國全科醫(yī)學是NHS的根底，又是全球家庭醫(yī)學的重要引領(lǐng)者，我迫切地想要更好地理解NHS和英國全科醫(yī)學當前以及將來的形勢。為深化理解，我有幸在過去的兩年中與200多人討論過NHS和英國全科醫(yī)學相關(guān)話題。討論對象包括全科醫(yī)生、到全科診所看病的患者、?？漆t(yī)生和醫(yī)院工作人員、地方和中央政府官員以及其他具有影響力的指導(dǎo)者。我還訪問了位于格拉斯哥、倫敦、

2、曼徹斯特、紐卡斯爾以及一些農(nóng)村社區(qū)的診所。我并不是這方面的專家，以下只是我對英國全科醫(yī)學的一些考慮。我希望讀者可以發(fā)現(xiàn)其中有價值的東西并討論那些常常好心辦壞事的醫(yī)療改革可以及應(yīng)該發(fā)揮怎樣的作用。為了保護承受采訪的人，本文不透露也不附照片。1英國的全科醫(yī)生我一直非常推崇英國的全科醫(yī)學。作為值得信賴的參謀、高明的診斷專家和民眾安康的守護者，英國的全科醫(yī)生似乎是一個典范。每一次重大的生活事件，從出生到死亡，都有全科醫(yī)生的參與。協(xié)助孕婦在家消費、下班后隨訪患者、給患者提供適宜的建議，全科醫(yī)生似乎是個英雄人物單獨一人與疾病和絕望做斗爭。只要全科醫(yī)生一出現(xiàn)，事情就朝著好的方向開展。即使狀況未能好轉(zhuǎn)，全科醫(yī)

3、生也能慰藉并減輕患者的痛苦。除臨床照顧外，全科本文由論文聯(lián)盟.Ll.搜集整理醫(yī)生在全科醫(yī)學的諸多進展中都起帶頭作用。illPikles提出的有條理的好奇心rganizedurisity、JulianTudrHart創(chuàng)始的以醫(yī)療理論為根底的研究pruerie-basedresearh及JhnFrey提倡的不尋常常識unnlynsense為現(xiàn)代家庭醫(yī)學提供了大量的哲學和科學基矗他們和領(lǐng)域里的其他巨人將全科醫(yī)學變成一項值得追求的事業(yè)給人以成就感、富有挑戰(zhàn)性、崇高且樂趣無窮。較之大英帝國的影響力，英國全科醫(yī)學的影響遠遠超出了其疆土范圍。Ianhinney是一名移居加拿大安大概省的英國醫(yī)生。hinney

4、教授的逝世提醒我們牢記他在家庭醫(yī)學尤其是美洲家庭醫(yī)學形成過程中起到的重要作用。另一個關(guān)鍵人物是auried，他將縱向研究帶到了美國，把家庭醫(yī)生的工作編纂到了國際初級保健分類IP，并創(chuàng)立了北美初級保健研究小組NAPRG。全球，尤其是亞洲和中東地區(qū)全科和家庭醫(yī)生對英國皇家全科醫(yī)師學會會員資格RGP的熱衷足以見證英國全科醫(yī)學在全球的聲望。英國全科醫(yī)生之所以可以獲得神話般的崇高地位，都在于患者的信任、自身對社區(qū)的承諾以及對全科醫(yī)學理論精華和樂趣的見解。當然，像許多神話人物一樣，神話總是比現(xiàn)實美妙。連環(huán)殺手HarldShipan以及他之前的JhnBdkinAdas，他們辜負了患者的信任。承諾往往是短暫的

5、，許多全科醫(yī)生都在多家診所工作過后才最終確定在一個社區(qū)開展長期工作。這份工作并不總是輕松愉快的，相反，這是一份工作時間很長、很辛苦、使人身心俱疲的工作。2NHS歷史簡介NHS成立于1948年，成立之初的理念是將英國全科醫(yī)生當作全民安康方案的根底，為那些由稅收資助的民眾提供質(zhì)量過關(guān)的免費醫(yī)療效勞。全科診所提供的90%以上的NHS效勞仍然沿襲這一理念。在2000年的世界衛(wèi)生報告世界衛(wèi)生組織比擬全球衛(wèi)生系統(tǒng)的最近一次報告中，英國在整體表現(xiàn)中排名第18位，在醫(yī)療效勞占國內(nèi)消費總值GDP比例中排名第26位，表達出其醫(yī)療投入的良好回潰NHS在早期時運行良好，由持續(xù)增長的經(jīng)濟和人口為其買單。后來，世界開場發(fā)

6、生變化。消費持續(xù)上漲，人口老齡化和多樣化，醫(yī)療技術(shù)和藥物本錢不斷上升，經(jīng)濟長期衰退，全球經(jīng)濟轉(zhuǎn)變，NHS開場瓦解。20世紀70年代，人們對看病排隊越發(fā)難以容忍，患者的選擇需求不斷上升，公眾呼吁減少政府支出和稅收。地方衛(wèi)活力構(gòu)創(chuàng)立于1974年，旨在加強對地方醫(yī)療效勞的管理及改善效勞質(zhì)量。1983年的格里菲斯報告開場倡導(dǎo)內(nèi)部市場，希望可以促進競爭，從而進步質(zhì)量、降低本錢。1990年，撒切爾夫人的保守黨政府將這些想法提升到了一個新的高度通過了國民醫(yī)療效勞和社區(qū)保健效勞法案。該法案催生了代表地方衛(wèi)活力構(gòu)的初級保健基金會PTs。該法案設(shè)想全科醫(yī)生將成為基金持有人并代表患者與?？漆t(yī)生和醫(yī)院協(xié)商價格及效勞。

7、1997年，當TnyBlair和他的工黨競選成功時，他承諾廢除內(nèi)部市場并取消費用負責制。但是到了第二任期，Blair卻開場倡導(dǎo)內(nèi)部市常2022年，NHS建立質(zhì)量成果框架，這對英國全科醫(yī)學產(chǎn)生了深遠的影響。最近一次的改變是受權(quán)，PTs及當?shù)厥軝?quán)委員會有責任提供必要的效勞，對于PTs無法提供的效勞，那么須與醫(yī)院等外部機構(gòu)進展受權(quán)或簽約。一些人認為受權(quán)是費用負責制的替代。NHS每年花費的一千億英鎊中有80%由PTs控制。3NHS的變化對全科醫(yī)學的影響每隔幾年，英國全科醫(yī)生與NHS簽署一份全科醫(yī)學效勞GS合約，合約規(guī)定雙方在基層醫(yī)療保健效勞中的期望、權(quán)利和義務(wù)。面對醫(yī)學生日益下降的全科醫(yī)學職業(yè)興趣，為

8、了增加本錢低、收效好的初級保健效勞及整合資源和醫(yī)療保健目的，NHS在2022年GS協(xié)議修訂過程中開展了多項重要舉措。合約規(guī)定全科醫(yī)生可以選擇在下班時間不提供醫(yī)療效勞，加之這類效勞的收入僅占總收入的3%，很多醫(yī)生選擇不再在下班時間提供醫(yī)療效勞。更重要的是，2022年的合約為質(zhì)量和結(jié)果評價框架QF的創(chuàng)立奠定了基矗QF是一項自愿參與的方案，占全科醫(yī)生收入比例高達25%，并且可以顯著進步全科醫(yī)生的收入。QF包括142項衡量指標，可以累積到1000分。臨床指標血壓、血脂等有85項最高661分；組織管理指標有45項，包括人員培訓、患者教育、病歷保存等262分；1項指標是患者經(jīng)歷，通過就診時間來衡量；還有9

9、項指標關(guān)注其他效勞，如兒童安康監(jiān)測、孕產(chǎn)婦保艦宮頸癌篩查和避孕44分。QF的施行對全科醫(yī)生的工作產(chǎn)生了諸多影響。診所的醫(yī)生數(shù)量逐漸由1名變成510名；護士承當了更多的職責，如負責對詳細病癥如糖尿病的管理；全科醫(yī)生花越來越多的時間監(jiān)管其他的醫(yī)療保健專業(yè)人員，實際上大局部治療是由這些專業(yè)人員進展的。QF的好處是可以更好地采集診療數(shù)據(jù)、主動地接觸到慢性病和多病癥以及改善醫(yī)療保健指標。但是QF也有很多不利之處，如越來越多的全科醫(yī)生從醫(yī)療效勞的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麑I(yè)人員的管理者，硬性測量指標扭曲了醫(yī)療效勞文化如只關(guān)注QF指標而不關(guān)注患者需求，初級保健團隊提供的效勞缺乏連續(xù)性，因?qū)⒓膊≡\療任務(wù)分配給其他專業(yè)

10、人員而導(dǎo)致全科醫(yī)生技能陌生。有人擔憂QF及NHS的改變會損害患者對全科醫(yī)生的信賴，而這種信賴正是NHS建立和賴以存在的基矗急于測量指標可能會與患者的需求發(fā)生沖突。一個50多歲的女性患者，患有2型糖尿病及高血壓，因頭痛病癥來找她的全科醫(yī)生咨詢，我在一旁觀看。她的全科醫(yī)生已經(jīng)為她診治了近20年，對她的情況很熟悉，盡管她不經(jīng)常去診所。這位全科醫(yī)生急于治療她的糖尿病和高血壓，但她只想談她的頭痛問題。對于到底要治療什么他們爭論不休，最后兩個人覺得這個爭論很荒唐，都笑了起來。兩個人都深吸了一口氣，達成了妥協(xié)：今天治療頭痛，下周再來治療糖尿病和高血壓我不知道她有沒有再來。在一個診所里，我曾與一位退休的議員有

11、過一次頗有意義的談話。他曾在地方PTs工作，對NHS的改革持有強烈的意見。當我問他2022年的合約對他的醫(yī)療保健效勞有什么影響時，他答復(fù)說：我的全科醫(yī)生開著一輛更好的汽車，我很少看到他，因為他有很多代理醫(yī)生，下班后更看不到他了。一周以后在我去巴塞羅納機場的路上，我聽到了一段更有意義的談話。開車的是一位著名的西班牙外科醫(yī)生，我坐在副駕駛位子，另外兩位著名的英國外科醫(yī)生坐在后面。其中一個英國醫(yī)生對另一個說：我下班后居然打不通我全科醫(yī)生的 ，這簡直讓人無法忍受。在以?？漆t(yī)生為中心的美國，作為一名家庭醫(yī)生，我無法想象兩個?？漆t(yī)生會有這樣的談話。他們的談話使我再次認識到英國的患者對其全科醫(yī)生的依賴，即便

12、這些患者本身是?？漆t(yī)生。NHS的頻繁改變使患者和醫(yī)生都很難適應(yīng)不斷轉(zhuǎn)變的診療環(huán)境。一個全科醫(yī)生注意到了這點，她說：NHS最大的問題在于重大改變幾乎每15分鐘發(fā)生一次，而對于這種改變根本沒有迫切的需求。4結(jié)語英國人確實應(yīng)該為NHS感到自豪，因NHS強調(diào)平等并提升民族凝聚力。所有我見過的NHS專業(yè)人員都很聰明、勤奮并對開展醫(yī)療保健有很大的熱忱。但是他們中的許多人被NHS頻繁發(fā)生、未經(jīng)歷證的改革搞得心力交瘁。英國全科醫(yī)生效勞可用性和連續(xù)性的下降令我感到吃驚我觀察到許多全科醫(yī)生每周只有幾次坐診時間，而且常常給不在患者名單上的人看玻這并不是說全科醫(yī)生不忙。他們只是用越來越多的工作時間從事行政和人員管理工作。全科醫(yī)生在英國仍