血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2007

1、危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 許嘉鴻危重病人急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛急性、重癥心功能不全潛在致命性和致命性心律失常心源性休克危重病人心臟病患者外科手術(shù) ( 尤其是心臟直視手術(shù)) 后心臟介入手術(shù)：冠脈造影或經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)以及心瓣膜球囊擴(kuò)張等監(jiān)測(cè)指標(biāo)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）心臟：心率、心律，心肌缺血，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓、周?chē)鷦?dòng)脈壓、心臟排血指數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺：動(dòng)脈血 pH、氧分壓、二氧化碳分壓腎：腎功能、尿量腦：神志其他：血紅蛋白、血球壓積、氧輸送與組織灌注有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 目的：了解低排、低血壓、休克及心室充盈壓改變的原因與程度診斷急性心

2、肌梗死并發(fā)室間隔穿破、急性二尖瓣功能不全、右室心肌梗死與心包填塞等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目的：指導(dǎo)治療：監(jiān)測(cè)補(bǔ)液、擴(kuò)血管藥、正性肌力藥與升壓藥療效有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心臟病，需要正性肌力藥、血管活性藥或機(jī)械輔助治療急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或二尖瓣關(guān)閉不全，合并右室心梗心臟病患者合并其他嚴(yán)重情況有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：局部與全身感染肺動(dòng)脈分支血栓形成導(dǎo)致肺梗死、肺動(dòng)脈分支穿破周?chē)鷦?dòng)脈痙攣導(dǎo)管插入時(shí)與插入后心律失常有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：氣囊穿破心瓣損傷和血栓性贅生物形成導(dǎo)管打結(jié)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 (CVP)中心靜脈壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，CVP

3、的正常范圍為 00.39kPa常選用鎖骨下靜脈、鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交接處或股靜脈穿刺置管有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 (CVP)CVP 測(cè)定時(shí)應(yīng)注意壓力零點(diǎn)水平的選擇與固定。較常用的零點(diǎn)為仰臥位，背上 1O cm 或胸壁厚度一半處CVP 的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與右側(cè)心臟接受并排出返回血量的能力指標(biāo)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 (CVP）系列 CVP 測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量患者的擴(kuò)容治療給予“容量負(fù)荷”時(shí)，CVP 的系列改變可作為右室接受并排出該負(fù)荷能力的動(dòng)態(tài)指標(biāo)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 (CVP） CVP 僅能反映右室充盈壓，左室功能不全的患者，其左、右室充

4、盈壓可有明顯差別，因而必須同時(shí)監(jiān)測(cè)左室指標(biāo)導(dǎo)致 CVP 增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓，急性肺動(dòng)脈栓塞和右室心肌梗死等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)周?chē)鷦?dòng)脈壓多采用間接測(cè)壓，但有時(shí)結(jié)果不十分可靠，尤其在休克或升壓藥導(dǎo)致周?chē)苁湛s時(shí)有創(chuàng)測(cè)壓大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克患者有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十一）周?chē)鷦?dòng)脈壓最常選用的動(dòng)脈為左側(cè)撓動(dòng)脈，也可用肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈動(dòng)脈壓測(cè)量前應(yīng)先確定壓力零點(diǎn)水平有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十二）Swan- Ganz導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) 全長(zhǎng)110cm，氣囊距導(dǎo)管頂端約lmm，可用08lml的空氣或二氧化碳?xì)獬涿?，充脹后的氣囊直徑約 13mm兩腔：遠(yuǎn)端腔氣囊腔三

5、腔：側(cè)腔四腔：熱敏電阻多功能：監(jiān)測(cè)起搏電極有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十三）Swan- Ganz導(dǎo)管的安放安放途徑基本同CVP。可根據(jù)影像或壓力確定推進(jìn)位置心臟各腔室壓力正常值（mmHg） 平均值 范圍 RA 3 1-5 RV 26/4 19-31/2-6 PBP 23/9 16-29/5-13 PMBP 14 10-18 LA 8 5-13 LVDBP 9 5-12有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十四）熱稀釋法測(cè)定心排血指數(shù)應(yīng)用四腔氣囊漂浮導(dǎo)管連接心排血量測(cè)定儀，可間斷監(jiān)測(cè)心排血指數(shù)用無(wú)菌注射器抽取冰葡萄糖液5ml，立即由導(dǎo)管尾端的右房孔開(kāi)口用最快的速度 ( 短于4s)注入有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十五）熱稀釋法測(cè)定

6、心排血指數(shù)冰注射液隨血流進(jìn)入右室，與血充分混和，心室收縮時(shí)涼血進(jìn)入肺動(dòng)脈，該處熱敏電阻測(cè)得的系列血溫改變，由心排量測(cè)定儀繪制成溫度時(shí)間曲線 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十六）熱稀釋法測(cè)定心排血指數(shù)測(cè)定儀同時(shí)數(shù)字顯示心排血量 (CO) 和心排血指數(shù) (CI)，2min 后可重復(fù)測(cè)定一般取 3 次測(cè)定的平均值作為心排血量和 ( 或 ) 心排血指數(shù)值有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十七）臨床應(yīng)用急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿破 PCWP 曲線上可能見(jiàn)到舒張期高大 V 波，右室與肺動(dòng)脈血氧同時(shí)增高有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十八）臨床應(yīng)用急性心肌梗死并發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全 PCWP 與肺動(dòng)脈壓力曲線上均可見(jiàn)到舒張期高大 V 波，右側(cè)心腔與

7、肺動(dòng)脈血氧不增高有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（十九）臨床應(yīng)用急性下壁心肌梗死伴右室心肌梗死 右房與右室舒張壓明顯升高，常超過(guò) 1.5kPa，PCWP 正?；蚱?，右房壓與 PCWP 比值超過(guò) 0.65 或 0.75有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二十）臨床應(yīng)用急性肺動(dòng)脈栓塞 右房、右室與肺動(dòng)脈壓明顯增高，肺動(dòng)脈舒張末期壓明顯高于 PCWP，其差別0.67kPa有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿一）臨床應(yīng)用心源性肺水腫 肺動(dòng)脈收縮壓與 PCWP 明顯升高，常超過(guò) 3.3KPa，心排血指數(shù)降低，以 PCWP 與 CI 繪制的心功能曲線右下移，可與非心源性肺水腫鑒別有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿二）臨床應(yīng)用一過(guò)性心肌缺血 心絞痛癥狀發(fā)生前的

8、 515s 內(nèi)可相繼出現(xiàn)心室舒張、收縮功能不全及心室充盈壓增高，因而可根據(jù)與心絞痛癥狀密切相關(guān)的短暫 PCWP 升高，在心電圖無(wú)法輔助診斷時(shí)，確診心肌缺血有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿三）臨床應(yīng)用急性心肌梗死并發(fā)低血壓、休克或泵衰竭 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)估價(jià)預(yù)后和決定治療對(duì)策均有重要價(jià)值。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿四）臨床應(yīng)用 首先確定左室充盈壓即 PCWP 是否正常，PCWP2kPa 時(shí)，難以診斷泵衰竭，宜先給予容量負(fù)荷使 PCWP 升高達(dá) 2.4kPa，如 CI 隨 PCWP 升高而逐步上升，即心功能曲線呈上斜反應(yīng)的，提示低循環(huán)血量；而 PCWP升高時(shí) CI不升或下降，即心功能曲線呈平坦或下斜反映的，

9、則提示左室泵衰竭有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿五）臨床應(yīng)用 PCWP 調(diào)整到使 CI 達(dá)峰值的最佳 PCWP 值，CI2.2L/min.m2，SWI0.2J/ m2，平均動(dòng)脈壓 1011KPa，周?chē)h(huán)阻力9001200 dyn.s.cm-5，從而調(diào)整血流動(dòng)力功能，保持冠狀動(dòng)脈灌注，減輕肺淤血，但不明顯增加心肌氧耗 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿六）臨床應(yīng)用急性右室心肌梗死 伴右房和右室舒張壓明顯升高 (1.2kPa),CI 低于2.2L/min.m2，且收縮壓低于12kPa,PCWP低、正?；蛟龈邥r(shí)，治療原則不同于以上血流動(dòng)力學(xué)異常的情況有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿七）臨床應(yīng)用 這類(lèi)患者大多合并急性下壁心肌梗死，

10、可伴不同程度左室泵功能不全，治療時(shí)必須通過(guò)快速輸液使右室充盈壓再增高，直至血壓穩(wěn)定，左室充盈壓或右房壓超過(guò) 2.7KPa有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廿八）臨床應(yīng)用 禁用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑。正性肌力藥物以多巴酚丁胺較多巴胺為好，后者可增高肺血管阻力，從而減少左室充盈 右室心肌梗死應(yīng)與心包填塞鑒別，兩者的血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)結(jié)果有很多相似處概 況 IABP發(fā)展史20余年。IABP為治療低心排綜合征的有效手段，是首選的心臟機(jī)械輔助方法之一。對(duì)衰竭心臟的療效優(yōu)于任何藥物。有人對(duì)IABP在冠心病術(shù)后、風(fēng)濕性心臟病術(shù)后、先心病術(shù)后應(yīng)用作了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果是IABP對(duì)冠心病效果最佳。IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（1） 降低左室后負(fù)荷

11、、減輕心臟做功：左室收縮壓和射血阻力降低約1020；左心室舒張末容量下降20；心排量增加0.5Lmin.m2。（2） 提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注：用于重癥冠狀動(dòng)脈搭橋患者、急性心?；颊?、晚期風(fēng)心病患者及EF30心衰患者。（3） 全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8、肝35、脾47，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改善，尿量增加。（4） 降低右房壓及肺動(dòng)脈壓：右房壓降低11，肺動(dòng)脈壓降低12，肺血管阻力降低19，對(duì)右心功能也有一定的幫助和改善。反搏的原理心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增

12、加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧球囊充氣的作用增加冠脈血流灌注.增加舒張壓.增加冠脈側(cè)支循環(huán).增加系統(tǒng)的灌注.球囊放氣的作用降低后負(fù)荷.IVC 期縮短.增加每搏量（SV）.增加心排量（CO）.球囊的位置連接反搏泵腎臟左鎖骨下動(dòng)脈以下2- 3cm （第二前肋間）85%橫截面積占據(jù)率球囊充氣量的確定IABP的使用心臟外科（冠脈搭橋術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)）心臟內(nèi)科（急診PTCA）急診科（急性心梗合并心源性休克）IABP的應(yīng)用指征術(shù)前-國(guó)外：42-72% 國(guó)內(nèi)：5%左右危重狀態(tài)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，爭(zhēng)取時(shí)間手術(shù)-PTCA，旋切，支架等失敗，或難以控制心律失常-心梗后并發(fā)癥-MI合并左室功能低下，術(shù)后低心排-

13、心衰狀態(tài)的術(shù)前病人心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用適應(yīng)征1 高危因素，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用危重搭橋患者，急性心梗行急診搭橋患者，EF小于30搭橋患者，晚期風(fēng)濕病患者及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病人。2 心臟直視術(shù)后脫機(jī)困難，左心衰，急性心肌梗塞患者，復(fù)跳后血壓無(wú)法維持，必須依賴(lài)人工心肺機(jī)輔助患者。3 心臟直視術(shù)后出現(xiàn)低心排，心功能衰竭。4 心臟移植手術(shù)的輔助治療，術(shù)前心臟功能差及無(wú)供體心臟，術(shù)后心功能差需進(jìn)一步輔助。5 人工心臟的過(guò)渡治療。心內(nèi)科應(yīng)用適應(yīng)征1 急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克，血壓難以維持。2 不穩(wěn)定型或變異性心絞痛持續(xù)24小時(shí)。3 急診行心導(dǎo)管檢查及介入治療心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。4

14、頑固性嚴(yán)重心律失常藥物治療無(wú)效患者。5 難治性左心衰竭或彌漫性冠狀動(dòng)脈病變不能做搭橋患者。IABP臨床應(yīng)用指征1 心臟指數(shù)2Lmin.m2。2 平均動(dòng)脈壓8.0 kPa(60 mmHg)。3 體循環(huán)阻力2100 dgne。4 左房壓2.7 kPa(20 mmHg)，CVP15 cmH2O。5 尿量20 ml/h。6 末稍循環(huán)差，四肢發(fā)涼。 上述情況經(jīng)積極治療，正性肌力藥及活性藥調(diào)整心臟負(fù)荷、糾正代謝紊亂后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定患者，盡早用IABP輔助?？鼓委? 肝素：0.5-0.8 mg/kg,46小時(shí)一次。2 低分子右旋糖酐：1020 ml/h,靜點(diǎn)或口服乙酰水楊酸0.3-0.5 g，8小時(shí)一

15、次，用于禁用肝素患者。3 體循環(huán)期間和術(shù)中、術(shù)后滲血多而心包縱膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝藥。反搏有效指標(biāo)1 主動(dòng)脈收縮壓力波形降低而舒張壓力波形明顯上升；2 正性肌力藥、活性藥、多巴多酚用量逐漸減少；3 血液動(dòng)力學(xué)逐漸趨向穩(wěn)定，心排量上升；4 尿量增加，腎灌注好；5 末稍循環(huán)改善，心率、心律恢復(fù)正常。IABP 使用禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈血管性的疾病動(dòng)脈粥樣硬化與嚴(yán)重的周?chē)芗膊∧X死亡患者疾病末期如癌癥轉(zhuǎn)移IABP 并發(fā)癥下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，無(wú)鞘導(dǎo)管的應(yīng)用，這類(lèi)并發(fā)癥已屬少見(jiàn)血栓形成：應(yīng)保持ACT 在150-180秒主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂血小板減少氣栓感染

16、，敗血癥AORTIC DISSECTION BY AN IAB停用指征1 多巴胺多酚5 mg/kg/分；2 心指數(shù)2.5 l/分m2；3 平均動(dòng)脈壓90 mmHg；4 尿量4 ml/kg/小時(shí)；5 手足暖，末稍循環(huán)好；6 減慢反搏頻率時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定。IAB PACKAGING NEW STYLE: IAB TRAYIAB PACKAGING NEW STYLE: INSERTION KIT球囊尺寸的選擇病患身高162cm-30cc162cm病患身高182cm-50ccSTAINLESS STEEL SHEATHLESS IABHEMOSTASIS DEVICEFLEXICATH IABARR

17、OWFLEX AND NARROWFLEX IABS球囊導(dǎo)管穿刺及定位過(guò)程1. Shave2. Scrub 3. Drape Access Femoral ArteryACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGEInsert GuidewireGuidewire in Aortic ArchMake 2mm nick in Skin and FasciaTHIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTIONDilate with 8 Fr. DilatorAdvance Sheath/DilatorPULL VA

18、CUUM ON IABREMOVE IAB FROM TRAYFLUSH CENTRAL LUMEN WITH HEPARINIZED SALINEInsert Balloon1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.IAB Advanced to 2cm below Left SubclavianASPIRATE CENTRAL LUMEN AND ATTACH TO CONTINUOUS FLUSH PRESSURE SYSTEM.ADVANCE CUFF A

19、ND REPOSITIONING SLEEVE AND ATTACH TO SHEATH REMOVE ONE WAY VALVE AND ATTACH DRIVE LINE TUBING TO IAB AND CONSOLEIABP快速上機(jī)“HEART”法則H-HELIUM（氦氣）E-ECG（心電圖）A-AP（動(dòng)脈血壓）R-RESET（球囊氣量設(shè)置），RATIO（反搏比率）T-TIMING（充放氣時(shí)機(jī)），TRIGGER（觸發(fā)模式） 氦氣供應(yīng)在反搏中更換氦氣時(shí)無(wú)需中斷反搏，即可自動(dòng)填充開(kāi)機(jī)后，自動(dòng)執(zhí)行排氣動(dòng)作波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時(shí)

20、間球囊壓是藍(lán)色波以mmHg為單位球囊充氣氣量的設(shè)置保證PDP與球囊的平臺(tái)壓力在25mmHg之間輔助比率1:1， 1:2， 1:4， 1:8如何確定正確的充放氣時(shí)機(jī)通過(guò)動(dòng)脈壓力波形來(lái)判斷及調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓波形PSPDicrotic NotchPSP（尖峰收縮壓）Dicrotic NotchAVOAVO（主動(dòng)脈瓣開(kāi)放）AEDPIVC25% SV75% SVXXAPSPPDPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580augmented beatassisted beatHypothetical BP = 90/70Arterial Pressure WaveformWithout IABPWith IABP assist 1:2PDP should be higher th